1、心房颤动的新进展picfcdcecdbde第1页，共24页。一.流行病学n我国的房颤患者估计有800万例以上。从50岁以后，年龄每增加10岁，房颤的发病率增加1倍。发生房颤的独立危险因素有男性、高龄、高血压、糖尿病、吸烟、瓣膜性心脏病和心肌梗死，左房扩大、左室肥厚和左室收缩功能受损也与房颤有关。与窦性心律者相比，房颤患者脑卒中的发生率增加6倍，死亡率增加2倍，而风湿性心脏病者，脑卒中的风险增加达18倍。第2页，共24页。二二.分类分类n根据房颤发作的时间特点进行分类，如图1 阵发性房颤阵发性房颤*持续时间7天如不行转复治疗，房颤将维持永久性房颤永久性房颤持续时间7天没有希望恢复窦律房颤房颤 第
2、3页，共24页。n三、三、病理生理病理生理n房颤的原因可以粗略地分为心血管方面的和非心血管方面的（图2）。“孤立性房颤”指年轻患者（年龄6.堵闭左心耳 经导管左心耳堵闭术个别病例肺静脉疤痕纤维化和收缩致肺静脉狭窄。消融房室结、置入起搏器如果房颤发作时心室率没有得到控制，电和结构重构会导致心室扩张，收缩功能受损，即通常所指的“快速心律失常性心肌病”。这种情况下，心房的收缩并没有恢复，所以需要长期抗凝治疗。射频消融通过破坏内皮和组织结构的完整性达到组织损伤的目的，但易导致血栓形成和栓塞并发症，治疗时剧烈疼痛而常需要麻醉。索他洛尔转复房颤的效果差，但在维持窦性心律中有一定作用。*酒精（“假日心脏综合
3、征”）*外科迷宫手术外科迷宫手术 n迷宫术的理论基础是多子波折返，需要一定数量的心房组织参与才能扩布，所以通过心房组织的切口或用新的消融工具，如微波、冷冻、超声或射频能量等造成传导阻滞线可以终止房颤。迷宫术后90%以上的患者在平均3年的随访中维持窦性心律。迷宫术有一定的并发症，需要开胸手术。经皮和微创外科等创伤性小的方法也在评价中。第14页，共24页。*置入式心房除颤器置入式心房除颤器 n置入式心房除颤器（IAD）是继置入式心脏除颤器（ICD）之后出现的，需要经静脉将导线置入右心房和冠状窦内。IAD可以使98%药物转复无效的患者转复为窦性心律。有效的转复能量至少需要3J，但即使1J的能量对患者
4、来说也感觉很不舒服，所以患者对IAD的耐受性差。新式装置将IAD和ICD结合起来，房性和室性心律失常都可以终止。第15页，共24页。根据房颤发作的时间特点进行分类，如图1左房大小是与房颤持续时间相关的因素，左房直径6.房颤电转复通常在全麻下进行，近期也有在清醒镇静条件下进行的。堵闭左心耳 经导管左心耳堵闭术用于急诊转复血流动力学不稳定的患者或择期替代药物转复。孤立性房颤和没有血栓栓塞危险因素者，年卒中率为1%，这些患者从抗凝治疗中获益很少，如无禁忌证，这些患者可用阿司匹林治疗。近来发明了一种新的装置，可以穿房间隔完成经皮左心耳堵闭（PLAATO技术）。非瓣膜性房颤患者，90%以上的血栓在左心耳
5、形成。定期检查是否有危险因素出现，评价是否需华法林治疗房颤常引起卒中和血栓栓塞。房颤电转复通常在全麻下进行，近期也有在清醒镇静条件下进行的。定期检查是否有危险因素出现，评价是否需华法林治疗总的并发症发生率达6%，有假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸、心包积液等。如经过反复电转复和抗心律失常药物治疗，窦性心律仍不能维持，应采取“心律控制”的治疗策略，这种治疗措施与心律控制同样有效心室率是否得到充分控制应根据临床症状评价3、降低血栓栓塞风险新式装置将IAD和ICD结合起来，房性和室性心律失常都可以终止。决奈达隆（Dronedarone）是胺碘酮的衍生物，不良反应发生率低，将来有替代胺碘酮的可能。*起搏预防
6、房颤起搏预防房颤 n房颤易发生在病态窦房结综合症患者。对此类患者，心房起搏比心室起搏更好，因为心房起搏可以减少房颤发生率，逆转心房重构。心房起搏预防迷走神经介导的或心动过缓相关的房颤有一定作用。第16页，共24页。*消融房室结和置入起博器消融房室结和置入起博器 n经皮射频消融房室结对药物控制心室率不满意的患者非常有效。消融房室结造成完全性房室传导阻滞，所以需要置入永久起搏器以维持正常的心率。这种情况下，心房的收缩并没有恢复，所以需要长期抗凝治疗。第17页，共24页。*堵闭左心耳堵闭左心耳 非瓣膜性房颤患者，90%以上的血栓在左心耳形成。因此堵闭左心耳是预防血栓栓塞的有效途径。外科堵闭左心耳只推
