1、 第1页，共50页。流行病学流行病学 18%肺转移瘤来源于胃肠道癌 肺转移是继肝后第二常见结直肠癌转移部位 占可治愈性手术切除后患者的10%-20%10%左右结直肠癌肺转移为孤立性病灶第2页，共50页。流行病学流行病学 直肠癌肺转移率高于结肠癌 1/3发生在结直肠癌术后两年内 近2/3发生于Dukes C期结直肠癌 第3页，共50页。转移途径转移途径 血行转移 淋巴转移 种植转移 第4页，共50页。临床表现临床表现 多居于肺外周及胸膜下，下肺为多 早期：无明显症状（85-90%）非特异性 X线发现时有症状者仍不足50%。晚期：症状类似原发性肺癌 咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气促、呼吸困难、低热等
2、第5页，共50页。临床病理特征临床病理特征 组织学特征与原发癌相似 肺转移灶数目一般很少，生长缓慢 大多双肺的多发性病灶，也有表现为单肺的多发病灶或单个病灶。第6页，共50页。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 辅助检查 X线：早期筛查 全肺CT：敏感性高 3mm MRI：PET：肺门纵隔淋巴结 实验室检查 CEA（20%）肿瘤倍增时间 20d 40d第7页，共50页。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 原发性肺癌 肺部良性病变 其他继发肺转移灶转移性肺癌原发性肺癌第8页，共50页。是肺部原发癌还是转移病灶？是肺部原发癌还是转移病灶？10%为肺原发癌原发性肺癌 肺转移瘤 痰细胞学培养 40%阳性
3、5%阳性肺门及纵隔淋巴结常增大很少增大肿块形态 不规则 多变 边缘毛刺明显下肺 球形类圆形 棉絮团状 病灶数目 单发，多为一侧 单或多发，可累及两肺 其他部位肿瘤史 无有第9页，共50页。肺转移瘤治疗进展肺转移瘤治疗进展-内容内容外科手术切除治疗微创射频消融治疗靶向药物联合化疗放疗第10页，共50页。手术治疗的适应症：手术治疗的适应症：原发肿瘤应已控制 转移瘤应能通过手术完全切除 全身状况良好，能耐受开胸手术/胸腔镜手术 除了肺转移外没有局部复发或其他远处转移（同时伴有肝转移若能两者均完全切除时除外）第11页，共50页。手术治疗方式手术治疗方式 VATS电视胸腔镜辅助外科 钕-钇-石榴石（Nd
4、：YAG）激光辅助肺切除冷冻肺肿瘤切除直视下开胸手术，肺叶/肺段切除第12页，共50页。手术治疗手术治疗手术入路正中胸骨劈开，后外侧剖胸切除，横断胸骨切口同期双肺肿瘤楔形切除术，分期后外侧切口不同手术入路对预后无影响手术方式肺组织楔形切除及肺段切除Vogelsang等：楔形切除优于解剖学肺切除（39%vs 25%）余13项研究均未显示术式对预后有影响第13页，共50页。1944 Dr.Alfred Blalock NCCN：Clinical Practice Guidelines in Oncology第14页，共50页。手术切除对比局部治疗结直肠癌肺转移灶：选择与时机？第15页，共50页。射
5、频消融治疗肺转移灶的疗效分析第16页，共50页。三种治疗方式对肺转移灶的疗效分析第17页，共50页。结直肠癌肺转移灶切除术：一项西班牙结直肠转移灶切除治疗注册组543例患者的人口统计学及临床特征的回顾性研究(GECMP-CCR)第18页，共50页。Location of the primary colon and rectal tumours.About 46%of the metastatic were from the rectum while usually about a third of the primary colorectal cancers are in the rectum
