1、临临 床床 技技 能能 病病 例例 分分 析析呼吸科呼吸科 王红嫚王红嫚COPD 前前 言言男性，男性，59岁岁 现病史现病史：15年前开始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发年前开始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗菌药物、止咳、祛痰等药物有效。近作，使用抗菌药物、止咳、祛痰等药物有效。近2年出现年出现活动时气短，时有双下肢水肿。平素不规律口服茶碱和利活动时气短，时有双下肢水肿。平素不规律口服茶碱和利尿剂治疗。尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及双下肢水肿。难及双下肢水肿。吸烟吸烟30余年，平均每日余年，平均每日1包
2、，戒烟包，戒烟5年。年。主诉：反复咳嗽、咳痰主诉：反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难年，加重伴呼吸困难1周周 T36.8，P90次次/分，分，R23次次/分，分，BP110/80mmHg 神清，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊呈过清音神清，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，闻及散在干鸣音，两下肺闻及湿罗音，剑突下心尖搏动增强，闻及散在干鸣音，两下肺闻及湿罗音，剑突下心尖搏动增强，HR90次次/分，律齐，分，律齐，P2A2，胸骨左缘第，胸骨左缘第4肋间可闻及肋间可闻及2/6级收缩期杂级收缩期杂音，肝肋下音，肝肋下3cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触
3、及。无，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。无杵状指，双下肢可凹性水肿。杵状指，双下肢可凹性水肿。血常规：血常规：WBC9.1X109/L，N85.1%,HB145g/L，PLT239X109/L查体及辅助检查查体及辅助检查AECOPD依据？依据？慢性肺源性心慢性肺源性心脏病、心力衰脏病、心力衰竭竭 心力衰竭心力衰竭 初初 步步 诊诊 断断支气管哮喘支气管哮喘年龄、发作间年龄、发作间期、肺功期、肺功能、治疗能、治疗支气管扩张症支气管扩张症麻疹、百日咳麻疹、百日咳体位变动体位变动固定湿罗音固定湿罗音HRCT慢性充血性心慢性充血性心力衰竭力衰竭高危因素高危因素表现表现BNP鉴鉴 别别 诊诊
4、断断胸部线片胸部线片痰涂片革兰氏染色，痰培养药敏痰涂片革兰氏染色，痰培养药敏ECG、UCG血气分析血气分析肝肾功能、电解质肝肾功能、电解质病情缓解后可行肺功能检查病情缓解后可行肺功能检查进一步检查进一步检查 休息，持续低流量吸氧。休息，持续低流量吸氧。联合使用抗菌药物。联合使用抗菌药物。静脉使用糖皮质激素。静脉使用糖皮质激素。联合使用支气管舒张剂治疗。联合使用支气管舒张剂治疗。纠正水、电解质和酸碱紊乱，使用利尿纠正水、电解质和酸碱紊乱，使用利尿剂改善右心衰竭。剂改善右心衰竭。必要时考虑机械通气治疗。必要时考虑机械通气治疗。治治 疗疗 原原 则则 Asthma 男性，男性，35岁岁 2周前受凉后
5、咳嗽、发热，以干咳为主，最周前受凉后咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温高体温37.8。口服。口服“感冒药感冒药”后发热明显后发热明显改善，但咳嗽症状改善不明显。改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现天前出现喘息，凌晨明显，自觉呼吸时有喘息，凌晨明显，自觉呼吸时有“喘鸣音喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。后症状可加重。“过敏性鼻炎过敏性鼻炎”5年，其父患湿疹多年。年，其父患湿疹多年。主诉：咳嗽、发热主诉：咳嗽、发热2周，喘息周，喘息5天天 T36.2，P 80次次/分，分，R 24次次/分，分，BP 120/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀
6、，颈，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，不大，HR 80次次/分，律齐，未闻及杂音。腹分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。杵状指。血常规：血常规：WBC 7.6109/L，N 65%，L 12%，E 13%，Hb 135g/L，PLT 234109/L。胸片未见明显异常。胸片未见明显异常。体体 格格 检检 查查哮喘哮喘依据？依据？急性支气管炎急性支气管炎?诊诊 断及鉴别诊断断及鉴别诊断嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞性支气管炎性支气管炎？肺功能（支气管舒张试验
7、）。肺功能（支气管舒张试验）。血气分析。血气分析。ECG。IgE。过敏原皮试过敏原皮试。进一步检查进一步检查 支气管舒张剂支气管舒张剂吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素。口服糖皮质激素。抗感染、祛痰、止咳治疗。抗感染、祛痰、止咳治疗。病情监测和健康教育。病情监测和健康教育。治治 疗疗 原原 则则 肺炎肺炎 男性，男性，21岁岁 5天前无明显诱因出现干咳、伴发热，体温天前无明显诱因出现干咳、伴发热，体温波动于波动于37.238.3，无咯血、胸痛、呼吸，无咯血、胸痛、呼吸困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验检查结果示：验检查结果示：WBC 8.310
8、9/L，N 73%。服用。服用“感冒药感冒药”和和“头孢菌素头孢菌素”等治疗等治疗，效果欠佳。发病来食欲可，大小便正常，效果欠佳。发病来食欲可，大小便正常。既往体健，近来单位有数人出现类似症。既往体健，近来单位有数人出现类似症状。状。主诉：咳嗽、发热主诉：咳嗽、发热5天天 T 37.5，P87次次/分，分，R 18次次/分分,BP 100/75mmHg。口唇无发绀，双肺呼吸音粗。口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，未，未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，未及杂音。腹平软，肝脾未触及。病理反射未及杂音。腹平软，肝脾未触及。病理反射未引出。引出。胸片示双下肺纹理增粗，可见浅淡
9、的渗出性胸片示双下肺纹理增粗，可见浅淡的渗出性阴影。阴影。体体 格格 检检 查查支原体肺炎支原体肺炎依据？依据？细菌性肺炎细菌性肺炎？诊诊 断及鉴别诊断断及鉴别诊断肺肺TB？非典型病原的血清学检查非典型病原的血清学检查痰培养痰培养+药敏药敏痰找抗酸杆菌痰找抗酸杆菌必要时行胸部必要时行胸部CT进一步检查进一步检查 休息、对症治疗（退热、止咳等）休息、对症治疗（退热、止咳等）抗感染：抗感染：选择？抗生素选择？抗生素治治 疗疗 原原 则则 胸腔积液胸腔积液 男性男性30岁岁 2周前无明显诱因出现低热，最高体温周前无明显诱因出现低热，最高体温37.8，伴盗汗，右侧胸痛，深吸气时明显，伴盗汗，右侧胸痛，
10、深吸气时明显。自服止痛药，。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀感加重。发病以来食欲欠佳，大小部闷胀感加重。发病以来食欲欠佳，大小便正常，睡眠稍差，体重无明显变化，既便正常，睡眠稍差，体重无明显变化，既往体健。往体健。主诉：发热伴右侧胸痛主诉：发热伴右侧胸痛2周周 T 37.5，P84次次/分，分，R 24次次/分分,BP 120/80mmHg。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失，叩诊呈实音、右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失，叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，律齐，未及杂音。腹平软呼吸音消失。心界不大，律齐，未及杂音。腹平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，病理反射未引出，肝
11、脾未触及，移动性浊音阴性，病理反射未引出，双下肢无水肿。，双下肢无水肿。辅助检查：辅助检查：Hb 120g/L，WBC 6.9109/L，N 0.74，PLT 240109/L，ESR 65mm/h。体体 格格 检检 查查右侧胸腔积液，右侧胸腔积液，结 核 性 胸 膜结 核 性 胸 膜炎？炎？脓胸？脓胸？诊诊 断及鉴别诊断断及鉴别诊断恶性胸腔积液恶性胸腔积液？胸部胸部X线片，必要时胸部线片，必要时胸部CT胸腔穿刺，胸液常规、生化、细菌、细胞学检查胸腔穿刺，胸液常规、生化、细菌、细胞学检查肝肾功能检查肝肾功能检查必要时行胸腔镜检查必要时行胸腔镜检查进一步检查进一步检查 休息、加强营养支持。休息、