7、荐在同时进行二尖瓣手术时应用。近来发明了一种新的装置，可以穿房间隔完成经皮左心耳堵闭（PLAATO技术）。在经食道超声引导下，将自膨胀的镍骨架置入并释放在左心耳，使其充填，有效将其与循环血流隔离。这适合于不宜抗凝治疗的患者，其长期的安全性和有效性尚待临床试验进一步评价。第18页，共24页。维持窦性心律维持窦性心律 n 由于心房重构，房颤持续时间越长，转复为窦性心律的成功率越低。房颤转复后的复发率高，转复后房颤复发的预测因素有：房颤持续时间长（3个月）、心力衰竭、器质性心脏病、高血压、年龄70岁以及左房扩大。左房大小是与房颤持续时间相关的因素，左房直径6.5cm者复发率增加。转复后，通常需要抗心
8、律失常药物维持，即使这样，1年后的复发率可达50%，合并有心力衰竭和未控制的高血压者更高。n Ic类药物（氟卡胺和普罗帕酮）比Ia类药物（奎尼丁和双异丙吡胺）的耐受性好，也更有效。索他洛尔转复房颤的效果差，但在维持窦性心律中有一定作用。胺碘酮维持窦性心律的作用最好，缺点是长期应用后不良反应发生率高。决奈达隆（Dronedarone）是胺碘酮的衍生物，不良反应发生率低，将来有替代胺碘酮的可能。第19页，共24页。2.控制心室率控制心室率心率控制指南心率控制指南n 在房颤急性和阵发发作时、交感张力高时，如甲状腺机能亢进、病情危重和手术后，地高辛控制心室率的效果差。地高辛转复房颤的效果同样也差n 左
9、室功能正常的患者，如无禁忌，应选择受体阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔）或非二氢吡啶类钙拮搞剂（维拉帕米和地尔硫卓）n 急性或慢性心力衰竭患者，应选择地高辛或胺碘酮，但胺碘酮因其不良反应而限制长期应用。病情稳定的心力衰竭患者就考虑应用受体阻滞剂n 尽管地高辛在房颤急性发作时控制心室率的效果差，但当与受体阻滞剂或降低心室率的钙拮抗剂合用时，对持续性房颤心室率的控制有作用n 心室率是否得到充分控制应根据临床症状评价n 年龄不同，目标心率也不同。一般情况下，静息时心率应控制在60-90次/分，运动时90-115次/分，这需要仔细滴定药物的剂量n 长期心室率控制不好导致左室功能减退，但是可逆性的（
10、心动过速性心肌病）第20页，共24页。n“心律控制”和“心率控制”是房颤治疗的两种策略，两种治疗策略各有优缺点（表1）。近期研究表明，心率控制可以作为心律控制外的另一选择。控制心律的患者住院率和药物不良反应发生率高但运动耐量更好。心律控制心率控制优点优点症状更少运动耐量更好血流动力学改善搞凝治疗的必要性小避免使用抗心律失常药物控制心率的药物非常有效住院率低费用效益比更合理卒中的风险与心律控制相同死亡率与心律控制相同缺点缺点抗心律失常药物的不良反应抗心律失常药物效果差费用高复发率高住院率高抗凝治疗的风险快速心律失常性心肌病的风险房颤持续引起的症状心房重构（永久性）第21页，共24页。3.降低血栓
11、栓塞危险降低血栓栓塞危险 房颤常引起卒中和血栓栓塞。房颤引起的卒中比非房颤患者发生的卒中致残率和致死率高，住院时间更长，功能丧失程度更重。抗凝治疗需根据患者年龄、伴随疾病、是否存在禁忌证等个体化。从大型临床试验中得到血栓栓塞的危险因素并提出一个简单方案，为房颤患者选择最适合的抗凝治疗。孤立性房颤和没有血栓栓塞危险因素者，年卒中率为1%，这些患者从抗凝治疗中获益很少，如无禁忌证，这些患者可用阿司匹林治疗。第22页，共24页。心房颤动阵发性，持续性，永久性评价血栓栓赛的危险高年卒中率8%12%中年卒中率4%低年卒中率1%年龄75岁，有糖尿病或高血压或女性患者 既往有TIA发作史或缺血CVA 瓣膜性
12、心脏病的临床证据 左室功能不全 瓣膜置换术后 甲状腺机能亢进*年龄6575岁，没有血栓栓赛高危险因素 年龄65岁，办有下列任何一项危险因素：糖尿病、冠心病、外周血管疾病、高血压年龄65岁，没有血栓栓赛病史或其他高危或中危的临床危险因素华法林抗凝治疗华法林或阿司匹林阿司匹林抗栓治疗阿司匹林（300mg/day）如无绝对禁忌症有无应用华法林禁忌症？阿司匹林（300mg/day）如无绝对禁忌症口服抗凝药，目标INR=2.03.0瓣膜置换时候除外（2.53.5）定期检查是否有危险因素出现，评价是否需华法林治疗目前正在研究之中：氯吡格雷加阿司匹林（ACTIVE研究）目前正在研究中：Ximetagatran(SPORTIF研究）Tdraparinux(AMADEU研究)有有 无无 第23页，共24页。谢谢观看谢谢观看第24页，共24页。
