1、诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL迎接三级甲等综合性医院评审迎接三级甲等综合性医院评审工工 作作 介介 绍绍济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 第1页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL一一.医院历史与文化医院历史与文化二二.医院发展现状医院发展现状三三.迎评工作简介迎评工作简介四四.医院管理亮点（略）医院管理亮点（略）五五.迎评感悟迎评感悟汇报提纲第2页，共92页。诚信诚信 厚德厚德
2、 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL一一.医院历史与文化医院历史与文化第3页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL 公元公元18961896年（清朝光绪二十二年），美国基督教北长老会传教士年（清朝光绪二十二年），美国基督教北长老会传教士李家白（译音），在济宁牌坊街路东，建立巴可门医院李家白（译音），在济宁牌坊街路东，建立巴可门医院,是我省历史悠久、是我省历史悠久、文化深厚的百年老院之一。文化深厚的百年老院之一
3、。第4页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL医院历史沿革医院历史沿革第5页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL医院文化价医院文化价值体系值体系医院精神医院精神崇尚和谐崇尚和谐 追求卓越追求卓越医院院训医院院训诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精医院目标医院目标质量好质量好服务好服务好医德好医德好职工满意职工满意病人满意病人满意服务理念服务理念病人利益至上病人利益至上 良心诚信
4、为本良心诚信为本管理理念管理理念民主管理民主管理依法治院依法治院和谐创新和谐创新科技强院科技强院医院愿景医院愿景打造全国一流的三级甲等医院打造全国一流的三级甲等医院医院宗旨医院宗旨一切为人民健康服务一切为人民健康服务第6页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL二二.医院发展现状医院发展现状第7页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL第8页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求
5、精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL其他288人占比7.5%研究生研究生629629人人占比占比16.5%16.5%现有工作人员现有工作人员38283828人人专科专科11911191人人占比占比31%31%第9页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL药师药师4.04%4.04%（141141人）人）检验师检验师3.38%3.38%（118118人）人）技师技师4.13%4.13%(144(144人人)医生医生30.47%
6、30.47%（10621062人）人）护士护士57.98%57.98%（护士（护士20212021人）人）卫生技术人员卫生技术人员34863486人人卫生技术人员情况卫生技术人员情况第10页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL国家和省级学会委员以上国家和省级学会委员以上6060余人余人 硕士研究生导师硕士研究生导师4040人人博士、硕士博士、硕士629629人人高级专业技术人员高级专业技术人员540540人人济宁名医济宁名医3030人人 济宁市有突出贡献的中青年专家济宁市有突出贡献的中
7、青年专家9 9人人人才队伍人才队伍高级专业技术人才队伍高级专业技术人才队伍第11页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL第12页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL2008-20122008-2012年开放床位对比图年开放床位对比图(二二)2008-2012)2008-2012年核心医疗数据比较分析年核心医疗数据比较分析第13页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精
