1、 肺部结节的诊断和管理肺部结节的诊断和管理 背景：背景：支气管肺癌支气管肺癌(简称肺癌简称肺癌)是世界上发病率及死亡率最是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，每年死亡人高的恶性肿瘤，每年死亡人数达数达140万，占所有恶性肿万，占所有恶性肿瘤死亡人数的瘤死亡人数的18。一、背景和目的一、背景和目的 背景：背景：我国约我国约75的肺癌患者在的肺癌患者在诊断时已属晚期，诊断时已属晚期，5年生存率年生存率约为约为15.6。背景：背景：英国著名肿瘤学家英国著名肿瘤学家Peto教授预言：如果中国不及教授预言：如果中国不及时控制吸烟和治理空气污时控制吸烟和治理空气污染，到染，到2025年每年新发肺年每年新发
2、肺癌患者将超过癌患者将超过100万。万。背景：背景：目前中国肺癌早期诊断率很低，目前中国肺癌早期诊断率很低，5 5年生存率约为年生存率约为15.6%15.6%。造成该严重现状的主要原因可以概括为四个缺乏造成该严重现状的主要原因可以概括为四个缺乏:1 1、缺乏普及筛查缺乏普及筛查2 2、缺乏科学鉴别诊断方法、缺乏科学鉴别诊断方法3 3、缺乏统一判读标准、缺乏统一判读标准4 4、缺乏专家把关、缺乏专家把关 2015年末周口市人口统计年末周口市人口统计:总人口总人口1141.96万人万人背景：肺结节背景：肺结节 肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，
3、可单发或多发。表现密度增高的阴影，可单发或多发。孤立性肺结节无典型症状，常为单个、孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径边界清楚、密度增高、直径3 cm3 cm且周且周围被含气肺组织包绕的软组织影。围被含气肺组织包绕的软组织影。局部病灶直径局部病灶直径3 cm3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在范围内性相对较大，不在范围内,也不考虑弥漫性或多发也不考虑弥漫性或多发性结节。性结节。背景：背景：肺癌和肺结节肺癌和肺结节 早期肺癌往往表现为肺结节，早期肺癌往往表现为肺结节，而目前的诊疗水平很难对大多而目前的诊疗水平很难对大多数肺结节做出及时、准
4、确的诊数肺结节做出及时、准确的诊断；断；由于肺结节的科学鉴别诊断由于肺结节的科学鉴别诊断方法的缺少，易致诊断延后，方法的缺少，易致诊断延后，让患者错失最佳治疗时机。让患者错失最佳治疗时机。肺癌筛查中肺内孤立性结节（肺癌筛查中肺内孤立性结节（SPNSPN）发现率：）发现率：8%8%51%51%，绝大部分研究，绝大部分研究SPNSPN发现率为发现率为20%20%左右，左右，且大部分的且大部分的SPN1 cmSPN1 cm目的：目的：1.1.对于对于CTCT诊断为肺部结节患者进行科学评估及综合管理，达到对患者实诊断为肺部结节患者进行科学评估及综合管理，达到对患者实时动态监控、连续跟踪管理和精准的医疗
5、服务，提高肺癌的早期诊断率；时动态监控、连续跟踪管理和精准的医疗服务，提高肺癌的早期诊断率；2 2、使我市肺结节的管理前移到预防的环节，下沉到社区；可将目前、使我市肺结节的管理前移到预防的环节，下沉到社区；可将目前“病发后到医院诊治病发后到医院诊治”的被动治疗模式改为的被动治疗模式改为“病前预警，早期主动治疗病前预警，早期主动治疗”的先进医学模式。的先进医学模式。：二、二、肺部结节管理肺部结节管理内容：内容：3 3个基本步骤和个基本步骤和2 2个解决方案个解决方案 基本步骤基本步骤1 1、信息采集、信息采集2 2、无创检查、无创检查3 3、深度信息挖、深度信息挖掘掘 解决方案解决方案1 1、对
6、高度疑似患者进行病理诊断、对高度疑似患者进行病理诊断2 2、对无法定性者进行密切科学随访、对无法定性者进行密切科学随访技技术术路路线线对于胸部影像学提示肺部结节患者，进入以下对于胸部影像学提示肺部结节患者，进入以下流程：流程：步骤一、肺结节患者询问病史，评估危险因素，登记病例随访步骤一、肺结节患者询问病史，评估危险因素，登记病例随访表（在门诊完成）；表（在门诊完成）；步骤二、行无创检查（在门诊完成）：步骤二、行无创检查（在门诊完成）：1.1.低剂量薄层低剂量薄层CTCT扫描；扫描；2.2.肿瘤标志物：肿瘤标志物：ProProGRP/NSE/CEA/CYFRA21GRP/NSE/CEA/CYFR
