1、德克萨斯州某大学胃肠炎爆发德克萨斯州某大学胃肠炎爆发第一部分第一部分 爆发的发现爆发的发现问题问题1：你打算向该同学询问哪些问：你打算向该同学询问哪些问题？题？WHAT:发病者的主要问题是什么（如：临床表现、是否发病者的主要问题是什么（如：临床表现、是否就诊、作过哪些检查、检查结果、是否治疗等）？就诊、作过哪些检查、检查结果、是否治疗等）？WHO:还有哪些人发病？他们的特点（如：年龄、性别、还有哪些人发病？他们的特点（如：年龄、性别、职业），他们发病的情况（如：症状和体征，是否住院或职业），他们发病的情况（如：症状和体征，是否住院或发生死亡等）发生死亡等）WHEN:他们什么时候发病？他们什么时
2、候发病？WHERE:住在哪里（包括姓名和电话号码）？住在哪里（包括姓名和电话号码）？WHY and HOW:他们认为自己因何得病（如：危险因素、他们认为自己因何得病（如：危险因素、可疑暴露、可疑的传播方式、从其他发病与未发病者中能可疑暴露、可疑的传播方式、从其他发病与未发病者中能提供哪些线索）？提供哪些线索）？询问注意要点：询问注意要点：尽可能多的向首次报告疾病者收集相关的情况。尽可能多的向首次报告疾病者收集相关的情况。在收集阳性症状的同时应了解相应阴性症状。在收集阳性症状的同时应了解相应阴性症状。尽量收集完全的进食史。尽量收集完全的进食史。如果致病因素不明，最少应收集过去如果致病因素不明，最
3、少应收集过去72小时的进食情况。小时的进食情况。对于以腹泻为主要表现的病例（与呕吐相比较），应收集近对于以腹泻为主要表现的病例（与呕吐相比较），应收集近5天以天以来的进食史，因为腹泻性疾病的潜伏期往往较长。来的进食史，因为腹泻性疾病的潜伏期往往较长。如果不知道致病原因或食物，询问在疾病潜伏期内进食的所有食如果不知道致病原因或食物，询问在疾病潜伏期内进食的所有食物和饮料的情况。物和饮料的情况。如果报告有多人发病，这些人共同食用的食物、饮料、肉类应特如果报告有多人发病，这些人共同食用的食物、饮料、肉类应特别予以关注。别予以关注。记住多数可通过食物传播的疾病也可通过其它途径如水、人与人密切记住多数可
4、通过食物传播的疾病也可通过其它途径如水、人与人密切接触、动物与人接触而传播。思维不能僵化接触、动物与人接触而传播。思维不能僵化应准确的记录诸如临床表现、发病的日期和时间、进食的日期和时间。应准确的记录诸如临床表现、发病的日期和时间、进食的日期和时间。问题问题2：对该同学当天是否正常上课的问题，：对该同学当天是否正常上课的问题，你有什么建议？你有什么建议？建议该学生到私人医生或学生保健中心找医生诊治和咨询。建议该学生到私人医生或学生保健中心找医生诊治和咨询。一般出现症状后，学生应最好在宿舍内休息；但如果有合一般出现症状后，学生应最好在宿舍内休息；但如果有合适的卫生设施和行为，可以进行正常的活动（
5、包括食品制适的卫生设施和行为，可以进行正常的活动（包括食品制作者和直接照料高危人群，如婴儿、老人、免疫功能低下作者和直接照料高危人群，如婴儿、老人、免疫功能低下者和专业机构人员）。者和专业机构人员）。一般来说，从事食品制作者和照料高危人群的人员应在症一般来说，从事食品制作者和照料高危人群的人员应在症状消失状消失4872小时后再开始工作。对于特定的疾病，地小时后再开始工作。对于特定的疾病，地方法规可能要求在规范的抗菌素治疗完成方法规可能要求在规范的抗菌素治疗完成48小时后采集小时后采集13次大便进行检测，检测结果为阴性后才能正常工作。次大便进行检测，检测结果为阴性后才能正常工作。每个人都应遵守当
6、地的有关隔离和检疫政策规定。每个人都应遵守当地的有关隔离和检疫政策规定。问题问题3：你认为需要对该情况进行进一：你认为需要对该情况进行进一步调查吗？步调查吗？理论上，所有的可疑食源性疾病的爆发都应进行调查，以理论上，所有的可疑食源性疾病的爆发都应进行调查，以为了：为了：预防其他人发病（包括通过相同的食物或来源以及相预防其他人发病（包括通过相同的食物或来源以及相同的食物处理方法而感染）；同的食物处理方法而感染）；发现潜在可能存在问题的食物和食物制作程序；发现潜在可能存在问题的食物和食物制作程序；增加有关食源性疾病方面的知识。增加有关食源性疾病方面的知识。由于目前多数卫生部门资源的限制，不可能对所