8、济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL2008-20122008-2012年门诊量走势图年门诊量走势图第14页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL出院人次数出院人次数死亡率（死亡率（%）2008-20122008-2012年出院人次与死亡率对比走势图年出院人次与死亡率对比走势图第15页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL2
9、008-20122008-2012年手术量（不含介入手术）走势图年手术量（不含介入手术）走势图第16页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL2008-20122008-2012年平均住院日走势图年平均住院日走势图第17页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL(三三)教学情况教学情况 承担安徽医科大学、济宁医学院、山东省医学科学承担安徽医科大学、济宁医学院、山东省医学科学院等医学院校
10、的硕士研究生、本科、大中专医学生院等医学院校的硕士研究生、本科、大中专医学生临床教学、实习任务临床教学、实习任务 目前已培养硕士研究生目前已培养硕士研究生162162人人 20122012年接受各级医院来院进修人员年接受各级医院来院进修人员362362人人 20122012年接受本科、大中专生临床实习年接受本科、大中专生临床实习893893人人第18页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL(四四)医师培训工作医师培训工作 19981998年成为山东省住院医师规范化培训基地年成为山东省住院
11、医师规范化培训基地 培训学科培训学科1515个：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、个：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、急诊科、神经内科、皮肤科、耳鼻咽喉科、麻醉科、急诊科、神经内科、皮肤科、康复医学科、肿瘤科、临床病理科、口腔科、全科医康复医学科、肿瘤科、临床病理科、口腔科、全科医学科学科 自启动住院医师规范化培训工作以来，共培训本院自启动住院医师规范化培训工作以来，共培训本院住院医师住院医师621621人、社会化招考培训学员人、社会化招考培训学员3636人人第19页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1
12、 PEOPLE,S HOSPITAL(五五)科研情况（科研情况（2010-20122010-2012年）年）承担国家级科研项目承担国家级科研项目3 3项项 承担部级科研项目承担部级科研项目8 8项，获科研成果奖项，获科研成果奖2 2项项 承担地、厅级科研项目承担地、厅级科研项目125125项，获科研成果奖项，获科研成果奖6767项项 发表学术论文发表学术论文751751篇篇 国家级刊物（核心期刊）发表国家级刊物（核心期刊）发表239239篇篇 省级刊物发表省级刊物发表512512篇篇第20页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING N
13、O.1 PEOPLE,S HOSPITAL（六）信息化建设（六）信息化建设心电网络系统心电网络系统PACS、手术麻醉、合理用药、手术麻醉、合理用药LIS系统系统 全院使用电子病历全院使用电子病历医院医院HIS系统系统第21页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL20112011年年1212月与清华大学中国月与清华大学中国学术期刊（光盘版）电子杂学术期刊（光盘版）电子杂志社即中国知网合作，成立志社即中国知网合作，成立“医学科研信息化培训基地医学科研信息化培训基地和示范单位和示范单位”201
14、22012年年3 3月，中国医院协会月，中国医院协会在我院成功举办了在我院成功举办了“科研科研立题与科研管理中的情报立题与科研管理中的情报信息服务信息服务”项目培训项目培训20122012年年5 5月，图书馆完成月，图书馆完成了自动化管理系统的建设了自动化管理系统的建设20122012年年1111月，购置电子图月，购置电子图书书3 3万万7 7千余册，以便全院千余册，以便全院人员随时查阅人员随时查阅第22页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL药事管理组织设抗菌药物管理工作组组长由院长担
