1、分娩期并发症分娩期并发症温州市人民医院温州市人民医院产后出血产后出血 孕产妇死亡率是反映一个国家一个地区经济、文孕产妇死亡率是反映一个国家一个地区经济、文化水平的突出标志化水平的突出标志 它要破坏三个家庭它要破坏三个家庭 目前的孕产妇死亡估计每年目前的孕产妇死亡估计每年529000529000例，全球孕产例，全球孕产妇死亡率即为妇死亡率即为400400个个/10/10万活产分娩，也就是说平万活产分娩，也就是说平均每天每小时每分钟有一位孕产妇死亡。均每天每小时每分钟有一位孕产妇死亡。产后出血是最常见的原因。产后出血是最常见的原因。在全世界占孕产妇死亡的在全世界占孕产妇死亡的1/41/4。在全球存
2、在普遍存在的问题不医疗技术在全球存在普遍存在的问题不医疗技术,而是医疗而是医疗策略和组织。策略和组织。在我国为孕产妇死亡的首位原因。在我国为孕产妇死亡的首位原因。目的要求目的要求 1 1、掌握产后出血的定义及主要病因。、掌握产后出血的定义及主要病因。2 2、熟悉各类产后出血的临床表现及诊、熟悉各类产后出血的临床表现及诊断、处理及抢救措施。断、处理及抢救措施。3 3、了解产后出血的预防。、了解产后出血的预防。产后出血产后出血(postpartum hemorrhage)(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后指胎儿娩出后2424小时内失血量超过小时内失血量超过 500ml.50
3、0ml.剖宫产时超过剖宫产时超过1000ml1000ml。为分娩期严重并发症为分娩期严重并发症.居我国产妇死亡原因首位居我国产妇死亡原因首位.发病率占分娩总数的发病率占分娩总数的2 23 3.因估计失血量偏少实际发病率更高因估计失血量偏少实际发病率更高.产后出血的发生有不可预见性产后出血的发生有不可预见性,任何分娩过程任何分娩过程都难以避免都难以避免,孕妇可以在短短两个不时就失去孕妇可以在短短两个不时就失去生命生命.病病 因因1.1.子宫收缩乏力子宫收缩乏力2.2.软产道裂伤软产道裂伤3.3.胎盘因素胎盘因素4.4.凝血功能障碍凝血功能障碍1 1子宫收缩乏力子宫收缩乏力(uterine ato
4、ny)(uterine atony)是产后出血最常见的原因是产后出血最常见的原因.全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等神紧张等.产科因素：急产、产程延长或滞产、试产失败，产科产科因素：急产、产程延长或滞产、试产失败，产科并发症：子痫前期，前置胎盘，胎盘早剥，膜腔内感并发症：子痫前期，前置胎盘，胎盘早剥，膜腔内感染：胎膜破裂时间长、发热等。染：胎膜破裂时间长、发热等。子宫因素：子宫因素：1.1.过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等。儿等。2.2.子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤子宫肌壁损伤：
5、多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后剔除术后 3.3.子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫等。子宫等。药物：过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等。药物：过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等。完全前置胎盘完全前置胎盘引自：www.chambon.ac-versailles.fr胎盘早剥胎盘早剥显性出血显性出血引自：www.chambon.ac-versailles.fr 多胎妊娠多胎妊娠引自：www.childrenscentralcal.org/content.asp?id=10.子宫畸形子宫畸形子宫肌瘤子宫肌瘤引自：www.lifespan.org/./1
6、0/000073.html 2.2.胎盘因素胎盘因素 胎盘异常：多次人工流产或分娩、子宫手术史、胎盘异常：多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥 胎盘滞留胎盘滞留(retained placenta):(retained placenta):膀胱充盈膀胱充盈.胎盘嵌顿胎盘嵌顿.胎盘剥离不全胎盘剥离不全 胎盘粘连胎盘粘连(placenta accreta)(placenta accreta)或胎盘植入或胎盘植入（placenta incretaplacenta increta）:胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连;穿入穿入子宫壁肌层
7、为胎盘植入子宫壁肌层为胎盘植入.胎盘、胎膜残留：产次多，既往有胎盘粘连史。胎盘、胎膜残留：产次多，既往有胎盘粘连史。部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血出血。ABCA A 胎盘粘连胎盘粘连B B 胎盘植入胎盘植入 不完全型不完全型C C 胎盘植入胎盘植入 完全型完全型 3 3、软产道裂伤、软产道裂伤宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等。产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等。剖宫产子宫切口延伸或裂伤：胎位不剖宫产子宫切口延伸或裂伤：胎位不正、胎头位置过低。正、胎头位置过低。子宫破裂：前次子宫手术史