7、有的个案由于目前多数卫生部门资源的限制，不可能对所有的个案进行调查或对所有的个案进行完全相同的调查。因此，公进行调查或对所有的个案进行完全相同的调查。因此，公共卫生专业人员应决定选择那些受到高度重视的情况和个共卫生专业人员应决定选择那些受到高度重视的情况和个案进行调查和分析。案进行调查和分析。必须立即进行调查处理的是那些可能对公众健康造成威必须立即进行调查处理的是那些可能对公众健康造成威胁的或必须得到及时控制的情况，调查的优先性包括以胁的或必须得到及时控制的情况，调查的优先性包括以下方面：下方面：爆发与商业性分发的食物产品有关；爆发与商业性分发的食物产品有关；严重甚至威胁生命的疾病如波特淋菌中
8、毒或出血性大肠杆菌严重甚至威胁生命的疾病如波特淋菌中毒或出血性大肠杆菌O157:H7感染；感染；已明确是相似疾病的聚集性发生并似乎与某一特定的食品制已明确是相似疾病的聚集性发生并似乎与某一特定的食品制作者或食品服务者有关；作者或食品服务者有关；有大量的人员被感染的情况有大量的人员被感染的情况;有迹象表明有掺假的食品出现并可能造成对人们健康的威胁；有迹象表明有掺假的食品出现并可能造成对人们健康的威胁；食品从业人员中食源性疾病的发生。食品从业人员中食源性疾病的发生。有以下情况表示进一步的调查可能有以下情况表示进一步的调查可能得不到预期的结果：得不到预期的结果：感染人群中的症状和体征（或明确诊断）提
9、示他们可能不感染人群中的症状和体征（或明确诊断）提示他们可能不是同样的疾病；是同样的疾病；发病的人不能为调查提供足够的信息如发病日期和时间、发病的人不能为调查提供足够的信息如发病日期和时间、症状、完整的进食史；症状、完整的进食史；已明确的诊断和（或）临床表现与所食用的食物和发病时已明确的诊断和（或）临床表现与所食用的食物和发病时间不一致；间不一致；在前期的调查中已揭示没有特殊发现，但同一个（群）体在前期的调查中已揭示没有特殊发现，但同一个（群）体重复投诉。重复投诉。对于这个食源性疾病的投诉，应保持一点疑问对于这个食源性疾病的投诉，应保持一点疑问 首先，如果该疾病是由于前一天晚餐所引起的话，那潜
10、伏首先，如果该疾病是由于前一天晚餐所引起的话，那潜伏期就应较短，就提示可能是由已生成的毒素引起；学生的期就应较短，就提示可能是由已生成的毒素引起；学生的症状（腹泻和呕吐）同肠道感染的表现一致，而细菌毒素症状（腹泻和呕吐）同肠道感染的表现一致，而细菌毒素引起的潜伏期一般都较短（如长于引起的潜伏期一般都较短（如长于6小时而毒素引起的一小时而毒素引起的一般潜伏期小于般潜伏期小于6小时）；小时）；第二，该学生拒绝提供除前一晚在匹萨店就餐外的其它详第二，该学生拒绝提供除前一晚在匹萨店就餐外的其它详细进食情况，并声称他与他同学没有其它共同就餐的情况，细进食情况，并声称他与他同学没有其它共同就餐的情况，因为
11、他们通常都在不同的时间在校内的快餐店用餐；因为他们通常都在不同的时间在校内的快餐店用餐；最后，关于上课和参加期中考试的问题听起来似乎是他们最后，关于上课和参加期中考试的问题听起来似乎是他们同室同学为避免考试失败而不参加考试的一个借口同室同学为避免考试失败而不参加考试的一个借口恶心、呕吐为首发症状或主要症状恶心、呕吐为首发症状或主要症状潜伏期潜伏期(小时小时)范围范围(平均）平均）症状症状病原体或毒素病原体或毒素1恶心、呕吐、恶心、呕吐、异味、口腔烧灼感异味、口腔烧灼感重金属重金属1-2恶心、呕吐、恶心、呕吐、发绀发绀、头痛、眩晕、头痛、眩晕、呼吸困难、意识丧失呼吸困难、意识丧失亚硝酸盐亚硝酸盐
12、1-6 (2-4)恶心、呕吐、干呕、腹泻、腹痛恶心、呕吐、干呕、腹泻、腹痛金葡菌及其肠毒素金葡菌及其肠毒素8-16(2-4)呕吐、腹部痉挛、腹泻、恶心呕吐、腹部痉挛、腹泻、恶心蜡样芽胞杆菌蜡样芽胞杆菌6-24恶心、呕吐、腹泻、口渴、瞳孔放恶心、呕吐、腹泻、口渴、瞳孔放大、虚脱、昏迷大、虚脱、昏迷真菌毒素真菌毒素12-48(36)恶心、呕吐、非血性水样便、脱水恶心、呕吐、非血性水样便、脱水诺如病毒诺如病毒腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-1潜伏期潜伏期(小时小时)范围范围(平均平均)症状和体征症状和体征病原病原2-36小时小时(6-12小时小时)腹部痉挛、腹泻、有