15、任，人员组成符合要求药事管理组织设抗菌药物管理工作组组长由院长担任，人员组成符合要求制定临床应用管理、监测与评价制度，每季度召开制定临床应用管理、监测与评价制度，每季度召开1 1次会议次会议（七）抗菌药物管理（七）抗菌药物管理第23页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL20132013年年20122012年年20132013年年20122012年年20132013年年20122012年年20132013年年3 3月住院患者抗菌药物使用强度月住院患者抗菌药物使用强度28.07DDDs28
16、.07DDDs（40DDDs 40DDDs）低于卫生部要求）低于卫生部要求20132013年年3 3月住院患者抗菌药物使用率月住院患者抗菌药物使用率41.94%41.94%（60%60%）低于卫生部要求）低于卫生部要求I I类切口清洁手术围手术期抗菌药物预防使用率下降至类切口清洁手术围手术期抗菌药物预防使用率下降至30%30%以下达到卫生部要求以下达到卫生部要求第24页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL三三.迎评工作简介迎评工作简介第25页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求
17、精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL我院复审准备情况我院复审准备情况第26页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL质量服务管理绩效医院评审主题安全 自自20122012年年1 1月启动三甲复月启动三甲复审迎评工作，审迎评工作，遵循遵循PDCAPDCA循循环环原理，持续改进医院管理原理，持续改进医院管理和业务流程，在前期工作和业务流程，在前期工作的基础上形成了一整套以的基础上形成了一整套以病人为中心，以病人为中心，以质量、安
18、全、质量、安全、服务为重点，以管理和绩效为服务为重点，以管理和绩效为支撑支撑的医院运行机制，医疗的医院运行机制，医疗质量和服务水平显著提高。质量和服务水平显著提高。第27页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL迎评准备工作（五阶段）迎评准备工作（五阶段）学习动员阶段学习动员阶段 自查改进阶段自查改进阶段 巩固提高阶段巩固提高阶段 查缺补漏阶段查缺补漏阶段 迎接复审阶段迎接复审阶段第28页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING
19、NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL（一）学习动员阶段（一）学习动员阶段1、建立机构，动员部署、建立机构，动员部署 成立迎接三级甲等医院复审工作领导小组成立迎接三级甲等医院复审工作领导小组 迎接三级甲等医院评审办公室（迎评办）迎接三级甲等医院评审办公室（迎评办）制定迎接三级甲等医院复审工作实施方案制定迎接三级甲等医院复审工作实施方案 召开动员大会召开动员大会 层层签订目标责任状层层签订目标责任状 全体动员，全面部署全体动员，全面部署第29页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL组
20、组 长：长：王志安王志安 靳清汉靳清汉副组长：副组长：毕建忠毕建忠 孔令华孔令华 关广聚关广聚 王一彪王一彪 成成 员：员：葛葛 楠楠 贾红英贾红英 宋承木宋承木 孟孟 彦彦 许玉华许玉华 孙强三孙强三 林兴凤林兴凤 刘伟红刘伟红 周建华周建华 李树丰李树丰 原原 勇勇 张张 霞霞 李李 耿耿 李彤冰李彤冰 李延鹏李延鹏 董传国董传国 臧素洁臧素洁 王培林王培林 赵小刚赵小刚 张丽新张丽新 穆凡哲穆凡哲 米建平米建平 季书亭季书亭 付超速付超速 王王 平平 领导小组下设等级评审办公室，成员如下：领导小组下设等级评审办公室，成员如下：主主 任：任：毕建忠毕建忠副主任：孙强三副主任：孙强三 许玉华
21、许玉华 林兴凤林兴凤 司春峰司春峰（常务）（常务）成成 员：孙员：孙 亮亮 王王 慧慧职职 责：责：（一）（一）“迎评迎评”活动的整体策划、相关文件包括活动的整体策划、相关文件包括“迎评迎评”工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。（二）（二）“迎评迎评”相关工作任务的分解、下发、指导、督查。相关工作任务的分解、下发、指导、督查。（三）（三）“迎评迎评”相关资料的收集、整理、保管、利用。相关资料的收集、整理、保管、利用。（四）医院评审接待工作等。（四）医院评审接待工作等。制定迎评实施方案制定迎评实施方案第30页，共92页。