8、。子宫破裂：前次子宫手术史。子宫内翻：多产次、子宫底部胎盘、子宫内翻：多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当。第三产程处理不当。4.4.凝血功能障碍凝血功能障碍(coagulation(coagulation defects)defects)原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症科合并症,因凝血功能障碍导致产后切口及因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血子宫血窦大量出血.胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症期等产科并发症,可引起弥散性血管内凝血可引起弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)而导致子宫大
9、量出血而导致子宫大量出血.临床表现临床表现 胎儿娩出后胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克，严阴道多量流血及失血性休克，严重贫血，是产后出血的主要临床表现。重贫血，是产后出血的主要临床表现。1.1.阴道多量流血阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血胎儿娩出后立即发生阴道流血,色鲜红色鲜红,应应 考虑软产道裂伤；伴阴道疼痛而阴道流血考虑软产道裂伤；伴阴道疼痛而阴道流血 不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道 血肿血肿.胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素应考虑胎盘因素.胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏
10、力胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留或胎盘、胎膜残留.胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现明显凝血功能障碍；失血表现明显.剖宫产时主要表现为胎儿、胎盘娩出后胎盘剥离剖宫产时主要表现为胎儿、胎盘娩出后胎盘剥离面的广泛出血，宫腔不断被血充满或切口裂伤处面的广泛出血，宫腔不断被血充满或切口裂伤处持续出血。持续出血。2.2.低血压症状低血压症状 患者头晕、面色苍白，出现烦躁、皮肤苍患者头晕、面色苍白，出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。能已
11、处于休克早期。诊断诊断 诊断关键在于对失血量有正确的测量和估诊断关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。视。1.1.测量失血量测量失血量称重法称重法：失血量（：失血量（mlml）胎儿娩出后接血敷料湿重）胎儿娩出后接血敷料湿重g g接接血前敷料干重血前敷料干重g/1.05g/1.05（血液比重（血液比重g/mlg/ml）容积法容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血：用产后接血容器收集血液后，
12、放入量杯测量失血量。量。面积法：面积法：接血纱布单层（干）每接血纱布单层（干）每50cm50cm2 2血湿面积约等于血湿面积约等于1ml1ml血液血液(为粗略估计为粗略估计)。休克指数法：休克指数休克指数法：休克指数=脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHgmmHg）,SI=0.5,SI=0.5为为正常，正常，SI=1SI=1时为轻度休克；时为轻度休克；1.0-1.51.0-1.5时失血量约为全身血时失血量约为全身血容量的容量的20%-30%20%-30%；1.5-2.01.5-2.0时约为时约为30%-50%30%-50%；若；若2.02.0以上约为以上约为50%50%以上，重度休克。以上，重度休
13、克。血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降10g/l10g/l，失血，失血400-400-500ml.500ml.但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。常不能准确反映实际出血量。值得注意的是失血速度也是反映病情轻重值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标的重要指标.重症的情况包括：失血速度重症的情况包括：失血速度150ml/min,3h150ml/min,3h内出血量超过血容量的内出血量超过血容量的50%50%；24h24h内出血量内出血量超过全身血容量。超过全身血容量。容积法测量失血量