7、A211/SCC1/SCC3.3.肺功能；肺功能；步骤三、结合胸部步骤三、结合胸部CTCT结果，行肺结节恶性概率及成分分析结果，行肺结节恶性概率及成分分析（myrianmyrian肺结节分析系统肺结节分析系统 ）；）；步骤四、解决方案步骤四、解决方案1.1.对高度怀疑者收住入院，行非手术活检（气管镜、超声内镜、对高度怀疑者收住入院，行非手术活检（气管镜、超声内镜、胸腔镜、胸腔镜、CTCT引导下肺活检）引导下肺活检）2.2.手术切除；手术切除；3.3.对无法定性者进行密切科学随访：（无法取得标本、恶性概率对无法定性者进行密切科学随访：（无法取得标本、恶性概率较低、手术风险大）。较低、手术风险大）
8、。主要技术支持之一：低剂量薄层主要技术支持之一：低剂量薄层CT扫描扫描1.提高的肺结节检出率；2.更好的描述肺结节形态；3.辐射量小；主要技术支持之二：主要技术支持之二：肺结节临床恶性概率分析系统肺结节临床恶性概率分析系统肺结节临床恶性概率分析系统肺结节临床恶性概率分析系统 简介：简介：囊括囊括6 6种独立的预测恶性肿瘤的因子：年龄、吸烟史、结节种独立的预测恶性肿瘤的因子：年龄、吸烟史、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史、结节直径、毛刺和位于上叶发现前的胸腔外恶性肿瘤史、结节直径、毛刺和位于上叶综合分析出可能的临床恶性概率，有助于选择合适综合分析出可能的临床恶性概率，有助于选择合适的后续检查方法和随
9、访模式。的后续检查方法和随访模式。预测模型：恶性概率预测模型：恶性概率=e=ex x(1+e(1+ex x)()(方程式方程式1)1)；X=-6X=-6827 2+(0827 2+(0039l039l年龄年龄)+(0)+(079177917吸烟史吸烟史)+(1)+(133883388恶性肿恶性肿瘤瘤)+(0)+(012741274直径直径)+(1)+(104070407毛刺征毛刺征)+(0)+(078387838位置位置)()(方程式方程式2);2);精确计算密度体积精确计算密度体积探查肿瘤内部结构探查肿瘤内部结构精确科学随访精确科学随访右肺上叶结节右肺上叶结节恶性概率：恶性概率：32.3%术
10、后病理：肺腺癌术后病理：肺腺癌右中叶磨玻璃结节右中叶磨玻璃结节（2016.05.12）名称名称类型类型定位定位轴轴 向向 直直径径标标 准准 直直径径强度（最小强度（最小/最大最大/平平均均/偏差）偏差）体积倍增体积倍增时间时间(j)恶 性 概恶 性 概率率A 1 /A 1 /182182GGOGGO右中叶右中叶12.012.07.867.86-949/-444/-749-949/-444/-749/72/72不成对不成对9.09%9.09%n2016.06.20 我院胸外科经外科胸腔镜手术，术后病理：肺腺癌主要技术支持之三：气管镜技术主要技术支持之三：气管镜技术1、肺结节诊断：常规活检、经支
11、气管镜肺活检、超声引导下经支气管镜肺活检等2、术前分期3、部分肿瘤的治疗主要技术支持之四主要技术支持之四：n外科胸腔镜下行局部、肺叶或肺段切除术主要技术支持之五：主要技术支持之五：科学的管理制度科学的管理制度1、制定随访表，建立个人病例档案；2、制定科学评估流程；3、专人负责后期随访，随访方式包括：专人负责电话跟踪随访 微信随访 三三、开展肺结节开展肺结节综合管理综合管理的具体工作的具体工作n1、成立中国肺癌防治联盟周口市中心医院肺结节诊治分中心、成立中国肺癌防治联盟周口市中心医院肺结节诊治分中心2、成立肺结节门诊、成立肺结节门诊 肺结节门诊目前主要由我院呼吸内科医师坐诊，同时有我院心胸外科、
12、CT室、肿瘤内科、放疗科及检验科等相关科室专家共同参与，主要致力于肺结节诊断和鉴别诊断，管理和会诊。3、成立肺结节多学科诊疗协作组、成立肺结节多学科诊疗协作组参与科室：呼吸内科、胸外科、参与科室：呼吸内科、胸外科、CT室、室、肿瘤内科、肿瘤内科、放疗科、病理科、放疗科、病理科、检验科检验科周口市中心医院肺结节多学科协作组周口市中心医院肺结节多学科协作组 组长：吕燕平组长：吕燕平 副院长副院长组员：毛国璋组员：毛国璋 张艳莉张艳莉 温平贵温平贵 金金 辉辉 申申 林林 徐克友徐克友 马建光马建光 宋艳芳宋艳芳 闫登峰闫登峰 潘春香潘春香 解玉东解玉东 王王 峰峰 刘刘 勇勇 4、制定肺结节诊疗流
