1、下消化道出血的护下消化道出血的护理查房理查房(ppt)下消化道出血的护理查房下消化道出血的护理查房1 1、病例简介、病例简介2 2、疾病相关知识、疾病相关知识3 3、护理诊断、目标及护理措施、护理诊断、目标及护理措施学习内容学习内容病史简介病史简介 52床，女性，68岁，患者于2016年9月14日下午2时左右无明显诱因出现便血，量具体不详，伴有呕吐，呕吐物为进食物，急于当地医院就诊，予以输血及对症支持治疗，后15日再次便血，16日又便血多次，于17日急诊转入我院，以“下消化道出血”收入我科。入院后行持续心电监护，3升/分吸氧，查体T:36.5,P:104次/分，R:20次/分,Bp:167/7
2、6mmHg,神志清楚，急性面容，入院后又多次解血便，量约1000余毫升，抽血行相关检查，积极备血，于23:00在医生陪同下外出行介入治疗，介入治疗未找到出血点，遂行手术治疗，术后转ICU病房，于2016-9-18日11:45行“剖腹探查+右半结肠切除+回肠造瘘”术后由ICU病房转入，于2016-9-19日夜间出现呼吸费力，腹部压痛（+）,血气示II型呼衰,再次转入ICU病房，9-28日患者病情稳定，由ICU转入，给予抗感染、抑酸护胃、肠内营养等治疗，后续恢复情况良好，已于2016-10-11日康复出院。基本概念基本概念 下消化道出血：下消化道出血：是指十二指肠于空肠移行部屈氏韧带以下的小肠和结
3、肠疾患引起的肠道出血。分为慢性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种类型，常常是各种下消化道疾病的最常见症状,也可能是全身性疾病在下消化道的表现之一。1、肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘。2、直肠疾病：溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、邻近恶性肿瘤或囊肿侵入直肠、感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）等。3、结肠疾病:感染、溃疡性结肠炎、肿瘤（息肉）缺血和血管畸形、肠套叠等。4、小肠疾病：急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、溃疡、肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。病因病因 1 1、便血 2 2、失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症 4 4、发热 5 5、血象临床表现临床表现 辅
4、助检查：辅助检查：1、实验室检查 2、内镜检查 依据原发病及出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。3、X线钡剂造影检查4、其他 1 1、对症治疗、对症治疗2 2、补充血容量、补充血容量3 3、内镜治疗、内镜治疗4 4、微创介入治疗、微创介入治疗5 5、手术治疗、手术治疗治疗要点：治疗要点：对症治疗（1）卧床休息（2）禁食（3）密切监测患者生命体征，注意病情变化（4）建立静脉通道，必要时监测中心静脉压（5）保持呼吸道通畅（6）心理护理 护理记录护理记录2016-9-17 18:30 T36.5 P103次/分 R20次/分 BP167/76m
5、mHg 患者以“下消化道出血”急诊入院,神志清楚，面色苍白，遵医嘱给予禁饮食，吸氧，心电监护，建立静脉双通道，给予补液、止血等治疗。护理记录护理记录2016-9-17 21:00 患者多次解血便，量约1000ml，四肢发冷，面色苍白，更换床单时突然失去意识，氧饱和度降低，波动于80%90%之间，血压下降，遵医嘱予10L/min面罩吸氧并加快输液速度。2016-9-17 21:10 患者意识恢复，氧饱和度上升至99%，拟行介入治疗。2016-9-17 23:00 患者在医生陪同下外出行介入治疗，于次日0:30分返回病房，未找到出血点，遂拟行手术治疗。护理问题护理问题（一）体液不足：与大量便血引起
6、体液丢失过多，液体摄入不足有关预期目标：摄入足够液体，维持生命体征平稳。护理措施：（1）迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补液。（2）监测生命体征、意识、皮肤弹性和粘膜情况，准确记录。（3）观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。（4）准确记录24h出入量。护理记录护理记录2016-9-18 11:45 T37.0 P105次/分 R19次/分 BP156/92mmHg 患者全麻下行剖腹探查术+右半结肠切除+末端回肠造瘘术后由ICU病房转入我科，神志清楚，遵医嘱予I级护理，禁食，吸氧，心电监护，并予消炎、止血、扩容、抑酸等治疗，其胃管、一根腹腔引流管、一根皮下引流管、尿管均通畅
7、，回肠造口已开放。骶尾部皮肤完好，给予减压贴保护，行诺顿评3+4+1+3+4=15分。告知管道的作用及注意事项，表示理解。护理记录护理记录 2016-9-19 19:10 患者呼吸费力，腹部压痛（+），查血：白细胞17.18G/L,检验科报血气分析危急值PH:7.131,遵医嘱给予面罩吸氧10L/min，造口未见明显血性液体流出，引流管未见明显引流物，结合患者目前情况，考虑患者存在呼吸功能不全情况，请ICU会诊，其考虑II型呼衰，建议转ICU行后续治疗。2016-9-19 21:00 患者转入ICU病房。护理问题护理问题（二）气体交换受损:与肺部感染有关。预期目标：患者呼吸困难得到改善。护理措
8、施：（1）协助患者取半卧位。（2）绝对卧床休息，减少耗氧量。（3）持续10升/分面罩给氧。（4）密切观察患者的生命体征及呼吸频率节律深度的变化。（5）保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。护理记录护理记录2016-9-28 11:30 P:88次/分 Bp:158/88mmHg SpO2:97%R:18次/分 患者今日由ICU病房转入，呼吸功能较前改善，现有腹腔引流管一根，引流出黄色混浊液体，留置导尿，引流出淡黄色尿液，肠鸣音存在。可进流质饮食，测随机血糖15.2mmol/L,遵医嘱给予生理盐水50ml+普通胰岛素50U以2ml/h持续泵入。护理问题护理问题（三）潜在并发症：低血糖/高血糖与病人血糖
9、控制不稳有关。预期目标：血糖控制稳定。护理措施：（1）饮食指导（2）严密监测患者血糖变化，调节胰岛素泵的速度。护理记录护理记录2016-9-30 9:00 患者查血结果血红蛋白：76g/L,白蛋白:31.4g/L,今日遵医嘱给予白蛋白10g，压积红2U静脉输注，未见不良反应发生。2016-10-2 9:00 患者查血示血红蛋白：88g/L,较前有所升高，白蛋白：37.5g/L，已恢复正常。护理问题护理问题（四）活动无耐力：与长期卧床、贫血有关。预期目标：病人活动耐力逐渐增加。护理措施：（1）根据病人的情况制定相应的活动计划。（2）协助病人日常基本生活。（3）适当室内活动，逐渐增加。（4）增加营养。护理记录护理记录2016-10-2 10:00 患者肠造口排便排气正常，血运良好，遵医嘱给予更换造口袋。护理问题护理问题（五）知识缺乏：缺乏造口相关知识有关。预期目标：患者和家属知晓造口相关知识，能自行更换造口袋。护理措施：（1）认真做好造口护理的健康宣教。（2）鼓励患者同其他造口患者沟通交流。（3）建立造口微信群，方便解答患者相关问题。护理记录护理记录l2016-10-10 10:00l患者恢复顺利，引流管及尿管已拔除，肠造口排便排气正常，经口进食良好，未发现明显并发症，已达到出院标准，医生示明日出院。
