1、中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范咸宁市中医医院咸宁市中医医院医务科医务科第1页，共93页。中医病历书写基本规范 病历书写基本规范病历书写基本规范 国家卫生部发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于2002年颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。第2页，共93页。中医病历书写基本规范 中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范n各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院：为规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据医疗事故处理条例有关规定，2002年卫生部
2、和国家中医药管理局印发了中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（以下简称规范）。规范执行以来，在各级卫生、中医药管理部门和医疗机构的共同努力下，中医病历质量有了很大提高。在总结各地规范执行情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部和国家中医药管理局对规范进行了修订，制定了中医病历书写基本规范。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，请及时反馈国家中医药管理局医政司。二一年六月十一日第3页，共93页。中医病历书写基本规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历
3、。第4页，共93页。中医病历书写基本规范 第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准客观、真实、准确、及时、完整、规范。确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。主要指门（急）诊病历和处方病历内容完整，病历资料完整；禁止不规范书写与用语第5页，共93页。中医病历书写基本规范 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、
4、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第6页，共93页。中医病历书写基本规范 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改修改下级医务人员书写的病历的责任。责任与义务、修改方法、注明修改责任与义务、修改方法、注明修改时间及签名，用什么墨水？时间及签名，用什么墨水？第7页，共93页。中医病历书写基本规范 第八条 病历应当按照规定的内容按照规定的内容书
5、写，书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。要求按规范的格式书写要求按规范的格式书写无审签，为非法执业无审签，为非法执业包括包括:实习、见习、进实习、见习、进修医务人员和执业助修医务人员和执业助理医师理医师.医务科应有备案第8页，共93页。中医病历书写基本规范 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：如：2010.05.29.08:00或或 2010-05-29.18:30.第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和
6、西医诊断,其中中医 诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第9页，共93页。中医病历书写基本规范 第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意
7、书。包括常规诊疗同包括常规诊疗同意书、医患谈话意书、医患谈话记录单、住院期记录单、住院期间离院责任书、间离院责任书、委托责任书、其委托责任书、其他告知文书等他告知文书等,及是否同意某种及是否同意某种检查或治疗检查或治疗,患患者签名者签名应有病程记录证明”患者因病无法签字”.应有病程记录证明其法定代理人或被授权人无法及时签字.应记录:”因保护性医疗”,向患者近亲属告知病情,是否同意治疗或检查?签名慎用慎用!应仔细核实应仔细核实.第10页，共93页。中医病历书写基本规范 第二章 书写内容及要求 第十二条 门(急)诊病历内容包括内容包括 门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检
8、验报告)、医学影像检查资料等。第十三条 门(急)诊病历首页病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门(急)诊病历的要求：内容；病历首页；门诊手册封面第11页，共93页。中医病历书写基本规范 第十四条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中
9、医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第12页，共93页。门诊初诊病历记录门诊初诊病历记录主诉：主诉：要求同住院记录。现病史；现病史；围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及目前情况等。既往史；既往史；重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此。体格检查；体格检查；记录重要生命体征（T、P、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及专科 情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。舌苔、脉象、以及望、闻、切四诊合参获得
10、的资料。辅助检查；辅助检查；记录就诊时已获得的有关检查结果。初步诊断；初步诊断；中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断：疾病诊断诊疗措施；诊疗措施；1、中医治疗（方剂、中成药、非药物治疗）2、西医诊疗方案 3有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。4饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。5开具诊断证明及休假证明应记录在案。医生签全名：医生签全名：第13页，共93页。门诊复诊病历记录门诊复诊病历记录主诉：主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。现病史；现病史；应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回
11、的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。体格检查；体格检查；必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加 以记录。辅助检查；辅助检查；是指复诊时的主要检查及其结果。诊断；诊断；上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。治疗处理意见；治疗处理意见；1、中医治疗（方剂、中成药、非药物治疗）2、西医诊疗方案 3有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。4饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。5开具诊断证明及休假证明应记录在案。医生签全名：医生签全名：第14页，共9
12、3页。中医病历书写基本规范 第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。急诊留观记录、抢救记录急诊留观记录、抢救记录书写第15页，共93页。急诊留观记录急诊留观记录患者姓名：患者姓名：性别：性别：年龄：年龄：职业：职业：婚姻：婚姻：民族：民族：出生地：出生地：工作单位：工作单位：住址：住址：联系人：联系人：就诊时间：就诊时间：记录时间：记录时间：联系电话：联系
