1、三级综合医院评审中医院感染三级综合医院评审中医院感染标准及检查方法标准及检查方法中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院童德军童德军第1页，共40页。医院评审与医院分级管理医院评审与医院分级管理 医院分级管理医院分级管理 医院评审医院评审实质实质医院标准化管理和目标管理医院标准化管理和目标管理 “三个转变三个转变”“”“三个提高三个提高”核心核心调整与健全三级医疗预防体系调整与健全三级医疗预防体系 ，提高医院管理水平和医疗质，提高医院管理水平和医疗质量量 质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效重点重点基础质量和医德医风建设基础质量和医德医风建设 医疗品质、医疗服务成效医疗品质、医
2、疗服务成效目标目标保证城乡医疗卫生网的合理结保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能构和整体功能 完成医改任务、质量与安全的持续改进完成医改任务、质量与安全的持续改进 第2页，共40页。新一轮医院评审标准的特色新一轮医院评审标准的特色采取系统科学评价方法采取系统科学评价方法真正体现以病人为中心真正体现以病人为中心强调职能部门的重要作用强调职能部门的重要作用强调改进工作的过程痕迹强调改进工作的过程痕迹强调合作与协同的重要性强调合作与协同的重要性强调工作的持续改进强调工作的持续改进第3页，共40页。转变医院评审的模式与理念转变医院评审的模式与理念减少结构式评审，强化持续改进的理念。减少结构式评审，强
3、化持续改进的理念。避免突击式评审，构建避免突击式评审，构建“围评价期围评价期”模式。模式。杜绝杜绝“假、空、虚假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。，增加阳光、客观和正推力。建立规范评价方法，建立规范评价方法，体现公平、公正、公开。体现公平、公正、公开。落实以病人为中心，推动质量安全管理。落实以病人为中心，推动质量安全管理。第4页，共40页。三级综合医院评审着眼点三级综合医院评审着眼点提供服务的质量、水平与适宜程度；提供服务的质量、水平与适宜程度；功能定位、执行力与风险防范能力；功能定位、执行力与风险防范能力；医院管理能力与水平及在区域的位置。医院管理能力与水平及在区域的位置。第5页，共40页
4、。几种常用的评审方法几种常用的评审方法 查阅资料查阅资料规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等 跟踪核实跟踪核实以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作第6页，共40页。病人追踪病人追踪系统追踪系统追踪急诊急诊门诊门诊病房病房手术室手术室ICU病房病房出院出院检验检验检查检查病理病理病历病历药品管理与使用药品管理与使用院内感染管理院内感染管理数据
5、管理与信息利用数据管理与信息利用设施设备管理设施设备管理护理持续质量改进护理持续质量改进个案追踪与系统追踪个案追踪与系统追踪 -以标准为轴心以标准为轴心第7页，共40页。几种常用的评审方法几种常用的评审方法 调查访谈调查访谈医护技人员、患者或家属、医院管理人员 现场核查 核查资料规章制度的落实情况；应知应会的内容；职能科室检查、督查的效果等。模拟演练模拟演练 选取某个环节，按照要求进行模拟第8页，共40页。几种常用的评审方法几种常用的评审方法 考试考核考试考核院感理论考试：院感理论考试：4.20.2.14.20.2.1【C C】抽取在岗人抽取在岗人员医、护、技人员各员医、护、技人员各3 3名（
6、年龄名（年龄4040岁以下）岁以下）采取人机对话的方式，进行医院感染相关法采取人机对话的方式，进行医院感染相关法律法规、规范、指导原则等内容的考试。律法规、规范、指导原则等内容的考试。院感技能考核：院感技能考核：4.20.2.14.20.2.1【A A】从医院感染从医院感染理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各1 1名，进行医院感染操作技术考核名，进行医院感染操作技术考核.第9页，共40页。卫计委三级医院评审组织卫计委三级医院评审组织 人数 610人 分组（三组）综合管理组 医疗药事组 护理院感组 联络员第10页，共40页。第11页，共40页。评审前培训和
7、共识会安排评审前培训和共识会安排集中培训，集中培训，培训内容：现场检查规则、病案首页分析及部分共现场检查规则、病案首页分析及部分共同条款解读同条款解读管理组检查方法与要点管理组检查方法与要点医院药事组检查方法与注意要点医院药事组检查方法与注意要点护理院感组检查方法与注意要点护理院感组检查方法与注意要点本次评审的注意事项本次评审的注意事项分组培训（分组培训（主持人：各专业组组长）设计各组检查路线和检查计划设计各组检查路线和检查计划 第12页，共40页。第13页，共40页。每日晨会每日晨会一、目的一、目的（一）增加评审组和受评医院相互沟通机会，减少、避免医院有关信息的误读、（一）增加评审组和受评医
