政政府府采采购购用用款款申申请请书书 财政代码: 单位名称:(盖章)申请日期:单位:元 一级预算单位采购品目编码采购品目名称采购合同号 本年政府采购 预算安排数 本年政府采购直接支付 财政累计拨款数 采购项 目中标 金额 已对本采购项目 累计拨款数 供应商 (全称 ) 银行账号 开户银行 ( 全称) 本 次 申 请 用 款 金 额 支付方式 全额差额 预算资金预算外资金自筹资金合计财政核定金额 科目编码 科目名 称 金额科目编码 科目名 称 金额 申请支付单位:局: 单位负责人:(印章)财务负责人:(印章) 年 月 日 联系人:联系人电话:单位地址: 注:本申请书一式三份。
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