14、容积法测量失血量2.2.产后出血原因的诊断产后出血原因的诊断 子宫收缩乏力子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多.按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止阴道流血减少或停止.胎盘因素胎盘因素：胎儿娩出后胎儿娩出后1010分钟内胎盘未娩出，阴道分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素大量流血，应考虑胎盘因素.检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留.I度 II度III度 IV度 软产道裂伤：软产道裂伤：宫颈裂伤宫颈裂伤:阴道、会阴裂伤分为阴道、会阴裂伤分为4度度凝血功能障碍
15、：凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝产妇持续阴道流血，血液不凝,止血困难，止血困难，全身多部位出血时全身多部位出血时:根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断产后出血的处理流程产后出血的处理流程 产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，产后分别启动一级、二级和三级急救方案，产后2h2h出出血量血量400ml400ml为预警线，应迅速启动一级急救处理，为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉
16、通路、吸氧、监测包括迅速建立两条畅通的静脉通路、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理血，同时积极寻找出血原因并进行处理.如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可求助麻醉科、重症监护室（休克治疗，并可求助麻醉科、重症监护室（ICUICU）、）、血液科医师等协助抢救。在抢救产后出血时，团血液科医师等协助抢救。在抢救产后出血时，团体协作十分重要。体协作十分重要。处处
17、 理理处理原则：处理原则：针对出血原因，迅速止血；针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。防止感染。1.1.子宫收缩乏力子宫收缩乏力 按摩子宫按摩子宫应用宫缩剂应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法宫腔纱条填塞法水囊填塞法水囊填塞法子宫压缩缝合术（子宫压缩缝合术（B-LynchB-Lynch缝缝合法）合法）结扎盆腔血管结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫切除子宫 腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底腹部腹部-阴道双手按摩子宫阴道双手按摩子宫应用宫缩剂：应用宫缩剂：缩宫素缩宫素(oxytocin)(oxytocin)麦角新碱麦角新碱:心
18、脏病、妊娠期高心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物：前列腺素类药物：米索前列醇；米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前醇，卡前列甲酯栓；地诺前醇，欣母沛欣母沛宫腔纱布填塞宫腔纱布填塞子宫动脉栓塞：经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵子宫动脉栓塞：经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵引自：Tiny balls made of Tiny balls made of plastic or gelatinplastic or gelatin明胶海绵明胶海绵 导管导管子宫动脉子宫动脉子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞要求做flash明胶海绵颗粒不断的从导管进
19、入子宫动脉，将子宫动脉分子堵塞，宫腔流血停止。引自：切除子宫切除子宫2 2胎盘因素胎盘因素 胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若胎盘已剥离则应立即取出胎盘.若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出.若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜.胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术.手取胎盘手取胎盘1.1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。的胎盘边缘。2.2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的另一只手扶