13、时恶心腹部痉挛、腹泻、有时恶心和呕吐和呕吐产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌(腐腐臭性腹泻臭性腹泻)、蜡、蜡样、链球菌样、链球菌6小时小时-8天天(1-3天天)发热、腹部痉挛、腹泻、发热、腹部痉挛、腹泻、呕吐、头痛呕吐、头痛沙门、志贺、沙门、志贺、致病性大肠致病性大肠6小时小时-5天天腹部痉挛、腹泻、呕吐、发热、腹部痉挛、腹泻、呕吐、发热、全身不适、恶心、头痛、脱水、全身不适、恶心、头痛、脱水、有时血便、粘液样便有时血便、粘液样便霍乱霍乱O1与非与非O1、创伤弧菌、创伤弧菌、河流弧菌、河流弧菌、V.fluvialis、副溶、副溶腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-2潜伏期潜
14、伏期(小时小时)范围范围(平均平均)症状和体征症状和体征病原病原1-10天天(3-4天天)腹泻腹泻(通常通常血便血便)、腹痛、恶心、呕吐、腹痛、恶心、呕吐、全身不适、发热全身不适、发热(O157少见少见)肠出血性大肠杆肠出血性大肠杆菌、空弯菌、空弯3-5天天发热、呕吐、非炎性水样便发热、呕吐、非炎性水样便轮状、星状病毒轮状、星状病毒腺病毒腺病毒3-7天天发热、腹泻、腹痛、发热、腹泻、腹痛、类似急性阑尾炎类似急性阑尾炎费氏耶尔森菌费氏耶尔森菌 1-6周周粘液样便粘液样便(脂肪便脂肪便)、腹痛、胃肠胀气、腹痛、胃肠胀气、体重减轻体重减轻贾第鞭毛虫贾第鞭毛虫1至数周至数周腹痛、腹泻、便秘、头痛、嗜睡
15、、溃疡、腹痛、腹泻、便秘、头痛、嗜睡、溃疡、症状轻重不一、有时无症状症状轻重不一、有时无症状溶组织内阿米巴溶组织内阿米巴3-6月月神经过敏、失眠、饥饿痛、头痛、厌食、神经过敏、失眠、饥饿痛、头痛、厌食、体重减轻、腹痛体重减轻、腹痛牛肉或猪肉绦虫牛肉或猪肉绦虫视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状-1潜伏期潜伏期症状和体征症状和体征病原病原72小时小时麻木、腿软、痉挛性麻痹、视觉受损、麻木、腿软、痉挛性麻痹、视觉受损、失明、昏迷失明、昏迷有机汞有机汞胃肠炎、腿痛、步态蹒跚、脚和腕部下垂胃肠炎、腿痛、步态蹒跚、脚和腕部下垂磷酸三邻甲苯酯磷酸三邻甲苯酯问
16、题问题4：你认为这些胃肠炎病例的发生是否表示在：你认为这些胃肠炎病例的发生是否表示在大学发生了一起爆发？为什么？大学发生了一起爆发？为什么？爆发是指在一定的地区和时间内突然发生比平时多的某一爆发是指在一定的地区和时间内突然发生比平时多的某一种病的病例。在两天的时间内，学校学生中发生了种病的病例。在两天的时间内，学校学生中发生了40多例多例的胃肠炎病例（假定没有学生既到过学校学生保健中心又的胃肠炎病例（假定没有学生既到过学校学生保健中心又到过医院急诊室就诊）到过医院急诊室就诊）,相比之下相比之下,平时每周只几个病例因平时每周只几个病例因相同情况到这两个医疗部门就诊，因此，这么多的病例证相同情况到
17、这两个医疗部门就诊，因此，这么多的病例证明爆发发生的可能性极大。明爆发发生的可能性极大。目前尚不能确定的是爆发只局限于校内还是在校外的社区目前尚不能确定的是爆发只局限于校内还是在校外的社区也发生了感染。此前的病例搜寻方法，学校附近的医院和也发生了感染。此前的病例搜寻方法，学校附近的医院和学校学生保健中心都有可能收治更多的学生病例，而社会学校学生保健中心都有可能收治更多的学生病例，而社会病例相对较少。病例相对较少。第二部分第二部分 最初的微生物学调查最初的微生物学调查问题问题5：列出急性胃肠炎爆发应考虑：列出急性胃肠炎爆发应考虑的疾病的种类？的疾病的种类？肠道疾病一般分为两大类肠道疾病一般分为两
18、大类 感染感染是由于体内有微生物的生长和繁殖引起的。有两种机是由于体内有微生物的生长和繁殖引起的。有两种机制可导致发病：制可导致发病：病毒、细菌或寄生虫浸入肠粘膜和（或）其它组织，病毒、细菌或寄生虫浸入肠粘膜和（或）其它组织，繁殖并直接损害周围器官；繁殖并直接损害周围器官；细菌进入肠道并在肠道繁殖，然后释放出毒素损伤周细菌进入肠道并在肠道繁殖，然后释放出毒素损伤周围器官或干扰正常器官和组织的功能。围器官或干扰正常器官和组织的功能。由于微生物的繁殖需要一定的时间，因此，感染引由于微生物的繁殖需要一定的时间，因此，感染引起发病所需的潜伏期相对较长，与毒物类中毒的潜起发病所需的潜伏期相对较长，与毒物
19、类中毒的潜伏期用小时为单位计算不一样而通常以天为单位计伏期用小时为单位计算不一样而通常以天为单位计算。感染的症状通常包括腹泻、恶心、呕吐和腹部算。感染的症状通常包括腹泻、恶心、呕吐和腹部绞痛，并常常伴有发热。绞痛，并常常伴有发热。中毒中毒是由于直接摄入含有毒物或毒素的食物而引起。是由于直接摄入含有毒物或毒素的食物而引起。毒素的来源可以是某些确定的细菌，有毒的化学药品，毒素的来源可以是某些确定的细菌，有毒的化学药品，和动物、植物、真菌中天然含有的毒素。和动物、植物、真菌中天然含有的毒素。细菌性中毒的毒素通常是细菌在食物中增殖的过程中细菌性中毒的毒素通常是细菌在食物中增殖的过程中所释放在食物中的。