22、诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL 20122012年年1 1月以来，医院根据工作需要，不断完善由三甲复审迎评工作月以来，医院根据工作需要，不断完善由三甲复审迎评工作领导小组、三甲复审迎评办公室、科室（部门）迎评工作组构成的迎领导小组、三甲复审迎评办公室、科室（部门）迎评工作组构成的迎评工作三级组织体系。评工作三级组织体系。每周召开一次三甲复审工作会议，每周召开一次三甲复审工作会议，检查和检查和督导各部门迎评准备工作，促进科室质量安全管理标准化、督导各部门迎评准备工作，促进科室质量安全管理标准化
23、、规范化和长效化。规范化和长效化。第31页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL职能部门计划职能部门计划项目目标项目目标实实 施施整改落实整改落实督导检查督导检查实施情况反馈实施情况反馈医院等级评审医院等级评审个人目标个人目标科室负责人目标科室负责人目标项目目标项目目标职能管理分工职能管理分工实施方案实施方案分解项目分解项目第32页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL2、掌握标准
24、，培训学习、掌握标准，培训学习 印发细则，掌握标准印发细则，掌握标准 参观考察，专家指导参观考察，专家指导 确定目标，任务分解确定目标，任务分解 标准梳理，完善制度标准梳理，完善制度 细解条款，培训学习细解条款，培训学习医院印发医院印发三甲评审细则三甲评审细则第33页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL参观考察，专家指导参观考察，专家指导 组织院内相关科室负责人和评审员外出参加卫生部、组织院内相关科室负责人和评审员外出参加卫生部、卫生厅各类三级综合医院评审标准与评审细则培卫生厅各类三级
25、综合医院评审标准与评审细则培训班、解读会训班、解读会40余人次。余人次。邀请大陆台湾等级评审和邀请大陆台湾等级评审和JCI评审专家来院培训、指导评审专家来院培训、指导6次次。医院领导带队或组织人员到通过等级（或医院领导带队或组织人员到通过等级（或JCI）评审）评审的医院参观学习。的医院参观学习。第34页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL确定目标确定目标促进医院持续改进的进程三级综合医院评审标准体现PDCA第35页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济
26、宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL合理确定目标，任务分解合理确定目标，任务分解项目项目类别类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准其中，其中，48项核心条款项核心条款C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%目标目标95%70%35%100%80%30%各章设牵头人各章设牵头人1名，负责各部门间协调、总负责名，负责各部门间协调、总负责 各节设责任人各节设责任人1名，负责本节条款落实的监督名，负责本节条款落实的监督 各条设承担人若干名，负责条款的具体落实各条设承担人若干名，负责条款的具体落实 各款设联络员各款
27、设联络员1名，负责支撑材料的收集整理名，负责支撑材料的收集整理 全员动员，层层管理，人人有责全员动员，层层管理，人人有责第36页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL标准梳理，完善制度标准梳理，完善制度 迎评办牵头，组织各科室、各部门的人员细读迎评办牵头，组织各科室、各部门的人员细读标准，深刻领会，梳理并完善评审标准中涉及的各标准，深刻领会，梳理并完善评审标准中涉及的各类问题，整理成册，其中：类问题，整理成册，其中：各类制度各类制度274274个；个；各类应急预案各类应急预案5050个；
28、个；各类岗位与人员职责各类岗位与人员职责9696个；个；各项工作流程各项工作流程148148个；个；各类相关人员应知晓的知识点各类相关人员应知晓的知识点158158项；项；各类培训各类培训129129项；项；各专业诊疗常规、技术操作规范上千条各专业诊疗常规、技术操作规范上千条第37页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL第38页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL细解条款，培训学
29、习细解条款，培训学习全员重点培训学习内容：全员重点培训学习内容：法律法规、制度职责、流程预案、公共知识；法律法规、制度职责、流程预案、公共知识；专业技术人员的专业技术人员的“三基三严三基三严”训练；训练；患者安全目标管理与相关制度的培训考核；患者安全目标管理与相关制度的培训考核；各种应急演练：突发公共卫生事件、火灾、停水、停电、信息网络瘫各种应急演练：突发公共卫生事件、火灾、停水、停电、信息网络瘫痪、电梯事故、等意外灾害的培训及演练；痪、电梯事故、等意外灾害的培训及演练；质量管理的方法与管理工具应用：如质量管理的方法与管理工具应用：如PDCAPDCA循环管理法、统计学循环管理法、统计学分析、根