20、住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。宫壁分离。3.3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.5.给予缩宫素给予缩宫素20 units20 units图片引自：图片引自：www.who.int/./Manual_removal_P77_P79.html1 1 3 3 2 2 3.3.软产道损伤软产道损伤 应彻底止血，应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。按解剖层次逐层缝合裂伤。软产道血肿应切开血肿软产道血肿
21、应切开血肿,清除积血止血、缝合，清除积血止血、缝合，必要时可置橡皮引流。必要时可置橡皮引流。会阴III度裂伤修补凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理 一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子（1 1）血小板：血小板低于（）血小板：血小板低于（20-5020-50）109/l109/l或或血小板降低出现不可控制的渗血时使用。血小板降低出现不可控制的渗血时使用。（2 2）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h6-8h内分内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂
22、量血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10-10-15ml/kg.15ml/kg.(3)(3)冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150g/l150g/l不必输注冷不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为沉淀。冷沉淀常用剂量为1-1.5U/10kg1-1.5U/10kg。（4 4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g1g可提升血液可提升血液中纤维蛋白原中纤维蛋白原25g/l25g/l，1 1次可输入纤维蛋白原次可输入纤维蛋白原2-4g2-4g。5 5出血性休克处理（出血量出血性休克处
23、理（出血量1500ml1500ml）：）：观察生命体征，保暖观察生命体征，保暖呼叫抢救小组，建立输液通道，输血呼叫抢救小组，建立输液通道，输血继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗.必要时使用升压药，肾上腺皮质激素必要时使用升压药，肾上腺皮质激素纠正酸中毒纠正酸中毒DIC的治疗的治疗应用抗生素应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）等）预防预防 1.1.加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产
24、后出血的高危因素，高危孕妇充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。院。2.2.积极处理第三产程：询证医学研究表明，积极处理第三产程：询证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。和发生产后出血的危险度。预防预防 积极处理第三产程包括积极处理第三产程包括3 3个主要的干预措施个主要的干预措施（1 1）头位胎儿前肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩）头位胎儿前肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩出后，多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应出后，多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性
25、应用缩宫素，使用方法为缩宫素用缩宫素，使用方法为缩宫素10u10u肌肉注射或肌肉注射或5u5u稀稀释后静脉滴注，也可释后静脉滴注，也可10u10u加入加入500ml500ml液体中，以液体中，以100-150ml/h100-150ml/h静脉滴注静脉滴注（2 2）胎儿娩出后（）胎儿娩出后（45-90s45-90s）及时钳夹并剪断脐带，）及时钳夹并剪断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出（3 3）胎盘娩出后按摩子宫，产后）胎盘娩出后按摩子宫，产后2h2h是发生产后出是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并