20、发病是由食物中的毒素被摄入，所释放在食物中的。发病是由食物中的毒素被摄入，而不一定摄入活的微生物。由毒素所引起的疾病发病而不一定摄入活的微生物。由毒素所引起的疾病发病较感染引起的发病更急是因为机体很快就受毒素的影较感染引起的发病更急是因为机体很快就受毒素的影响并开始产生排斥反应来消除毒素，不需要像感染那响并开始产生排斥反应来消除毒素，不需要像感染那样增殖和进入肠粘膜的时间。样增殖和进入肠粘膜的时间。中毒所引起的潜伏期通常用分钟或小时来测量，最常中毒所引起的潜伏期通常用分钟或小时来测量，最常见或有时唯一的症状就是呕吐，其它症状可以从恶心、见或有时唯一的症状就是呕吐，其它症状可以从恶心、腹泻到感觉
21、和运动功能的障碍，包括复视、全身乏力、腹泻到感觉和运动功能的障碍，包括复视、全身乏力、呼吸衰竭、麻痹、面部刺痛和知觉丧失。在中毒时很呼吸衰竭、麻痹、面部刺痛和知觉丧失。在中毒时很少出现发热这一症状。少出现发热这一症状。食源性疾病暴发病因分类食源性疾病暴发病因分类 感染性感染性 细菌及细菌毒素细菌及细菌毒素 病毒病毒 寄生虫寄生虫 中毒中毒 生物性毒素生物性毒素 化学品化学品 其他因素其他因素 精神心理精神心理 放射放射细菌和细菌毒素引起的食源性疾病暴发细菌和细菌毒素引起的食源性疾病暴发蜡样芽胞杆菌蜡样芽胞杆菌Bacillus cereus志贺菌属志贺菌属Shigella空肠弯曲杆菌空肠弯曲杆菌
22、Campylobacter jejunl金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌Staphylococcus aureus肉毒梭菌肉毒梭菌Clostridium botulinum 01群霍乱弧菌群霍乱弧菌Vibrio cholerae O1产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌Clostridium perfringens非非01群霍乱弧菌群霍乱弧菌Vibrio cholera non-O1大肠埃希氏杆菌大肠埃希氏杆菌Escherchia coli副溶血弧菌副溶血弧菌Vibrio parahemolyticus非伤寒沙门菌非伤寒沙门菌Salmonella,non-typhoid费氏耶尔森菌费氏耶尔森菌Yersinia
23、 enterocolitice伤寒沙门菌伤寒沙门菌Salmonella,tyhi病毒病毒Viruses诺如病毒诺如病毒Norovirus轮状病毒轮状病毒Rotavirus寄生虫寄生虫Parasites溶组织内阿米巴溶组织内阿米巴Entamoeba histolytica贾第鞭毛虫贾第鞭毛虫Giardia lamblia隐孢子虫隐孢子虫Cryptosporidium毒素毒素Toxins重金属重金属如：镉、铜、锡、锌如：镉、铜、锡、锌Heavy metals(especially cadmium,copper,tin,zinc)蘑菇蘑菇Mushrooms鱼或贝类鱼或贝类Fish&shellfish
24、(e.g.,scombroid,ciguatera杀虫剂杀虫剂Insecticides药物药物Drugs硼酸硼酸Boric Acid问题问题6：你如何缩小胃肠炎疾病爆发的：你如何缩小胃肠炎疾病爆发的可疑致病因子的范围？可疑致病因子的范围？下列信息可以帮助你缩小胃肠炎疾病爆发下列信息可以帮助你缩小胃肠炎疾病爆发可疑致病因子的范围：可疑致病因子的范围：主要的症状和体征主要的症状和体征 潜伏期潜伏期 症状的持续时间症状的持续时间 可疑食物可疑食物 粪便、血液、呕吐物等的实验室检查粪便、血液、呕吐物等的实验室检查 典型病例调查典型病例调查问题问题7：在送检粪便标本到实验室时还应附上：在送检粪便标本到实
25、验室时还应附上哪些信息，如何使用这些信息？哪些信息，如何使用这些信息？在送检每一份粪便标本到实验室时应附上如下的信息：在送检每一份粪便标本到实验室时应附上如下的信息：病人的姓名或识别码用于追踪和报告检验结果，可以进行病人的姓名或识别码用于追踪和报告检验结果，可以进行重复标本结果的比较。重复标本结果的比较。标本采集时间该时间帮助实验室工作人员确定是在病人发标本采集时间该时间帮助实验室工作人员确定是在病人发病的哪个阶段采集的标本，也可以帮助实验室人员确定收到病的哪个阶段采集的标本，也可以帮助实验室人员确定收到标本时标本的情况（如：确定是否为新鲜标本）。标本时标本的情况（如：确定是否为新鲜标本）。发