30、本原因分析、追踪检查法、品管圈、满意度调查等多分析、根本原因分析、追踪检查法、品管圈、满意度调查等多种形式种形式第39页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL 组织各类讲座、培训、考试组织各类讲座、培训、考试25场场 覆盖全院覆盖全院3500余名员工余名员工法制及安全教育常抓不懈法制及安全教育常抓不懈医院、科室制定突发事件应急预案，并举行演练医院、科室制定突发事件应急预案，并举行演练病人突发意外应急处置演练病人突发意外应急处置演练医院感染暴发应急处置演练医院感染暴发应急处置演练氧气压力不
31、足致呼吸机故障演练氧气压力不足致呼吸机故障演练停水应急演练停水应急演练急诊病人应急演练急诊病人应急演练病人坠床等病人坠床等第40页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL（二）自查改进阶段（二）自查改进阶段1、各部门科室自查改进、各部门科室自查改进 统一标准建本记录，确立样板科室统一标准建本记录，确立样板科室 依据标准逐条自查，确定预期目标依据标准逐条自查，确定预期目标 持续改进贯穿始终，用好管理工具持续改进贯穿始终，用好管理工具 引入电子评审系统，夯实佐证材料引入电子评审系统，夯实佐证材
32、料第41页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL统一标准建本记录，确立样板科室统一标准建本记录，确立样板科室根据评审标准中对临床医技科室必查内容，统一建立科室工作记录本（根据评审标准中对临床医技科室必查内容，统一建立科室工作记录本（临床临床15个本、医技个本、医技8个本、行政、后勤、护理）个本、行政、后勤、护理）医疗医疗15个本个本1、科室质量与安全管理小组工作记录本科室质量与安全管理小组工作记录本2、抗菌药物应用管理工作记录本抗菌药物应用管理工作记录本3、业务学习与培训记录本业务学习与
33、培训记录本4、医院感染管理记录本医院感染管理记录本5、疑难、危重及特殊病例记录本疑难、危重及特殊病例记录本6、死亡病例记录本死亡病例记录本7、医疗纠纷（预警）登记本医疗纠纷（预警）登记本8、出院病人随访登记本出院病人随访登记本9、“危急值危急值”管理记录本管理记录本10、科务会记录本科务会记录本11、新技术、新项目记录本新技术、新项目记录本12、患者健康教育记录本患者健康教育记录本13、毒麻精药品管理记录本毒麻精药品管理记录本14、单病种质量及临床路径单病种质量及临床路径管理记录本管理记录本15、科室教学管理记录本科室教学管理记录本第42页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济
34、宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL“五统一五统一”非常必要非常必要统一目录统一目录统一电子稿纸版式统一电子稿纸版式统一文件书写格式统一文件书写格式统一表单式样统一表单式样统一制度职责统一制度职责建立样板科室：建立样板科室：呼吸内科、神经内科、骨关节外科、产科呼吸内科、神经内科、骨关节外科、产科第43页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL认真做好各种记录认真做好各种记录真实记录历史之必需真实记录历史之必需 反应工作痕迹之依据反应工
35、作痕迹之依据 终末工作总结之参考终末工作总结之参考 反映管理水平之体现反映管理水平之体现 各种带教学习之教材各种带教学习之教材 做好科室质控之需要做好科室质控之需要 迎接各级检查之必备迎接各级检查之必备第44页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL依据标准逐条自查，确定预期目标依据标准逐条自查，确定预期目标 医院领导和职能科室工作人员包保科室，协助各科室医院领导和职能科室工作人员包保科室，协助各科室自查，协调问题、督促落实；自查，协调问题、督促落实；按照迎评办月调度要求，各部门、科室对照
36、各自工按照迎评办月调度要求，各部门、科室对照各自工作职责、任务逐条评价、打分；作职责、任务逐条评价、打分；对不达标的项目认真查找原因，及时改进完善；对不达标的项目认真查找原因，及时改进完善；对科室通过努力仍不能改进和完善的项目报职能科室解对科室通过努力仍不能改进和完善的项目报职能科室解决，仍解决不了的报迎评办解决决，仍解决不了的报迎评办解决第45页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL第46页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINI
37、NG NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL持续改进贯穿始终，用好管理工具持续改进贯穿始终，用好管理工具常用质量改进方法：常用质量改进方法：PDCA循环循环品管圈（品管圈（QCC）根本原因分析（根本原因分析（RCA）常用质量管理工具：常用质量管理工具：鱼骨图、柏拉图鱼骨图、柏拉图趋势图、流程图趋势图、流程图直方图直方图第47页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL基础质量持续改进基础质量持续改进第一部分：坚持医院公益性第一部分：坚持医院公益性（完成政府指令性工作）（完成政府指令性工
38、作）第二部分：医院服务（医院功能与任务）第二部分：医院服务（医院功能与任务）第六部分：医院管理第六部分：医院管理信息信息设备设备物资物资技术技术基础基础质量质量人员人员第48页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL环节质量持续改进环节质量持续改进第三部分：患者安全（预防、身份识别、手术核查、风险第三部分：患者安全（预防、身份识别、手术核查、风险评估、危急值、压疮跌倒坠床、主动报告不良事件。尊评估、危急值、压疮跌倒坠床、主动报告不良事件。尊重、方便、人文关怀）重、方便、人文关怀）第四部分：
39、医疗质量安全管理与持续改进第四部分：医疗质量安全管理与持续改进第五部分：护理管理与质量持续改进第五部分：护理管理与质量持续改进持续持续改进改进DAPC从来院就诊从来院就诊到就诊完毕全过程到就诊完毕全过程第49页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL 环节质量管理主要集中在：环节质量管理主要集中在：关键环节（如危重患者、围手术期、输血与药物不关键环节（如危重患者、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作）良反应、有创诊疗操作）重点部门（急诊、产房、手术室、内镜室、重症病房、新重点部门（急
40、诊、产房、手术室、内镜室、重症病房、新生儿病房、供应室）生儿病房、供应室）抗菌药物临床应用管理等抗菌药物临床应用管理等第50页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL终末质量持续改进终末质量持续改进 第七部分：医疗质量评价指标（持续监测过程，结果改第七部分：医疗质量评价指标（持续监测过程，结果改进横向比较）进横向比较）成立信息管理办公室，统一信息数据出口；成立信息管理办公室，统一信息数据出口；信息数据统计确保可靠、准确、及时、完整；信息数据统计确保可靠、准确、及时、完整；做好质量评价指标的
41、月、季度和年度统计分析；做好质量评价指标的月、季度和年度统计分析；病案首页信息填写进行全员培训病案首页信息填写进行全员培训医疗质量评价指标早期、同步进行医疗质量评价指标早期、同步进行第51页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL引入电子评审系统，夯实佐证材料引入电子评审系统，夯实佐证材料 各部门、科室将各项工作资料、档案上传医院知识库，实各部门、科室将各项工作资料、档案上传医院知识库，实现信息资源共享，对各部门间、各条款间交叉佐证材料方现信息资源共享，对各部门间、各条款间交叉佐证材料方便
42、提取。便提取。第52页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL2、医院自查改进、医院自查改进 督导落实，分析改进督导落实，分析改进 绩效挂钩，奖惩分明绩效挂钩，奖惩分明 外聘专家，现场指导外聘专家，现场指导 全面质控，持续改进全面质控，持续改进第53页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL督导落实，分析改进督导落实，分析改进迎评办利用评审系统对各部门、科室完成目标情况进行自评，确迎评
43、办利用评审系统对各部门、科室完成目标情况进行自评，确定完成率，并在系统上提出整改意见，限期完成。定完成率，并在系统上提出整改意见，限期完成。第54页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL 院领导带院领导带8个组对包保科室自查，然后交换互查。个组对包保科室自查，然后交换互查。每周一召开三甲迎评工作会议，汇报自查结果，分析改进每周一召开三甲迎评工作会议，汇报自查结果，分析改进。第55页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.