13、电话：分诊科别：分诊科别：病史陈述者（陈述者与患者关系）；病史陈述者（陈述者与患者关系）；病史真实确认签名；病史真实确认签名；来诊方式：来诊方式：(步行、抬入、救护车接入、其他等)；来诊时意识状态：来诊时意识状态：(清醒、障碍等)；主诉；主诉；现病史；现病史；既往史；既往史；食物及药物过敏史；食物及药物过敏史；体格检查；体格检查；辅助检查；辅助检查；初步诊断；初步诊断；诊疗措施；诊疗措施；救治措施；救治措施；医师签名；医师签名；抢救结果；抢救结果；患者去向；患者去向；离开急诊科时间；离开急诊科时间；首次病程记录首次病程记录(同住院病历首次病程记录同住院病历首次病程记录)；观察期间病情变化和诊疗
14、措施；观察期间病情变化和诊疗措施；抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。第16页，共93页。中医病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求 第十七条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。执业助理医师、进修医师、执业医师、经执业助理医师、进修医师、执业医师、经医院同意的见习医师可以书写入院记录。医院同意的见习医师可以书写入院记录。实习医师必须书写大病历实习医师必须书写大病历(内容、格式以第内容、格式
15、以第七版诊断学为准，部分与本细则不符七版诊断学为准，部分与本细则不符的，以本细则为准。的，以本细则为准。第17页，共93页。中医病历书写基本规范 第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。经治医师必须有执业资格。第18页，共93页。中医病历书写基本规范 第十九条 入院记录的要
16、求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。第19页，共93页。中医病历书写基本规范(三)现病史n1发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。n2主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先
17、后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。n3伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。n4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。n5发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。n与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。现病史描述必须包括五个方面（不仅是质量要求，也是法规要求）第20页，共93页。中医病历书写基本规范 (四)既往史是指患者过去的
18、健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。第21页，共93页。中医病历书写基本规范(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。第22页，共93页。中医病历
19、书写基本规范 (六)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。(七)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。体格检体格检查必须查必须全面，全面，不能漏不能漏项！项！第23页，共93页。中医病历书写基本规范 (九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查
20、号。(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十一)书写入院记录的医师签名。第24页，共93页。入院记录入院记录科别：住院号:姓名:性别:年龄:职业:婚姻:籍贯:住址:入院时间:记录时间:病史记录者:病史叙述者:主诉:现病史:既往史:个人史:月经婚育史:家族史:体 格 检 查体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况:应当根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查
21、 初步诊断:医师签名:格式举例:第25页，共93页。中医病历书写基本规范 第二十条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第26页，共93页。中医病历书写基本规范 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。24小时内入出院记录属于住
22、院志的一种，是在患者自动出院或转院等情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录，如入院后书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。8小时内只书写此记录，8小时外书写首程和此记录。第27页，共93页。XXXXXXXX医院医院24小时内入出院记录小时内入出院记录科室:住院号:姓名：性别：年龄：职业：入院时间：年 月 日 时 分；出院时间：年 月 日 时 分；主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：出院情况：出院医嘱：主治医师：住院医师签名：格式举例:第28页，共93页。中医病历书写基本规范 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记
23、录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第29页，共93页。XXXXXXXXX医院医院24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录科室:住院号:姓名：性别：年龄：职业：入院时间：年 月 日 时 分；死亡时间 年 月 日 时 分；主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过(抢救经过)：死亡原因：死亡诊断：（参加抢救人员：）主治医师：住院医师签名：格式举例:第30页，共93页。中医病历书写基本规范 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的
24、辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。患者的病情变化情况；患者的病情变化情况；重要的辅助检查结果及临重要的辅助检查结果及临床意义；床意义；上级医师查房意见；上级医师查房意见；会诊意见；、会诊意见；、医师分析讨论意见、所采医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果；取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理由；医嘱更改及理由；向患者及其近亲属告知的向患者及其近亲属告知的重要事项等；重要事项等；根据医院投诉管理办法第十五条：医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当
25、及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。第31页，共93页。中医病历书写基本规范 (一)首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据