26、病日期（或症状出现的时间）该时间帮助实验室工作人发病日期（或症状出现的时间）该时间帮助实验室工作人员确定是在病人发病的哪个阶段采集的标本（因此，可以判员确定是在病人发病的哪个阶段采集的标本（因此，可以判定分离病原体的可能性大小）。定分离病原体的可能性大小）。症状和体征可提示某一特殊病原，并指导实验室人员进行症状和体征可提示某一特殊病原，并指导实验室人员进行特殊的检查（如血性腹泻可建议进行特殊的检查（如血性腹泻可建议进行O157:H7大肠杆菌或大肠杆菌或其它产志贺氏样毒素的大肠杆菌其它产志贺氏样毒素的大肠杆菌E.Coli的培养）。的培养）。问题问题8：如何将标本从大学卫生保健中：如何将标本从大学
27、卫生保健中心运送到心运送到TDH实验室？实验室？细菌性致病因子细菌性致病因子 肛拭或新鲜粪便棉签应放置于冷冻的卡布氏保存液中肛拭或新鲜粪便棉签应放置于冷冻的卡布氏保存液中.48小时内作检测，可保存于小时内作检测，可保存于4的冰箱内。标本应用安全可靠的的冰箱内。标本应用安全可靠的容器密封后放入防水袋中，再将袋子放入装有冰块或冰袋的隔热容器密封后放入防水袋中，再将袋子放入装有冰块或冰袋的隔热箱中。箱中。48小时后检测，保存在小时后检测，保存在70的冰箱内，的冰箱内，20的冰箱内短期保的冰箱内短期保存也是可以的。用干冰保持冷冻状态。存也是可以的。用干冰保持冷冻状态。病毒性致病因子病毒性致病因子 样本
28、立即置于样本立即置于4的冰箱中。如果要进行电镜检查，不要将标本冷的冰箱中。如果要进行电镜检查，不要将标本冷冻。冻。寄生虫致病因子寄生虫致病因子 加防腐剂或加防腐剂或4冰箱内保存冰箱内保存48小时。小时。问题问题9：你如何评价（解释）细菌学检你如何评价（解释）细菌学检验结果？这些结果提示什么问题？验结果？这些结果提示什么问题？以下情况可造成阴性结果：以下情况可造成阴性结果：标本储存和运送的过程中错误的处理导致生物性标本储存和运送的过程中错误的处理导致生物性致病因子死亡。致病因子死亡。培养的过程中标本处理培养的过程中标本处理(操作操作)错误导致生物性致病错误导致生物性致病因子死亡。因子死亡。标本采
29、集的时间过晚（病人不再排出致病因子或标本采集的时间过晚（病人不再排出致病因子或排出致病因子的量太小而不能检测出）。排出致病因子的量太小而不能检测出）。疾病是由某种实验室未进行检测的致病因子所引疾病是由某种实验室未进行检测的致病因子所引起（如，不常见的细菌、病毒、寄生虫、已产生起（如，不常见的细菌、病毒、寄生虫、已产生的毒素、化学毒物等）。的毒素、化学毒物等）。由于培养是在由于培养是在A医院进行的，因此在标本的运输（和标本医院进行的，因此在标本的运输（和标本采集的时间）应该不会是主要的问题。采集的时间）应该不会是主要的问题。大多数的标本是大多数的标本是3月月10日即在学生发病后不久采集的，对日即
30、在学生发病后不久采集的，对大多数感染因子来说，病人应该在此阶段仍排出微生物。大多数感染因子来说，病人应该在此阶段仍排出微生物。原因可能为：原因可能为：A医院实验室的检测能力或在标本的处理过程中是否存医院实验室的检测能力或在标本的处理过程中是否存在什么一过性的问题。在什么一过性的问题。致病因子没有包含在所作监测当中。致病因子没有包含在所作监测当中。所检测的病原真的是阴性。所检测的病原真的是阴性。第三部分第三部分 流行病学描述和产生假设流行病学描述和产生假设问题问题10：与学校官员的会谈中应包：与学校官员的会谈中应包括哪些问题？括哪些问题？在会上，调查者应该在会上，调查者应该 与学校官员协商、讨论
31、双方进行合作事项，使调查能顺利的进行；与学校官员协商、讨论双方进行合作事项，使调查能顺利的进行；收集可能有助于发现爆发来源的信息。收集可能有助于发现爆发来源的信息。与学校官员协商合作的问题，应该包括以下方面：与学校官员协商合作的问题，应该包括以下方面：为什么要及时对此次爆发进行调查及调查的重要性（特别对学校、为什么要及时对此次爆发进行调查及调查的重要性（特别对学校、对自身来说）；对自身来说）；至今已开展的工作和发现的问题；至今已开展的工作和发现的问题；拟计划开展什么工作；拟计划开展什么工作；卫生部门能为学校提供哪些帮助；卫生部门能为学校提供哪些帮助；哪些需要得到学校的配合（食物样本、菜单、调查