44、1 PEOPLE,S HOSPITAL绩效挂钩，奖惩分明绩效挂钩，奖惩分明迎评办公室日常督查结果进行挂网通报，同时纳入医院医疗质迎评办公室日常督查结果进行挂网通报，同时纳入医院医疗质量考核体系；量考核体系；对整体表现优秀的科室给予通报表彰，科主任、护士长各奖励对整体表现优秀的科室给予通报表彰，科主任、护士长各奖励2000元；副主任、副护士长各奖励元；副主任、副护士长各奖励1000元，全科绩效工资上浮元，全科绩效工资上浮10%；对表现差的科室给予通报批评，科主任、护士长各处罚对表现差的科室给予通报批评，科主任、护士长各处罚1000元元；副主任、副护士长各处罚；副主任、副护士长各处罚500元。元。
45、优秀科室包保领导和包保人绩效工资上浮优秀科室包保领导和包保人绩效工资上浮10%；表现差的科室包；表现差的科室包保人保人8月份绩效工资下浮月份绩效工资下浮10%。第56页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL外聘专家，现场指导外聘专家，现场指导 引入台湾引入台湾JCI评审专家来院进行评审专家来院进行3个月的指导个月的指导 进度表及照片进度表及照片第57页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSP
46、ITAL全面质控，持续改进全面质控，持续改进 建立三级质量控制体系：院级建立三级质量控制体系：院级-职能科室职能科室-业务科室业务科室 成立质量管理办公室：协调进行全面质量控制成立质量管理办公室：协调进行全面质量控制 制定医院质量管理持续改进实施方案制定医院质量管理持续改进实施方案 制定医院质量控制考核标准制定医院质量控制考核标准 每月考核、绩效兑现、质控分析会反馈每月考核、绩效兑现、质控分析会反馈 考核组与科室质控小组活动：问题分析、措施制定、方法考核组与科室质控小组活动：问题分析、措施制定、方法实施、效果评定实施、效果评定 所有活动要有痕迹所有活动要有痕迹第58页，共92页。诚信诚信 厚德
47、厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL（三）巩固提高阶段（三）巩固提高阶段 1 1、阶段总结，迎评推进、阶段总结，迎评推进 2 2、模拟评审，发现问题、模拟评审，发现问题 3 3、团结协作，攻坚克难、团结协作，攻坚克难第59页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL1、阶段总结，迎评推进、阶段总结，迎评推进（1）每周一召开）每周一召开“迎评迎评”工作会议，职能科室及工作会议，职能科室及“迎评办迎评办”人员参加
48、，人员参加，汇总全院自查中发现的问题及进度情况，反馈至相关部门、科室、护汇总全院自查中发现的问题及进度情况，反馈至相关部门、科室、护理单元。理单元。（2）对各条款支撑材料完成情况逐条进行审核。重点是核心条款、）对各条款支撑材料完成情况逐条进行审核。重点是核心条款、预期预期A条款、达预期目标困难之条款。条款、达预期目标困难之条款。（3）召开全院）召开全院“迎评迎评”工作推进会议，进一步提高全院职工工作推进会议，进一步提高全院职工对对“迎评迎评”工作重要性的认识，确保各条款预期目标工作重要性的认识，确保各条款预期目标“只升不只升不降降”、“PDCA”至少至少23个循环。个循环。（4）医院领导及职能
49、科室对包保科室进行全面质控检查，对检查）医院领导及职能科室对包保科室进行全面质控检查，对检查中发现的和未达到预期目标的问题进行督导，并限期整改提高。中发现的和未达到预期目标的问题进行督导，并限期整改提高。第60页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL阶段总结体会阶段总结体会（1）扎实做好）扎实做好“C”条款支撑材料。只有做到条款支撑材料。只有做到“P、D”才能满足才能满足“C”的要求。的要求。不要存在侥幸心理不要存在侥幸心理 1-6章前后贯通，一条达不到章前后贯通，一条达不到“C”，常牵
50、扯，常牵扯前后几条均达不到。前后几条均达不到。第61页，共92页。诚信诚信 厚德厚德 至善至善 求精求精 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院JINING NO.1 PEOPLE,S HOSPITAL例例1：医护配置：医护配置111 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1111 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。医院符合卫生行政部门规定三级医院设