26、与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。3诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。病程记录的要求及内容：要求简明扼要，充分体现本病例特点第32页，共93页。首次病程记录首次病程记录2010.05.08 09:35 患者XXX 男59岁，因（主诉）由门诊（入院途径）于2010.05.08.07:00以（门诊诊断）收入院，其病史特点如下：1、症状特点（包括重要病史、四诊情况、现病史、既往史等）2、体征特点（包括基本生命体征，阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状体征)3、辅查特点（已经取得的实验室检查和特殊检查结果）4、辨病辨证依据（运用中医临床辨证思维方法，结合四诊资
27、料得出）5、西医诊断依据 6、初步诊断（包括中医诊断的西医诊断）7、对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 8、诊疗计划：12.3.4（提出具体的检查及治疗措施安排）书写医师(经治医师或值班医师)签名:2010.05.09 10:45 患者.医师签名:格式举例:第33页，共93页。中医病历书写基本规范n (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，
28、至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。n日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。第34页，共93页。2010.05.09 10:45 患者.日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等。病情变化时有详细记录，并对可能的预后进行分析。各项检查的回报结果，以及前后中对比变化及分析等。新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及及药，则要求有理有据。详细记录诊疗操作的情况（如骨穿、胸穿等）医师签名:格式举例:第35页，共93页。中医病历书写基本规范 (三)上级医师查房记录是指
29、上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。第36页，共93
30、页。2010.05.08.11:35 XXX主治医师查房记录 XXX主治医师在听取详细病史汇报及仔细查体后分析如下:该病人病史特点有.，(需补充病史.)，体征特点.，辅查结果.；初步诊断：1.其依据；2其依据.；(目前诊断不明，可考虑：1，2，3，支持点，不支持点；需)作.检查，观察，）目前诊疗方案：治疗措施，检查项目，观察内容，需与病人或家属沟通的问题。主治医师签名/书写医师签名：2010.05.08.11:35 XXX副主任医师查房记录 XXX副主任医师在听取详细病史汇报及仔细查体后分析如下:该病人病情特点有.，(需补充病史.)，有无新体征.，新辅查结果；初步诊断（明确的）：1.；2.；(
31、目前诊断不明，可考虑：1，2，3，支持点，不支持点；需作.检查，观察)，目前诊疗方案：治疗措施、检查项目、观察内容（是否需变化），有无其他特殊处理与告知情况。主治医师签名/书写医师签名：格式举例:第37页，共93页。中医病历书写基本规范 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。按时间顺序，写入病程记录中按时间顺序，写入病程记录中第38页，共93页。2010.05.08.16:25 (科内)会诊讨论记录 讨论时间：讨
32、论地点：主持人：X X副主任医师（科主任）参加人员：X X副主任医师，X X主治医师，X X住院医师 发言人：经治医师（或其上/下级医师）姓名职称：汇报病史及诊疗经过，目前诊断、治疗中的问题，需要讨论的问题等。具体意见（综合）：。主持人总结：(诊断是否明确？需做.检查，观察.治疗方案)。记录人签名：格式举例:第39页，共93页。中医病历书写基本规范 (五)交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、
33、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。第40页，共93页。2010.05.18.08:00 交班记录 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、交班日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项。医师签名：2010.05.18.08:00 接班记录 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、接班日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划。医师签名：格式举例:第41页，共93页。中医病历书写基本规范 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转
34、出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。第42页，共93页。2010.05.09.14:25 转出记录转出记录 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、转出日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、转出科室。医师签名：2
35、010.05.09.14:25 转入记录转入记录 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、转入日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入科室，转入诊疗计划。医师签名：格式举例:第43页，共93页。中医病历书写基本规范 (七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。第44页，共93页。2010.05.25.09:25 阶段小结 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、小结日期、入
36、院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。医师签名：格式举例:第45页，共93页。中医病历书写基本规范 (八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。第46页，共93页。2010.05.09.14:25 抢救记录 患者于(何时、应当具体到分钟).发生”病情变化情况”，给予措施.抢救治疗，XX（上级）医师指示.，经抢救/治疗后（结果）.。（每个）参加抢救的医务人员姓名及专业
37、技术职称。记录医师签名：格式举例:第47页，共93页。中医病历书写基本规范 (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。第48页，共93页。2010.05.11.10:30 XXX(操作名称)记录 操作时间:操作人:(指导者):操作步骤:记录操作过程(及是否顺利)、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明。操作医师签名：格式举例:第49页，共93页。中医
38、病历书写基本规范 (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。第50页，共93
39、页。附：会诊记录单格式XXXXX医院医院会诊记录单会诊记录单科室:住院号:申请会诊记录申请会诊记录患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的:申请会诊时间：科 医师签名：会诊记录会诊记录会诊意见：会诊时间：医院 科 医师签名：第51页，共93页。中医病历书写基本规范 (十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。由经治医师写于病程记录中写于病程记录中第52页，共93页。2010.05.12.17:30 术前小结 患者X X，性别，年龄，因.于.入院，简要病情.