32、食品从业人员哪些需要得到学校的配合（食物样本、菜单、调查食品从业人员和管理者的时间和地点等）；和管理者的时间和地点等）；如何应对媒体（质询）；如何应对媒体（质询）；学校如何获得调查工作的进展和结果等情况。学校如何获得调查工作的进展和结果等情况。应询问以下方面的问题来发现爆发的来源应询问以下方面的问题来发现爆发的来源 受威胁的人数（例如学生的人数和特点）；受威胁的人数（例如学生的人数和特点）；引起腹泻的可能来源：引起腹泻的可能来源：包括饮用水的供应和污水系统（如：水源、当地饮水和污水包括饮用水的供应和污水系统（如：水源、当地饮水和污水处理、近期有无水管或污水管破裂等）处理、近期有无水管或污水管破
33、裂等）学生食物的来源（如校内餐厅的数量和分布、每天的食物种学生食物的来源（如校内餐厅的数量和分布、每天的食物种类、每个食物供应点原材料的来源类、每个食物供应点原材料的来源集中供应还是特殊地点集中供应还是特殊地点）是否与动物接触（如动物管理课程）是否与动物接触（如动物管理课程）特殊事件（如竞赛）特殊事件（如竞赛）学生生活的安排（如宿舍的数量和分布）。学生生活的安排（如宿舍的数量和分布）。问题问题11：基于以上信息，提出你主要的病因：基于以上信息，提出你主要的病因假说、传播方式、爆发来源和关注的时间段假说、传播方式、爆发来源和关注的时间段。致病因素：致病因素：学生的症状和体征（呕吐、腹泻、发热、血
34、便、粪便学生的症状和体征（呕吐、腹泻、发热、血便、粪便中有白血球、大便潜血）与急性胃肠道感染表现一致。中有白血球、大便潜血）与急性胃肠道感染表现一致。细菌培养阴性（涉及常见的细菌）提示致病因子可能细菌培养阴性（涉及常见的细菌）提示致病因子可能为病毒或寄生虫。上述症状和体征（如大量的呕吐和为病毒或寄生虫。上述症状和体征（如大量的呕吐和腹泻）虽然两种都可出现，但更像是病毒感染。潜伏腹泻）虽然两种都可出现，但更像是病毒感染。潜伏期虽不清楚，急升急降的流行曲线显示为一较短时间期虽不清楚，急升急降的流行曲线显示为一较短时间的暴露和较短时间的潜伏期（几天），也提示更像病的暴露和较短时间的潜伏期（几天），也
35、提示更像病毒感染而不像寄生虫。注意：症状持续时间，在本次毒感染而不像寄生虫。注意：症状持续时间，在本次调查中尚不清楚，也有助于区分病毒（几小时到几天）调查中尚不清楚，也有助于区分病毒（几小时到几天）和寄生虫（几个星期）感染。和寄生虫（几个星期）感染。传播途径：传播途径：水源？水源？疾病只在住校的学生中发生。学校其他人员没有发病疾病只在住校的学生中发生。学校其他人员没有发病 校园使用城市的自来水系统供水。如果城市供水系统被污染，在社区里校园使用城市的自来水系统供水。如果城市供水系统被污染，在社区里也应发现病人。也应发现病人。校内供水和污水系统的局部出现了问题，但至少有校内供水和污水系统的局部出现
36、了问题，但至少有5个住宅楼的学生被感个住宅楼的学生被感染，供水管网发生一次破裂也会影响到更宽范围内出现病例。染，供水管网发生一次破裂也会影响到更宽范围内出现病例。食源？食源？较大比例的住校学生属于学校集中就餐计划的对象，他们中大多数是在较大比例的住校学生属于学校集中就餐计划的对象，他们中大多数是在学校大的自助餐厅就餐，而学校的教职工和住在校外的学生很少在那里学校大的自助餐厅就餐，而学校的教职工和住在校外的学生很少在那里就餐。由于调查过的所有学生都在大自助餐厅就餐且大多数食用过熟食就餐。由于调查过的所有学生都在大自助餐厅就餐且大多数食用过熟食柜台的熟食，由此提示可能传播途径为食用污染的食物和水。
37、柜台的熟食，由此提示可能传播途径为食用污染的食物和水。人传人？人传人？病例在几个不同的住宅楼内发生，在为产生爆发假设的调查中也未出现病例在几个不同的住宅楼内发生，在为产生爆发假设的调查中也未出现住宅楼和班级的聚集性发病（即同学、室友未感染），该现象不支持人住宅楼和班级的聚集性发病（即同学、室友未感染），该现象不支持人传人的传播。传人的传播。传染来源：传染来源：从当初的调查中没发现有共同的某一食物史。但是病从当初的调查中没发现有共同的某一食物史。但是病毒性致病因子通常通过生的或未煮熟的贝壳类、三明毒性致病因子通常通过生的或未煮熟的贝壳类、三明治、色拉等多种食物传播，并不局限于某一种特定的治、色拉