13、程、制定肺结节诊疗流程周口市中心医院肺结节周口市中心医院肺结节综合管理项目启动会综合管理项目启动会5.科研立项科研立项纳入周口市中心医院科技公关项目纳入周口市中心医院科技公关项目项目名称：恶性概率分析系统对肺结节临项目名称：恶性概率分析系统对肺结节临床诊断价值研究床诊断价值研究 入组病例：入组病例：208例例 确诊病例：确诊病例：49例例 四四、阶段性结果阶段性结果（2016.01.26-2016.09.01）五、病例分享五、病例分享 病例一：患者病例一：患者*，老年男性，约，老年男性，约2 2年年前体检时胸片示肺结节，进一步胸部前体检时胸片示肺结节，进一步胸部CTCT示示（图（图1 1）右上
14、肺结节病灶，直径约）右上肺结节病灶，直径约0.75cm0.75cm。后每年复查胸部。后每年复查胸部CTCT。胸部胸部CT表现：表现：肿瘤指标随访肿瘤指标随访糖类抗原糖类抗原125（血清（血清35u/ml）糖类抗原糖类抗原199（血清（血清37u/ml）癌胚抗原癌胚抗原（血清（血清10ng/ml）甲胎蛋白甲胎蛋白（血清（血清11ng/ml）神经元特异性烯神经元特异性烯醇化酶（血清醇化酶（血清16.3ng/ml）2014年3月15.4718.212.322.137.842014年9月11.217.962.262.027.752015年9月127.516.130.941.827.262016年1月8
15、7.310.300.772.426.22胸腔镜手术胸腔镜手术n20201616年年1 1月于周口市中心医院胸外科胸月于周口市中心医院胸外科胸腔镜下行右肺上叶结节切除术腔镜下行右肺上叶结节切除术n术后病理：术后病理：“右肺上叶结节右肺上叶结节”低分化腺低分化腺癌，胸膜未见浸润。癌，胸膜未见浸润。李李#，男，体检发现右上肺结节；，男，体检发现右上肺结节；20162016年年3 3月我院手术病理：浸润性腺癌月我院手术病理：浸润性腺癌病例病例3：体检发现左肺上叶阴影体检发现左肺上叶阴影恶性概率分析恶性概率分析名称名称类型类型定位定位轴轴 向向 直直径径标标 准准 直直径径强度（最小强度（最小/最大最大
16、/平均平均/偏差）偏差）体 积 倍体 积 倍增 时 间增 时 间(j)恶 性 概恶 性 概率率A1/83A1/83GGOGGO左上叶左上叶11.611.67.397.39-868/98.0/-272-868/98.0/-272/226/226不成对不成对20.93%20.93%PET-CT：左肺上叶近肺门处不规则结节：左肺上叶近肺门处不规则结节 ，代谢增高，考虑原发恶性肿瘤，代谢增高，考虑原发恶性肿瘤术后病理：肺腺癌术后病理：肺腺癌病例病例4：侯侯*,女，体检发现肺部结节女，体检发现肺部结节2年年2014.04.122015.02.12016.07.302016.07.30肺结节分析肺结节分析
17、名称名称类型类型定位定位轴轴 向向 直直径径标标 准准 直直径径强度（最小强度（最小/最大最大/平均平均/偏差）偏差）体 积 倍体 积 倍增 时 间增 时 间(j)恶 性 概恶 性 概率率A 1 /A 1 /117117混合混合右 上 肺右 上 肺叶叶17.417.48.958.95-699/25.0/-385-699/25.0/-385/177/177不成对不成对32.88%32.88%胸腔镜手术胸腔镜手术2016.08.08 于周口市中心医院于周口市中心医院胸心外科胸心外科行经外科胸腔镜手术切除。行经外科胸腔镜手术切除。术后病理：腺癌术后病理：腺癌1 1、深入开展、深入开展临床业务，加强肺结节综合管理临床业务，加强肺结节综合管理 以“中国肺癌防治联盟周口市中心医院诊治分中心（简称分中心）”为基础，持续开展肺结节MDT和肺结节综合管理。2 2、做好健康宣教和科普宣讲，持续提升早检、早诊、早治、做好健康宣教和科普宣讲，持续提升早检、早诊、早治。3 3、辐射相关区县分中心或社区辐射相关区县分中心或社区 联合各级医院，开展肺结节综合管理业务，实施三级联动式服务。