26、应及时排空膀胱。量变化，并应及时排空膀胱。存在的问题存在的问题 1出血量估计不准出血量估计不准 2 2子宫收缩药不能很好应用子宫收缩药不能很好应用 3 3技术多样化技术多样化 产科成功的金科玉律：永远要早一步产科成功的金科玉律：永远要早一步羊水栓塞羊水栓塞目的与要求目的与要求 1 1、掌握羊水栓塞的定义及病理生理特征。、掌握羊水栓塞的定义及病理生理特征。2 2、掌握羊水栓塞的临床表现及诊断。、掌握羊水栓塞的临床表现及诊断。3 3、熟悉羊水栓塞各阶段的处理原则。、熟悉羊水栓塞各阶段的处理原则。4 4、了解羊水栓塞的病因及预防。、了解羊水栓塞的病因及预防。概 述羊水栓塞（羊水栓塞（amniotic
27、 fluid embolismamniotic fluid embolism）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起环引起 急性肺栓塞、急性肺栓塞、过敏性休克、过敏性休克、弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）、）、肾功衰竭或猝死肾功衰竭或猝死 的严重分娩并发症。的严重分娩并发症。发生率、死亡率发生率、死亡率 差异大差异大 原因：主要根据临床原因：主要根据临床 发生率发生率1 1：8000-18000-1：8000080000，死亡率死亡率80%80%以上以上羊水栓塞的发病率为羊水栓塞的发病率为4 46/106/10万万.也可发生于妊娠早、中
28、期流产，病情也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见较轻，死亡少见.发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%80%以上以上.（资深者介入迟，实验室诊（资深者介入迟，实验室诊断滞后，诊断明确断滞后，诊断明确已届晚期）已届晚期）近年文献近年文献识别不典型羊水栓塞是减识别不典型羊水栓塞是减少死亡的关键。少死亡的关键。羊水栓塞的病因羊水栓塞的病因v羊水中的有形成份直接形成栓子进入羊水中的有形成份直接形成栓子进入血循环血循环v基本条件：羊膜腔内压力增高（子宫基本条件：羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强），胎膜破裂和宫颈或宫体收缩过强），胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静
29、脉或血窦损伤处有开放的静脉或血窦羊水栓塞的诱因羊水栓塞的诱因 高龄初产妇、多产妇高龄初产妇、多产妇 自发或人为导致的宫缩过强、急产、胎膜自发或人为导致的宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不全破早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞。裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞。羊水进入母体血循环途径羊水进入母体血循环途径v经宫颈内膜静脉经宫颈内膜静脉v病理性开放的子宫血窦病理性开放的子宫血窦v蜕膜血管通道蜕膜血管通道v羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺v孕中期钳刮术孕中期钳刮术 有作者提到：羊水栓堵塞病例子中有作者提到：羊水栓堵塞病例子中60%60%有剖宫有剖宫产史产史病理生理
30、病理生理v肺动脉高压肺动脉高压v过敏性休克过敏性休克vDICv急性肾衰急性肾衰肺动脉高压肺动脉高压 羊水内有形物质直接形成栓子羊水内有形物质直接形成栓子经肺动经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压。脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压。羊水内有形物质直接形成栓子，经肺动脉进入肺羊水内有形物质直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环，阻塞小血管并刺激血小板和肺间质细胞循环，阻塞小血管并刺激血小板和肺间质细胞 白白三烯、三烯、PGF2PGF2、5-5-羟色胺羟色胺 肺小血管痉挛；肺小血管痉挛；羊水有形物质激活凝血过程，使肺毛细血管内形羊水有形物质激活凝血过程，使肺毛细血管内形成弥散性血栓，进一步阻塞肺
31、小血管。成弥散性血栓，进一步阻塞肺小血管。肺小血管阻塞反射性引起迷走神经兴奋，引起支肺小血管阻塞反射性引起迷走神经兴奋，引起支气管痉挛和支气管分泌物增加，使肺通气、换气量气管痉挛和支气管分泌物增加，使肺通气、换气量减少，肺小血管阻塞引起的肺动脉压升高导致急性减少，肺小血管阻塞引起的肺动脉压升高导致急性右心衰竭，继而呼吸循环功能衰竭、休克、甚至死右心衰竭，继而呼吸循环功能衰竭、休克、甚至死亡。亡。过敏性休克过敏性休克 羊水有形物质成为致敏原作用于羊水有形物质成为致敏原作用于母体，引起母体，引起型变态反应，导致的过敏性型变态反应，导致的过敏性休克，多在羊水栓塞后立即出现血压骤降休克，多在羊水栓塞后