38、等多种食物传播，并不局限于某一种特定的食物。食物。关注的时间：关注的时间：病毒性胃肠炎的潜伏期从不到一天到一个星期。绝大病毒性胃肠炎的潜伏期从不到一天到一个星期。绝大多数的病例在多数的病例在3月月10日至日至12日发病，用最早病例发病日日发病，用最早病例发病日期减去最短潜伏期和最后发病的减去最长潜伏期，得期减去最短潜伏期和最后发病的减去最长潜伏期，得出可能的暴露时间段为出可能的暴露时间段为3月月5日至日至10日。日。问题问题12：基于上述假说，应采取什：基于上述假说，应采取什么行动？么行动？基于上述假说，大自助餐厅的食物是本次感染基于上述假说，大自助餐厅的食物是本次感染的主要来源。然而，病例中
39、的共同暴露也可能的主要来源。然而，病例中的共同暴露也可能是所有学生的共同暴露，因此在此阶段，尚没是所有学生的共同暴露，因此在此阶段，尚没有足够的证据来提出行之有效的控制措施。有足够的证据来提出行之有效的控制措施。还需要收集更多的信息，可能包括一个比较流还需要收集更多的信息，可能包括一个比较流行病学研究、大自助餐厅和其熟食柜台的环境行病学研究、大自助餐厅和其熟食柜台的环境调查（如观察操作过程、询问雇员）、病例粪调查（如观察操作过程、询问雇员）、病例粪便的病毒检测以及对该餐厅和熟食柜台剩余食便的病毒检测以及对该餐厅和熟食柜台剩余食物、水、冰块的采集和检测。物、水、冰块的采集和检测。注意要点注意要点
40、在一些案例中，既使在只具有提示性的证据（信息）时，爆发调查组在一些案例中，既使在只具有提示性的证据（信息）时，爆发调查组就可决定采取行动，在以下情况时应加快采取行动：就可决定采取行动，在以下情况时应加快采取行动：疾病的严重程度（如：对于病情严重和潜在致死性疾病应较病情疾病的严重程度（如：对于病情严重和潜在致死性疾病应较病情较轻或自限性疾病更快的采取措施）；较轻或自限性疾病更快的采取措施）；处于危险或暴露的人群（如：对于包括感染处于危险或暴露的人群（如：对于包括感染/中毒后易于产生预后中毒后易于产生预后较差的结局在内的危险人群较差的结局在内的危险人群,应尽快采取行动）；应尽快采取行动）；怀疑暴露
41、因素可能继续存在；怀疑暴露因素可能继续存在；控制措施实施的难易性控制措施实施的难易性(如是需要全国性的对商业性分散的产品召如是需要全国性的对商业性分散的产品召回还是只需要对某个食品从业人员的临时换岗回还是只需要对某个食品从业人员的临时换岗/免职免职)。在该次爆发中，病情并不严重，处于暴露的人群为健康、年青的学生。在该次爆发中，病情并不严重，处于暴露的人群为健康、年青的学生。不清楚传播是否仍在继续发生不清楚传播是否仍在继续发生,但从当地急诊室和学生保健中心得到但从当地急诊室和学生保健中心得到的信息是病例已经在下降。如关闭供应大多数住校学生就餐的大自助的信息是病例已经在下降。如关闭供应大多数住校学
42、生就餐的大自助餐厅而又不能立即建立另一个餐厅替代供应的话，将出现很大的困难餐厅而又不能立即建立另一个餐厅替代供应的话，将出现很大的困难,而仅仅将熟食柜台关闭产生的问题就小得多。而仅仅将熟食柜台关闭产生的问题就小得多。第四部分第四部分环境调查环境调查问题问题13：在对自助餐厅从事食品制作人员的：在对自助餐厅从事食品制作人员的调查中，应重点了解哪些方面的情况？调查中，应重点了解哪些方面的情况？应了解以下的情况（按重要性顺序排列）应了解以下的情况（按重要性顺序排列）确定该餐厅（特别是熟食柜台）在关注的时期内所供应的食品种确定该餐厅（特别是熟食柜台）在关注的时期内所供应的食品种类（食谱）；类（食谱）；
43、明确爆发期间，厨房工作人员或他们的家人是否有发病者；明确爆发期间，厨房工作人员或他们的家人是否有发病者；了解该餐厅的洗手设施和食品制作人员日常的卫生行为；了解该餐厅的洗手设施和食品制作人员日常的卫生行为；采集所有从业人员的粪便标本；采集所有从业人员的粪便标本；观察或重现认为污染的食物被准备的那段时间内制作间的食品加观察或重现认为污染的食物被准备的那段时间内制作间的食品加工和处理程序，试图发现在所关注时期内发生的任何异常或与日工和处理程序，试图发现在所关注时期内发生的任何异常或与日常操作不一致情况；常操作不一致情况；了解食品制作者在所关注时期内的工作计划安排，确认此期间内了解食品制作者在所关注时
44、期内的工作计划安排，确认此期间内食品制作者每天各自的主要工作；食品制作者每天各自的主要工作；收集在所关注时期内所提供的食品种类，并确认其成分和原料来收集在所关注时期内所提供的食品种类，并确认其成分和原料来源。源。问题问题14：你是否同意关闭熟食柜台的决定？：你是否同意关闭熟食柜台的决定？当前应采取哪些行动？当前应采取哪些行动？目前尚没有明确的证据表明熟食柜台就是本次爆发的来源，采取行动目前尚没有明确的证据表明熟食柜台就是本次爆发的来源，采取行动的依据是基于最可能的假设和间接证据（如熟食柜台存在的其它食品的依据是基于最可能的假设和间接证据（如熟食柜台存在的其它食品加工和处理的问题）。由于在熟食柜