12、加强营养支持。反复胸腔穿刺抽液反复胸腔穿刺抽液抗结核化学治疗（早期、联合、适量、规律、抗结核化学治疗（早期、联合、适量、规律、全程）全程）治治 疗疗 原原 则则 肺癌肺癌 男性男性 60岁岁 2个月前无诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为个月前无诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少量白痰，时有痰中带血。无发热、主。少量白痰，时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素头孢菌素”及祛及祛痰止咳药物效果欠佳。发病以来体重无明痰止咳药物效果欠佳。发病以来体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，吸显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，吸烟烟30余年，余年，12包包/天。天。主诉：咳嗽、
13、间断痰中带血主诉：咳嗽、间断痰中带血2个月个月 T 36.6，P84次次/分，分，R 18次次/分分，BP 100/60mmHg口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿性啰音。心腹未见明显异常，可见杵状指。性啰音。心腹未见明显异常，可见杵状指。胸部胸部X线片：右肺门上方可见直径约线片：右肺门上方可见直径约3cm的团块状的团块状阴影。阴影。体体 格格 检检 查查支气管肺癌支气管肺癌结核瘤结核瘤诊诊 断及鉴别诊断断及鉴别诊断肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤肺囊肿继发肺囊肿
14、继发感染感染胸部胸部CT（增强（增强CT）了解病变性质以及有无淋巴结肿大了解病变性质以及有无淋巴结肿大支气管镜检查支气管镜检查 有助于明确诊断并了解其病理类型有助于明确诊断并了解其病理类型 肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查 痰找瘤细胞痰找瘤细胞若明确肺癌诊断，应行骨扫描、腹部若明确肺癌诊断，应行骨扫描、腹部B超（超（CT）、头颅）、头颅CT等以明确肿瘤分期等以明确肿瘤分期进一步检查进一步检查 根据病理检查结果确定治疗方案根据病理检查结果确定治疗方案 NSCLS首选手首选手术治疗，术治疗，SCLC首选化疗首选化疗 可联合其他治疗方式可联合其他治疗方式治治 疗疗 原原 则则 呼吸衰竭呼吸衰竭 男性男性
15、 65岁岁 10余年出现前咳嗽、咳白痰，反复发作，偶有发热，服用余年出现前咳嗽、咳白痰，反复发作，偶有发热，服用抗菌药物及中药可好转。每年多于秋冬季节发作。多持续抗菌药物及中药可好转。每年多于秋冬季节发作。多持续数周至数月。近数周至数月。近3年来逐渐出现活动时气短，休息可缓解年来逐渐出现活动时气短，休息可缓解、平时不规律口服止咳、祛痰及茶碱等药物治疗。、平时不规律口服止咳、祛痰及茶碱等药物治疗。2周前周前着凉后出现咳嗽、咳黄痰，无发热。自服红霉素无效，近着凉后出现咳嗽、咳黄痰，无发热。自服红霉素无效，近3天来气短明显，夜间难以平卧入睡。吸烟天来气短明显，夜间难以平卧入睡。吸烟30余年，平均余年
16、，平均每日每日1包，已戒包，已戒3年。年。主诉：反复咳嗽、咳痰主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难年，加重伴呼吸困难2周周T 37.2，P100次次/分，分，R 26次次/分分 BP 120/80mmHg。意识清楚，半坐位。意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉充盈。桶状胸，双肺叩诊过清音，双侧肺下界位于，口唇发绀，颈静脉充盈。桶状胸，双肺叩诊过清音，双侧肺下界位于肩胛线第肩胛线第11肋间，双下肺可闻及细湿罗音，右下肺为著，可闻及散在哮肋间，双下肺可闻及细湿罗音，右下肺为著，可闻及散在哮鸣音。叩诊心界不大，鸣音。叩诊心界不大，HR100次次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾分，律齐，未闻及杂