32、立即出现血压骤降甚至消失。甚至消失。休克后才出现心肺功能衰竭表现。休克后才出现心肺功能衰竭表现。弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）妊娠时妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含多量促母血呈高凝状态，羊水中含多量促凝物质凝物质，羊水成分激活外源性凝血系统，羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使血因子及纤维蛋白原，致使DICDIC发生。发生。DICDIC时，由于大量凝血物质消耗和纤溶系统时，由于大量凝血物质消耗和纤溶系统激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转变激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶亢进，血液
33、不凝固，极易发生严重为纤溶亢进，血液不凝固，极易发生严重产后出血及失血性休克。产后出血及失血性休克。急性肾衰：休克、急性肾衰：休克、DICDIC引起引起临床表现临床表现 前驱症状前驱症状 心功能衰竭心功能衰竭 凝血功能障碍凝血功能障碍 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 胎儿宫内缺氧，胎儿死亡率增加胎儿宫内缺氧，胎儿死亡率增加 前驱症状：烦燥不安、寒战、气急、呕吐前驱症状：烦燥不安、寒战、气急、呕吐 心功能衰竭：肺心功能衰竭：肺A A高压表现高压表现 呼吸困难，心率加快，紫绀，血压下降，呼吸困难，心率加快，紫绀，血压下降，昏迷，抽搐昏迷，抽搐 也可尖叫一声，呼吸心跳骤停也可尖叫一声，呼吸心跳骤停 多
34、发生在第一产程，也可发生在第二、三多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程，产程，大约大约1/31/3病人半小时内死亡；病人半小时内死亡；1/31/3病人病人1 1小时小时内死亡内死亡 凝血功能障碍凝血功能障碍 高凝期：抽血时血液迅速凝固高凝期：抽血时血液迅速凝固 出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血、出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血、血尿，全身出血血尿，全身出血 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 少尿，无尿，少尿，无尿，BUNBUN上升，尿酸，肌酐上升上升，尿酸，肌酐上升 胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧 应注意的几个问题：应注意的几个问题：前驱症状后很快进入深度休克前驱症状后很快进入深度休克 休克无法
35、用出血解释休克无法用出血解释 肺病底较早出现湿罗音肺病底较早出现湿罗音 症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状第二症状，再发展到第三症状 ，可以休克为主要，可以休克为主要表现，也可以表现，也可以DICDIC为主要表现，千万不要把羊水栓为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误以为宫缩乏力性出血，导塞导致的产后出血，误以为宫缩乏力性出血，导致延误抢救治疗。致延误抢救治疗。应注意的几个问题：应注意的几个问题：可以猝死为表现可以猝死为表现 胎膜也可以不破裂、胎膜也可以不破裂、也可以发生在中期妊娠也可以发生在中期妊娠 脉压差
36、减小，心率加快早于血压下降脉压差减小，心率加快早于血压下降美国美国AFE国家临床诊断标准国家临床诊断标准 目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE的依据，只是支持诊断。诊断AFE主要根据临床症状及体征。对不典型病例，仍需能过排除其他原因后确定诊断。出现急性低血压或心脏骤停急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止凝血障碍，实验室友数据纤溶或无法解释的严重出血上述症状发生在子宫颈扩张子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30分钟内对上述症状缺乏其他有意义的解释。诊诊 断断胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦产妇突然出现寒战、呛咳、气急、
37、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊应考虑为羊水栓塞。水栓塞。立即进行抢救立即进行抢救.羊水栓塞没有特征性表现，需下列概念羊水栓塞没有特征性表现，需下列概念 临床症状的多样性及非特异性临床症状的多样性及非特异性 疾病发展过程多变疾病发展过程多变 有产科并发症时更易迷惑有产科并发症时更易迷惑 缺乏可靠的检测手段缺乏可靠的检测手段 寻找有形物质：不敏感，不特异寻找有形物质：不敏感，不特异 诊断为排除性诊断诊断为排除性诊断 常用的鉴别诊断思路难于实施常用的鉴别诊断思路难于实施对羊水栓塞，需增加下列情况敏感性对羊水栓