45、台发现了多项严重的问题，将其加工和处理的问题）。由于在熟食柜台发现了多项严重的问题，将其关闭直至能保证食品安全制作是合理的。此外，关闭熟食柜台对学校关闭直至能保证食品安全制作是合理的。此外，关闭熟食柜台对学校和学生的影响很小且可以预防另外的病例发生。和学生的影响很小且可以预防另外的病例发生。虽然爆发的可能原因已经确定，但因以下一些原因，进行一次更明确虽然爆发的可能原因已经确定，但因以下一些原因，进行一次更明确的流行病学调查是非常重要的：的流行病学调查是非常重要的：1、传染的来源如果不是熟食柜台，还有病例继续发生；、传染的来源如果不是熟食柜台，还有病例继续发生；2、还需要有关爆发来源更多更详细的
46、信息，来决定什么时间重新、还需要有关爆发来源更多更详细的信息，来决定什么时间重新开放熟食柜台是安全的；开放熟食柜台是安全的；3、还需要有关爆发来源的更多更详细的信息，以预防以后类似问、还需要有关爆发来源的更多更详细的信息，以预防以后类似问题发生。题发生。第五部分第五部分设计一个验证假说的流行病学设计一个验证假说的流行病学调查研究（之调查研究（之1）问题问题15：在此项研究中，你怎样确定病例：在此项研究中，你怎样确定病例（即病例定义是什么）？（即病例定义是什么）？病例定义应是判断某个人是否应被划分为研究所关注的疾病的病例定义应是判断某个人是否应被划分为研究所关注的疾病的一系列标准。病例定义包括临
47、床标准（如症状、体征和实验室一系列标准。病例定义包括临床标准（如症状、体征和实验室检验）和有关时间、地点和人群的限定。关键是，病例定义中检验）和有关时间、地点和人群的限定。关键是，病例定义中不能包括需验证的病因假设（如在大自助餐厅就餐）。不能包括需验证的病因假设（如在大自助餐厅就餐）。因为爆发病例早期实验室检测结果阴性，因此作为病例定义的因为爆发病例早期实验室检测结果阴性，因此作为病例定义的临床表现部分主要基于症状和体征。在临床表现部分主要基于症状和体征。在A医院急诊室观察到的医院急诊室观察到的病人的主要症状为呕吐和病人的主要症状为呕吐和/或腹泻。或腹泻。在本次研究中，病例定义为：在本次研究中
48、，病例定义为：1998年年3月月5日后在校的学生中在日后在校的学生中在因呕吐或腹泻（在因呕吐或腹泻（在24小时内多于小时内多于3次的排稀便）而就诊于急诊次的排稀便）而就诊于急诊室和学生保健中心者。室和学生保健中心者。对照为与病例同宿舍但未发病的室友，通过电话对对照为与病例同宿舍但未发病的室友，通过电话对29对病例及对病例及其对照进行了调查，调查者以表格形式将主要结果进行整理，其对照进行了调查，调查者以表格形式将主要结果进行整理，如表如表1所示。所示。问题问题16A：怎样解释上述数据？：怎样解释上述数据？病例比对照更多的于病例比对照更多的于3月月9日的午餐、晚餐日的午餐、晚餐和和3月月10日的午
49、餐在熟食柜台内用餐（分别日的午餐在熟食柜台内用餐（分别为为11、6、8倍），倍），3月月10日晚餐病例和对日晚餐病例和对照在熟食柜台用餐的比例无差异。病例和照在熟食柜台用餐的比例无差异。病例和对照对照3月月9日和日和10日午餐用餐情况有统计学日午餐用餐情况有统计学意义差异，意义差异，56的病例在这的病例在这2餐中至少有一餐中至少有一次在熟食柜台用餐。次在熟食柜台用餐。问题问题16B：该配对病例：该配对病例-对照研究中的哪些因对照研究中的哪些因素可能影响联系的真实性？素可能影响联系的真实性？选择偏倚选择偏倚 在此项研究中，被选择进行研究的病例数还不到研究当时所报告在此项研究中，被选择进行研究的病
50、例数还不到研究当时所报告病例数的一半（少于本次爆发最终报告病例数病例数的一半（少于本次爆发最终报告病例数125例的例的1/4）。我）。我们不知道这们不知道这29例病例是如何选择的，但由于作为病例和对照的学例病例是如何选择的，但由于作为病例和对照的学生的选择局限于春季假期的前一天晚上在宿舍里能找到的学生中，生的选择局限于春季假期的前一天晚上在宿舍里能找到的学生中，表示选择过程不可能是随机的。感染严重的病例或在爆发后期发表示选择过程不可能是随机的。感染严重的病例或在爆发后期发病的学生（也因此没有恢复到能参与此项研究）可能被排除在本病的学生（也因此没有恢复到能参与此项研究）可能被排除在本研究之外，这