40、、术前诊断.、手术指征.、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式.、注意事项.，X X副主任医师（主刀）看病人后指示。医师签名：格式举例:第53页，共93页。中医病历书写基本规范 (十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。第54页，共93页。2010.05.07.11:15 术前讨论记录 讨论日期：讨论地点：主持人：参加人员：发言人：经治医师：（汇报
41、病情特点、辅查结果、诊断、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、讨论的原因和目的等）具体意见（综合）：（围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、抗生素的预防使用等具体发言）.。主持人小结：.记录者签名：格式举例:第55页，共93页。中医病历书写基本规范 (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师
42、签字并填写日期。第56页，共93页。2010.05.09.09:15 麻醉术前访视记录 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱。麻醉医师签字并填写日期格式举例:第57页，共93页。中医病历书写基本规范 (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处
43、理、手术起止时间、麻醉医师签名等。第58页，共93页。咸宁市中医医院麻醉记录单 科别:床号:住院号:日期:第 页姓名:性别:年龄:体重:Kg 脉搏:呼吸:血压:病人情况：优 中 劣 危 急(优中劣危)精神状态:一般 紧张 烦燥 昏迷术前特殊情况:术前化验结果:术前诊断:拟行手术方式:及日期麻醉前用药:麻醉观察记录:【各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理记录;可为图表式】麻醉剂:诱导:维持:麻醉开始:终止:麻醉方式：手术开始:终止:插管:术中输血补液:10%GS ml,术中诊断：实施手术：5%GS ml,5%GNS ml,盐水:ml手术者:手术护士：
44、右旋:ml,代血浆:ml,全血:ml麻醉医师:巡回护士：其他:ml,平衡液:ml,胶体:ml格式举例:第59页，共93页。中医病历书写基本规范 (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。第60页，共93页。咸宁市中医医院咸宁市中医医院手术记录单手术记录单科别:住院号:
45、日期:年 月 日姓名:性别:年龄:病室:床号:主管医师:术前诊断:术中诊断:手术名称:麻醉方法:手术经过:术中出现的情况及处理:手术日期:手术者签名:助手签名:格式举例:第61页，共93页。中医病历书写基本规范 (十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。第62页，共93页。格式举例:第63页，共93页。中医病历书写基本规范 (十七)手术清点记录是指巡回护士
46、对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。第64页，共93页。咸宁市中医医院咸宁市中医医院手术清点记录单手术清点记录单科别科别:住院号:病室:床号:手术间:患者姓名:性别:年龄:入室时间:年 月 日 时 分手术名称:手术日期:年 月 日 时 分术前诊断:术前评估:术中记录:术中所用各种器械和敷料数量的清点核对:.名称术前关闭前关闭后名称术前关闭前关闭后方沙缝线小纱布带针线缝针刀片术后记录:备注:手术器
47、械护士签名:巡回护士签名:格式举例:第65页，共93页。中医病历书写基本规范 (十八)术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。2010.05.15.15:30 术后首次病程记录术后首次病程记录 于今日.(手术时间)在.(麻醉方式)下，行.(手术方式)，术中诊断，手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。手术（主刀）医师签名：。格式举例:第66页，共93页。中医病历书写基本规范 (十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患
48、者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。第67页，共93页。2010.05.09.15:20 麻醉术后访视记录 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录。麻醉医师签字:并填写日期格式举例:第68页，共93页。中医病历书写基本规范 (二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内
49、容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。第69页，共93页。XXXXX医院出院记录医院出院记录患者姓名:性别:年龄:住址:入院日期:年 月 日 时 分出院日期:年 月 日 时 分入住科室:转住科室:出院时所在科室:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院诊断:出院情况:出院医嘱:医师签名:记录时间:年 月 日 时 分格式举例:第70页，共93页。中医病历书写基本规范 (二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点
50、记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。第71页，共93页。死亡记录患者姓名:性别:年龄:职业:住址:入院日期:年 月 日 时 分 死亡时间:年 月 日 时 分 入住科室:转住科室:死于:科室入院情况:入院诊断:诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过):死亡原因:死亡诊断:医师签名:记录时间:年 月 日 时 分【注】:记录死亡时间应当具体到分钟格式举例:第72页，共93页。中医病历书写基本规范 (二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参