38、塞，需增加下列情况敏感性 前驱症状后迅速进入昏迷、抽搐、休克前驱症状后迅速进入昏迷、抽搐、休克 脉压差小、心率快、血压下降（最近美国文献上脉压差小、心率快、血压下降（最近美国文献上特别强调）特别强调）休克无法用出血解释休克无法用出血解释 肺低较早出现湿罗音肺低较早出现湿罗音 症状无顺序发展（大出血症状无顺序发展（大出血-DIC-DIC）猝死为主要表现猝死为主要表现 可以发生在未破膜病例，发生在中期引产病例可以发生在未破膜病例，发生在中期引产病例易误诊的疾病易误诊的疾病 心肌梗死心肌梗死 心功能衰竭心功能衰竭 广泛性肺栓塞广泛性肺栓塞 双侧性气胸双侧性气胸 ARDSARDS 支气管哮喘支气管哮喘
39、 感染性休克感染性休克 药物过敏药物过敏 麻醉平面过高、意外麻醉平面过高、意外 各种原因抽搐各种原因抽搐 凝血功能异常凝血功能异常子宫破裂子宫破裂子宫内翻子宫内翻产后出血产后出血子痫子痫胎盘早剥胎盘早剥胎儿窘迫胎儿窘迫不典型表现如何联想到不典型表现如何联想到AFE的临床思维的临床思维 胎儿窘迫胎儿窘迫 胸闷胸闷 血压降低血压降低 出血不多出血不多PPHPPH紫绀紫绀DICMargan关于关于AFE首发症状的报道首发症状的报道 几乎100%羊水栓塞的病人都有前驱症状 51%首先表现为呼吸窘迫 27%的以急性血压降低 17%胎儿窘迫 10%以抽搐 20%出血 还要很多其他症状.实际上临床表现不典型
40、实际上临床表现不典型症状或体征症状或体征病例数病例数百分比百分比低血压低血压46100胎窘胎窘46100ARDS4393心衰心衰4087紫绀紫绀3883凝血异常凝血异常3883低氧血症低氧血症2249抽搐抽搐2249肌张力低肌张力低1124支气管痉挛支气管痉挛715暂时血压高暂时血压高511咳嗽咳嗽37头痛头痛37胸痛胸痛12检查：检查：血涂片查找羊水有形物质血涂片查找羊水有形物质床旁胸部床旁胸部X X线摄片线摄片：两肺弥漫性浸润影，：两肺弥漫性浸润影，右心扩大右心扩大床旁心电图：床旁心电图：STST段下降，或心脏彩色多段下降，或心脏彩色多普勒超声检查：右房右室大，左心室缩普勒超声检查：右房右
41、室大，左心室缩小小与与DICDIC有关的实验室检查有关的实验室检查 尸检尸检:肺水肿、肺泡出血；肺水肿、肺泡出血；心内血液查到羊水有形物质；心内血液查到羊水有形物质；子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质.肺小动脉有羊水有形成分栓塞；肺小动脉有羊水有形成分栓塞；2、凝血功能障碍检查凝血功能障碍检查DIC 的诊断指标包括的诊断指标包括:1.血小板计数血小板计数10 109;2.纤维蛋白原纤维蛋白原150g/L;3.凝血酶原时间凝血酶原时间15 秒秒;4.血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验(3P 试验试验)阳性阳性;5.纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)
42、80g/ml;6.优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间120 分钟。分钟。床前床前X X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。引自：引自：Pluymakersa C,Weerdta A D,Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.预防预防v 合理使用催产素（要有指征，记录，家属签字）合理使用催产素（要有指征，记录，家属签字）v
43、 人工破膜应在活跃早期，在宫缩间歇时进行人工破膜应在活跃早期，在宫缩间歇时进行v 产力过强、急产时给宫缩抑制剂产力过强、急产时给宫缩抑制剂v 严格掌握羊水穿刺指征及技术严格掌握羊水穿刺指征及技术v 对有诱发因素的产妇应提高警惕对有诱发因素的产妇应提高警惕v 剖宫产时应先吸羊水再出胎头，钳刮术时应先破剖宫产时应先吸羊水再出胎头，钳刮术时应先破膜羊水流净再进行钳刮膜羊水流净再进行钳刮治疗治疗 关键是关键是早发现、早诊断、早治疗早发现、早诊断、早治疗关键关键抢抢 救救一旦出现羊水栓塞的临床一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立刻抢救。表现，应立刻抢救。改善低氧血症改善低氧血症抗过敏、抗过敏、纠正呼吸循环功
44、能衰竭、纠正呼吸循环功能衰竭、抗休克、抗休克、防止防止DICDIC和肾功能衰竭发生和肾功能衰竭发生.1.1.抗过敏抗过敏,解除肺动脉解除肺动脉 高压高压,改善低氧血症改善低氧血症供氧保持呼吸道通畅供氧保持呼吸道通畅抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素缓解肺动脉高压缓解肺动脉高压 盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱 阿托品阿托品 氨茶碱氨茶碱 酚妥拉明酚妥拉明2 2抗休克抗休克补充血容量补充血容量:低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐-40-40升压药物：多巴胺升压药物：多巴胺,间羟胺间羟胺 纠正酸中毒纠正酸中毒:5%:5%碳酸氢钠液静脉滴注碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花甙丙纠正心衰：