8、院相互沟通机会，减少、避免医院有关信息的误读、误判；误判；（二）使受评医院及时了解检查中发现的问题，以便及时、持续改进。（二）使受评医院及时了解检查中发现的问题，以便及时、持续改进。二、地点二、地点 由医院自行决定院内可满足由医院自行决定院内可满足30个人的会场个人的会场三、参会人员三、参会人员（一）医院院级领导（一）医院院级领导（二）中层管理部门负责人（二）中层管理部门负责人（三）前一天被查科室负责人（三）前一天被查科室负责人（四）医院评审员（四）医院评审员第14页，共40页。每日晨会每日晨会四、时间与形式四、时间与形式（一）时间：不超过（一）时间：不超过20分钟，每天分钟，每天8：00开始
9、开始（二）由医疗、护理、管理分别简报发言（二）由医疗、护理、管理分别简报发言五、会议内容五、会议内容（一）前一天检查工作中发现的问题（一）前一天检查工作中发现的问题,需经过小组讨论确定的问题内容。需经过小组讨论确定的问题内容。（二）详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检查何人发现什么（二）详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检查何人发现什么问题。问题。（三）如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答，而是请医（三）如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答，而是请医院提供补充的证据资料。院提供补充的证据资料。（四）前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报
10、。（四）前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报。（五）下一步工作安排（五）下一步工作安排六、几点说明六、几点说明（一）除评审员外，其余人员不作简报发言；（一）除评审员外，其余人员不作简报发言；（二）会议不得安排拍照、录音、录像（二）会议不得安排拍照、录音、录像;（三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请讨论检查结果，（三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请讨论检查结果，并确定讨论时间。并确定讨论时间。第15页，共40页。系统追踪会（系统追踪会（QPS）召开范式）召开范式 一、会议目的一、会议目的（一）了解医院职能部门日常监管及相关数（一）了解医院职能部门日常监管
11、及相关数据的获取能力，及应用管理工具的能力据的获取能力，及应用管理工具的能力（二）了解委员对各自职责的熟悉程度，及（二）了解委员对各自职责的熟悉程度，及委员会解决问题的能力和运作方式委员会解决问题的能力和运作方式 二、会议地点二、会议地点 医院自行安排医院自行安排第16页，共40页。系统追踪会（系统追踪会（QPS）召开范式）召开范式 三、会议时间三、会议时间 第二天下午进行，通常一个小时内结束第二天下午进行，通常一个小时内结束 四、召开方式四、召开方式 可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分别进行，也可以三个专业组一起进行。别进行，也可以三个专业组一起进行
12、。第17页，共40页。系统追踪会（系统追踪会（QPS）召开范式）召开范式五、会议程序五、会议程序（一）确定议题（一）确定议题通过前两天评审组发现的问题，经小组讨论后，确定议题。通过前两天评审组发现的问题，经小组讨论后，确定议题。并于第二天的下午或晚上告知医院，并告知医院需要召开什么类型的委员会并于第二天的下午或晚上告知医院，并告知医院需要召开什么类型的委员会会议，需医院做什么准备工作，需报告的人员。会议，需医院做什么准备工作，需报告的人员。（二）医院准备（二）医院准备根据议题，医院相关职能部门收集该议题的有关数据，并进行原因分析，由根据议题，医院相关职能部门收集该议题的有关数据，并进行原因分析
13、，由职能部门报告人做好报告准备。职能部门报告人做好报告准备。（三）会议召开（三）会议召开1参会成员，各位委员自我介绍参会成员，各位委员自我介绍2职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存在的问题职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存在的问题及进行的原因分析及进行的原因分析 3参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施（参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施（4W1H）第18页，共40页。湖南省三级医院复评组织形式湖南省三级医院复评组织形式第19页，共40页。医院感染相关标准分布医院感染相关标准分布名称名称节节条条款款核心条款核心条款（）（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医
