1、25%30%19%4%12%3%7%概况v2糖尿病是心、脑血管疾患的独立危险因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2 4倍。v空腹血糖和餐后血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也与心、脑血管疾病发生风险增加相关。v糖尿病患者经常伴有血脂紊乱、髙血压等心脑血管病变的重要危险因素。概况v临床证据显示，严格的血糖控制对减少2型糖尿病患者发生心、脑血管疾病及其导致的死亡风险作用有限，特别是那些病程较长、年龄偏大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者。v对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。v对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评
2、估和控制心血管疾病风险因素（髙血糖、高血压和血脂紊乱）并进行适当的抗血小板治疗。2001年中国住院糖尿病患者调查年中国住院糖尿病患者调查概况v当前，我国2型糖尿病患者中，心血管危险因素的发生率高但控制率较低v在门诊就诊的2型糖尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%。v阿司匹林的应用率也偏低。临床上应更积极地筛査和治疗心血管危险因素并提髙阿司匹林的治疗率。筛査v糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估心血管病变的风险因素v评估的内容包括心血管病现病史及既往史、年龄、有无心血管风险因素（吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史、肥胖特别是腹型肥胖）、肾损害（尿白蛋白排泄率增髙等）、心房颤动（可导致
3、卒中）。v静息时的心电图对2型糖尿病患者心血管疾病的筛査价值有限，对大血管疾病风险较高的患者可进一步检査来评估心脑血管病变情况。心血管病变的风险因素控制（一）高血压高血压患病率v髙血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一v流行状况与糖尿病类型、年龄、是否肥胖以及人种等因素有关，发生率国内外报道不一，为30%80%。v我国门诊就诊的2型糖尿病患者中约30%伴有已诊断高血压。高血压危害v1型糖尿病患者出现的高血压常与肾损害加重相关。v2型糖尿病患者合并高血压通常是多种心血管代谢危险因素并存的表现，高血压可出现在糖尿病发生之前。v糖尿病与高血压的并存使心血管病、卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显
4、增加，提高了糖尿病患者的病死率。v控制髙血压可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。血压控制标准v糖尿病患者中髙血压的诊断标准同其他人群。v糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该 140 mmHg,舒张压应控制在 80 mmHg。v部分患者，如年轻没有并发症的患者在没有明显增加治疗负担的情况下可将收缩压控制在 140/80 mmHg者可考虑开始降压治疗。糖尿病患者收缩压 160 mmHg时必须启动降压治疗。药物选择v降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。降压治疗的获益主要与血压控制本身相关。v供选择的药物主要有ACEI、ARB、钙拮抗剂、利尿剂、P
5、受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。v为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物治疗方案，可以联合使用钙捨抗剂、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗉类利尿剂或小剂量选择性P受体阻滞剂。(二）血脂紊乱血脂异常与危害v2型糖尿病患者常见的血脂紊乱是三酰甘油升高及HDL-C降低，两者与2型糖尿病患者发生心血管病变的高风险相关。v多项研究证明他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL-C水平进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。v对于有心血管疾病高风险的2型糖尿病人群中，在他汀类药物治疗的基础上使用降低三酰甘油和升高HDL-C的调脂药，不能进一步降
6、低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险。检查v糖尿病患者每年应至少检査一次血脂v包括LDL-C、总胆固醇、三酰甘油及HDL-C。v接受调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。生活方式干预v糖尿病患者保持健康的生活方式是维持健康的血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施v主要包括减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取。v增加n-3脂肪酸、性纤维、植物固醇/甾醇的摄入。v减轻体重（如有指征）；增加体力活动。药物干预主要目标v在进行调脂药物治疗时，应将降低LDL-C作为首要的目标。v使用他汀类药物。v妊娠期间禁用他汀类药物治疗。LDL-C控制目标v所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应在生活
7、方式干预的基础上使用他汀类药物：v（1)有明确的心血管疾病，LDL-C的控制目标是1.8 mmol/L。v（2)无心血管疾病，伹年龄超过40岁并有一个或多个心血管疾病危险因素者（早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿），LDL-C的控制目标是LDL-C2.6 mmol/L或具有多个心血管疾病危险因素v在生活方式干预的基础上，应考虑使用他汀类药物治疗。LDL-C的控制目标是2.6 mmol/L。LDL-C控制目标v如果最大耐受剂量的他汀类药物未达到上述治疗目标或LDL-C水平稍高于2.6 mmol/L而具有他汀类药物适应证的患者v采用他汀类药物将LDL-C从基线降低30%40%也
8、可带来明显的心血管保护作用。其他血脂水平v2型糖尿病患者三酰甘油和HDL-C的控制目标分别为：v三酰甘油1.0 mmol/L,女性HDLC1.3 mmol/L。超高三酰甘油水平v若三酰甘油超过11.0 mmol/Lv生活方式干预的基础上v使用降低三酰甘油的药物（贝特类、烟酸或鱼油）v以减少发生急性胰腺炎的风险。其他调脂药物v对于无法达到降脂目标，或对他汀类或贝特类药物无法耐受时v可考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等）。(三）抗血小板治疗重要性v糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因。v对临床试验的Meta分析和多项临床试验证明，阿司匹林可
9、有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。v目前，临床证据支持阿司匹林用于糖尿病人群心血管病变的二级预防，以及对有心血管病变髙风险的糖尿病人群心血管病变的一级预防。使用建议vMeta分析显示，在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但阿司匹林的消化道损伤作用随着剂量增加而明显增加。v建议长期使用时，阿司匹林的最佳剂量为75 150 mg/d,在这个剂量范围内阿司匹林的疗效和安全性达到了较好的平衡。v目前尚无关于30岁以下人群使用阿司匹林的临床证据，亦无证据表明应该从什么年龄开始使用阿司匹林。抗血小板治疗推荐指证v1 有心血管疾病史的糖尿病患者应常规使用阿司匹林作为二级预防措施
10、。v2型糖尿病患者应使用阿司匹林作为心血管疾病的一级预防措施。一级预防v（1）具有高危心血管风险（10年心血管风险10%)者：v大部分50岁的男性或60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、髙血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）。v上述人群中无明显出血风险（既往有消化道出血病史、胃溃疡或近期服用增加出血风险的药物，如非留体类抗炎药或华法林）者可服用小剂量（75 150 mg/d)阿司匹林作为一级预防。一级预防v（2）在具有中度心血管风险v1个或多个心血管病危险因素的中青年（即男性50岁或女性50岁或女性60岁v或10年心血管风险为5%10%的患者）v应根据临床判断决定是否使用阿司匹林进行一
11、级预防。一级预防v（3）由于潜在的不良反应（出血）可能抵消潜在的获益v不推荐阿司匹林用于心血管低风险（男性50岁或女性60岁且无其他心血管危险因素v或10年心血管风险5%)的成年糖尿病患者不推荐人群v3.由于21岁以下人群v应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性v不推荐在此人群中应用阿司匹林。氯吡格雷替代v对于已有心血管疾病v且对阿司匹林过敏的糖尿病患者v可考虑使用氯吡格雷(75 mg/d)作为替代治疗氯吡格雷v氯吡格雷已被证实可降低糖尿病患者心血管事件的发生率。v可作为急性冠状动脉综合征发生后第1年的辅助治疗，对于阿司匹林不能耐受的患者，也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。两者联合药物v对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者v可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年其他替代药物v其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者：v如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗的筛査和临床决策路径ACEI，血管紧张素转化酶抑制剂；ARB，血管紧张素II受体拮抗剂；LDIC，低密度脂蛋白胆固醇