45、常用毛花甙丙 3 3防治防治DICDIC肝素钠：肝素钠：凝血因子凝血因子:输新鲜血或血浆、纤维蛋白原，输新鲜血或血浆、纤维蛋白原，纤维蛋白原要足，纤维蛋白原要足，2-42-4克克/次，同时也可用次，同时也可用凝血蛋白复合物，血浆等凝血蛋白复合物，血浆等抗纤溶药物：氨基已酸、抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸氨甲环酸 早期使用肝素早期使用肝素 25-50mg25-50mg肝素加入肝素加入100mlNS100mlNS中，中，1 1小时内滴完，小时内滴完，或或1mg/kg1mg/kg体重，体重，4-64-6小时重复一次小时重复一次 2424小时小时150mg-200mg150mg-200mg 可用凝血时
46、监测肝素用量可用凝血时监测肝素用量 1515秒秒-20-20秒秒 适量适量 1515秒秒 用量不足用量不足 3030秒秒 过量过量4.4.预防肾功能衰竭预防肾功能衰竭 用呋塞米用呋塞米202040mg40mg静脉注射或静脉注射或20%20%甘露醇甘露醇 250ml250ml快速静脉滴注快速静脉滴注.5.5.预防感染预防感染 广谱抗生素预防感染广谱抗生素预防感染.6.6.产科处理产科处理 第一产程发病行剖宫产终止妊娠第一产程发病行剖宫产终止妊娠.第二产程发病行阴道助产结束分娩第二产程发病行阴道助产结束分娩.若发生产后大出血，经处理仍不能止血若发生产后大出血，经处理仍不能止血 者应行子宫切除者应行
47、子宫切除.关于子宫切除 子宫切除指征，根据经验应达到两条：子宫切除指征，根据经验应达到两条：保守治疗无效，已保守治疗无效，已“弹尽粮绝弹尽粮绝”病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要通过切除子宫解决须要通过切除子宫解决应有的概念应有的概念对于不典型羊水栓塞，开始处理其实很难对于不典型羊水栓塞，开始处理其实很难处理处理AFE的基本原则的基本原则边诊断，边治疗，边实边诊断，边治疗，边实验室检查，边反馈信息，对及早有效救治病人验室检查，边反馈信息，对及早有效救治病人起积极作用。起积极作用。而下述治疗方案应时时存在我们的脑海中而下述治疗方案应时时存在我们的脑海中1
48、.肾上腺皮质激素抗过敏治疗肾上腺皮质激素抗过敏治疗尽早尽早2.肝素抗凝治疗肝素抗凝治疗高凝高凝3.输血浆治疗输血浆治疗出血出血4.子宫切除治疗子宫切除治疗创面大出血创面大出血子宫破裂子宫破裂 定义定义 原因原因 分类分类 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 处理处理 预防预防 子宫破裂（子宫破裂（rupture of rupture of uterusuterus）是指在分娩期或）是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。下段发生破裂。未及时诊治可导致胎儿及未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡产妇死亡.是产科的严重并发症是产科的严重并发症.国外报道其发生率为国
49、外报道其发生率为0.08%0.08%0.005%.0.005%.病病 因因1.1.梗阻性难产梗阻性难产 是子宫破裂最常见是子宫破裂最常见的原因的原因 骨盆狭窄、头盆不骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常称、胎位异常 胎先露下降受阻胎先露下降受阻子子宫下段过分伸展变薄宫下段过分伸展变薄 2 2瘢痕子宫瘢痕子宫 剖宫产或子宫肌瘤剔除术剖宫产或子宫肌瘤剔除术 子宫肌壁留有瘢痕，子宫肌壁留有瘢痕，宫腔内压力增高可使瘢痕破裂。宫腔内压力增高可使瘢痕破裂。3 3子宫收缩药物使用不当子宫收缩药物使用不当 分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素，分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素，分娩前使用前列腺素栓剂，分娩前使用前列腺素栓剂，
50、导致子宫收缩过强造成子宫破裂，导致子宫收缩过强造成子宫破裂，高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂裂 4 4产科手术损伤产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳或臀宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术，牵引术，毁胎术、穿颅术损伤子宫导毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂；致破裂；强行剥离植入性胎盘也可引强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂起子宫破裂无瘢痕的子宫破裂发生自发无瘢痕的子宫破裂发生自发性破裂的情况极为少见，发性破裂的情况极为少见，发生率约生率约1/150001/15000，多发生于多，多发生于多产妇。产妇。原因：原因：自发性自发性 损伤性损伤性 时间：时间：妊娠期妊娠