17、音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。WBC 9.61109/L，N 0.85，Hb 155g/L PLT 301109/L 血气分析：血气分析：pH 7.250，PaCO2 73.8mmHg ，PaO2 48.9 mmHg，HCO-29.9mmol/L体体 格格 检检 查查AECOPD呼吸衰竭？呼吸衰竭？酸碱失衡？酸碱失衡？支气管扩张症支气管扩张症诊诊 断及鉴别诊断断及鉴别诊断哮喘哮喘慢性充血性心慢性充血性心力衰竭力衰竭胸片胸片痰培养痰培养+药敏，痰涂片革兰染色药敏，痰涂片革兰染色ECG、UGG电解质、肝肾功能检查电解质、肝肾功能检查病情缓
18、解后可行肺功能检查病情缓解后可行肺功能检查进一步检查进一步检查 休息、吸氧休息、吸氧联合使用抗菌药物联合使用抗菌药物静脉使用糖皮质激素静脉使用糖皮质激素联合使用支气管舒张剂治疗联合使用支气管舒张剂治疗纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱机械通气治疗机械通气治疗治治 疗疗 原原 则则 病例1 XXXGHAaBb影像所见：右肺门包块，与肿大融合的淋巴结界限不清，包块周围血管集束征可见；右中间支气管变细，右中叶实变影、磨玻璃影；纵膈内多发肿大融合淋巴结。简要病史：女，55岁，阵发性呛咳1月，体重减轻10kg，听诊双肺可及湿啰音。NSE明显升高，血Na+116mmol/L。无吸烟史
19、。病例1 XXX诊断：中央型肺癌、阻塞性肺炎要点：1.中年女性，病程呈亚急性；2.NSE明显升高，血Na+异常；3.CT示肺门包块、血管集束征、阻塞性肺炎、肿大融合淋巴结。（注：支气管镜病理示小细胞肺癌）病例2 XX简要病史：男，66岁，咳嗽咳白痰1年。血CEA高，既往吸烟史。影像所见：右肺下叶包块，边界清晰，可见分叶征；肺叶其他部位可见结节影。病例2 XX诊断：右肺癌并肺叶内转移要点：1.老年男性、既往吸烟史；2.慢性咳嗽；3.血CEA高；4.CT示包块、边界清、分叶征、结节影（注：术后病理证实为肺腺癌（T3N0M0，IIb期）病例3 XXX简要病史：男，67岁，查体发现肺内占位，既往大量吸
20、烟史。血CEA升高。影像所见：右肺门包块，密度不均，边界尚清，周边见“指套征”；远端肺叶磨玻璃影、小片实变影。Aa病例3 XXX诊断：中央型肺癌并阻塞性肺炎要点：1.老年男性，既往大量吸烟史；2.血CEA高；3.CT肺门占位、阻塞性肺炎、指套征。病例4 XXX简要病史：男，47岁，咳嗽5天，加重伴右侧胸痛3天，咳少量黄脓痰，偶带血丝。NEU略增加，ESR94mm/h，肿瘤系列（-）纤支镜检未查见癌细胞。ABa影像所见：右背段包块伴空洞形成，空洞内缘光整、形态规则、无壁结节，壁厚，边缘模糊；周围肺组织见磨玻璃影、实变影；可见牵拉性支气管扩张。病例4 XXXABa予“哌拉西林他唑巴坦+替考拉宁+左
21、氧氟沙星/莫西沙星”治疗2周后复查。影像所见：空洞趋于闭合，包块边缘清晰，周围磨玻璃影、实变影吸收。病例4 XXX诊断：肺脓肿要点：1.急性起病；2.咳黄脓痰、胸痛；3.NEU%，ESR；4.CT示厚壁空洞，内缘光整，外缘模糊；5.抗感染治疗有效。病例5 XXX简要病史：1.病史：男，72岁，胸闷、呼吸困难10余天，予抗感染、平喘、利尿治疗2天症状无明显改善。既往COPD、冠心病、高血压、脑梗塞病史。2.查体:听诊双下肺湿啰音、P2亢进。3.辅助检查：实验室检查：WBC11.83X109/L，NEU%92.6%；肝功示ALT818U/L，AST1118U/L，TBIL121.3umol/L，D
22、BIL61.1umol/L；BNP4524pg/ml；D二聚体18.21ng/ml。心电图：P波、ST改变。肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，重度小气道功能障碍，弥散功能降低。动脉血气：PO248mmHg。病例5 XXX影像所见：双肺弥漫泡状低密度影，纤维条索易见；肺动脉增粗；右肺动脉充盈缺损，充盈缺损与肺血管壁呈钝角（图b），右下肺动脉（图c水平箭）、左下肺动脉（图c垂直箭）内均见偏心充盈缺损区；支气管动脉增粗（起始段直径2mm，如图a箭）；双侧胸腔积液内见弧形液体密度影。Aabc病例5 XXX诊断：（慢性？）肺栓塞、肺源性心脏病要点：1.既往栓塞病史，亚急性起病；2.呼吸困难；3.双下肺湿啰音、P2亢进；4.D二聚体、心电图示P波、低氧血症、BNP、肝功损害；5.CT：肺动脉高压、肺气肿、胸腔积液；肺动脉充盈缺损。