14、院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进27116582791827（279）4第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第20页，共40页。评审中院感管理与持续改进要求评审中院感管理与持续改进要求涉及章节涉及章节 第第2章章 医院服务医院服务 第第3章章 患者安全患者安全 第第4章章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改
15、进 一、质量与安全管理组织一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进第21页，共40页。评审中院感管理与持续改进要求评审中院感管理与持续改进要求涉及章节涉及章节 第第4章章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进 十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进
16、 十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进第22页，共40页。第23页，共40页。BA“跟踪核实跟踪核实”湖南省评审办法湖南省评审办法 准备准备12个个PDCA循环案例循环案例第24页，共40页。第25页，共40页。案例举例：案例举例：手术室禁烟手术室禁烟 问题：问题：吸烟吸烟寻找问题根源寻找问题根源出台相关出台相关规定规定执行，职能部门督查执行，职能部门督查明显改进明显改进第26页，共40页。寻找问题寻找问题 PDCA实施基础实施基础影响产品质量五种因素（寻找问题方法）
17、影响产品质量五种因素（寻找问题方法）人人-人员人员（操作者、服务者、家属）（操作者、服务者、家属）机机-所用的设备所用的设备（设施、设备、消防）设施、设备、消防）料料-使用的原材料使用的原材料（耗材、药品、血液）（耗材、药品、血液）法法-使用的方法使用的方法（制度、常规、指南）（制度、常规、指南）环环-过程中所处的环节过程中所处的环节（环境）（环境）第27页，共40页。检查要点（人）检查要点（人）员工员工资质与工作一致性资质与工作一致性心肺复苏技能，等心肺复苏技能，等患者安全目标知晓患者安全目标知晓科室授权管理情况科室授权管理情况资源或人员调配能力资源或人员调配能力应急内容和角色应急内容和角色
18、同工同酬情况同工同酬情况信息化对技术和管理信息化对技术和管理支持支持 患者患者 知情同意理解知情同意理解 接受健康教育接受健康教育 诊治风险防护诊治风险防护 出院指导出院指导第28页，共40页。检查要点（机）检查要点（机）设备设备 设备摆放是否满足需要设备摆放是否满足需要 维护记录维护记录 信息管理程度信息管理程度 应急需要应急需要第29页，共40页。检查要点（料）检查要点（料）药品药品标识和效期标识和效期管理符合要求管理符合要求出现问题能否追溯出现问题能否追溯应急需要能否满足应急需要能否满足抢救车或病区药品储备抢救车或病区药品储备或更新是否规范或更新是否规范合理使用监控情况合理使用监控情况药
19、品管理或服务信息化药品管理或服务信息化程度。程度。器械或耗材器械或耗材标识是否规范标识是否规范管理符合要求管理符合要求出现问题能否追溯出现问题能否追溯应急需要能否满足应急需要能否满足储备管理储备管理合理使用监管情况合理使用监管情况信息化管理程度信息化管理程度第30页，共40页。检查要点（法）检查要点（法）查阅资料查阅资料 工作记录（管理资料、病历文书等）工作记录（管理资料、病历文书等）院科两级院科两级PDCA工具使用工具使用 授权准入管理授权准入管理 质量监测指标和数据应用质量监测指标和数据应用 支持质量改进成效数据和相关文字资料支持质量改进成效数据和相关文字资料第31页，共40页。检查要点（
20、环）检查要点（环）环境环境 各类标识各类标识 医疗废物处理医疗废物处理 消防设施检修情况消防设施检修情况 潜在问题或危险潜在问题或危险 风险防护措施风险防护措施 隐私保护措施隐私保护措施 展板展板 公共信息显示能力公共信息显示能力第32页，共40页。安全目标安全目标优先关注优先关注第33页，共40页。院感检查内容涉及方面院感检查内容涉及方面 组织管理及其职责、履职情况；组织管理及其职责、履职情况；规章制度及落实；规章制度及落实；培训；培训；监测：目标性监测、暴发的报告与处置；监测：目标性监测、暴发的报告与处置；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；MDROs的
21、监控；的监控；参与抗菌药物的管理；参与抗菌药物的管理；消毒与隔离工作；消毒与隔离工作；医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。第34页，共40页。行政职能部门行政职能部门医务医务护理护理院感院感预防保健预防保健医疗废物暂存医疗废物暂存地地污水处理污水处理消毒设备消毒设备一次性物品一次性物品医院保洁医院保洁手术室、手术室、CSSDCSSD、ICUICU、感染科、感染科、新生儿科、康新生儿科、康复科、其他科复科、其他科室室微生物实验室、微生物实验室、血透室、输血血透室、输血科、腔镜室、科、腔镜室、介入科、病理介入科、病理科等科等临床医技科室临床医技科室院感检查涉及部门院感检查涉及部门第35页，共40页。第36页，共40页。第37页，共40页。第38页，共40页。第39页，共40页。第40页，共40页。