6、.This excess is maybe because the systemic venous drainage of the rectum 46%第19页，共50页。分析25项临床研究，共2925个患者的临床病例资料，预后相关因素：原发灶与转移灶切除之间的DFS长；肺转移灶切除术后CEA正常；无其他肺内结节；孤立性肺内转移。结直肠癌肺转移灶切除术后生存相关的危险因素：系统综述及Meta分析第20页，共50页。结直肠癌同时性肺转移手术治疗的预后因素结直肠癌同时性肺转移手术治疗的预后因素第21页，共50页。第22页，共50页。结直肠癌肝肺同时转移的手术治疗结直肠癌肝肺同时转移的手术治疗 5-
7、10%结直肠癌患者有肝肺转移 肝肺转移同时出现发生率 6.9%-30.8%同时肝肺转移且均能切除者少，仅占肝肺转移的5%不到 影响预后因素：DFI-2、术前CEA、胸部LN侵犯 先期肝转移切除史不影响生存预后肝转移切除史5年生存率%有30无42第23页，共50页。结直肠癌肺转移的手术治疗：结直肠癌肺转移的手术治疗：结节数目，可手术次数？结节数目，可手术次数？第24页，共50页。第25页，共50页。手术治疗四大不良预后因素：u 结直肠癌根治术后出现肺转移的时间短(HR 1.59,95%CI 1.271.98)u 多发肺转移(HR 2.04,95%CI 1.722.41);u 肺门和/或纵隔淋巴结
8、转移(HR 1.65,95%CI1.352.02);u 肺转移灶切除术前CEA高(HR 1.91,95%CI 1.572.32).第26页，共50页。手术治疗总结手术治疗总结 肺转移复发再切除 5年生存率24.546%两次肺转移切除术间隔时间 1417月 至今未有研究认为局部复发后再切除是不良预后指标 手术指征与初次手术相似，但应更注意肺功能的评估 Kazuo报道一例结直肠癌术后肺转移，共行6次肺切除术，生存30个月后死亡。第27页，共50页。肺转移瘤治疗进展肺转移瘤治疗进展-内容内容外科手术切除治疗微创射频消融治疗靶向药物联合化疗放疗第28页，共50页。第29页，共50页。这项研究在二个肿瘤
9、中心开展了前瞻性研究。对肺转移患者接受射频消融（RFA）治疗，并进行超过8年的随访数据。RFA是在全身麻醉条件下进行，并在CT引导下，使用15G的多极射频针完成治疗。第30页，共50页。第31页，共50页。根据4项OS预后因子，对所有患者分成3类统计总体生存率4项预后因子包括：除结肠或肾脏以外的原发疾病病，DFI小于或等于1年，肿瘤尺寸大于2厘米，两个以上的肺转移第32页，共50页。肺部进展与局部不可切除的肺部进展第33页，共50页。u这份报告证明，对肺转移灶行射频消融治疗与既往手术切除所报道的生存率之间，具有可比性，同时二者也存在着一些重叠的预测因素；uRFA创伤小并可反复多次采用，在接受R
10、FA治疗的肺转移瘤患者，3年生存率53.7，4年生存率44.1；u这些结果倡导RFA可以做为肺转移瘤直径低于2-3厘米的有效治疗方法。结论：第34页，共50页。肺部转移瘤进行RFA治疗的预后：单中心研究第35页，共50页。第36页，共50页。第37页，共50页。直径=3CM肺射频消融治疗后肺射频消融治疗后OS OS 第38页，共50页。肺射频消融治疗后肺射频消融治疗后PFS PFS 直径=3CM第39页，共50页。第40页，共50页。结论：结论：uRFA被证实为一种可行且较安全的手术，具有可接受的死亡率，可提供安全地重复同一病变治疗的可能性。uRFA可以被认为是局部控制肺转移瘤的的有效治疗方法
11、，尤其是患者不符合手术条件的，且肺内病灶不超过3厘米大小。第41页，共50页。肺转移瘤治疗进展肺转移瘤治疗进展-内容内容外科手术切除治疗微创射频消融治疗靶向药物联合化疗放疗 SBRT第42页，共50页。化疗 全身化疗 FOLFIRI FOLFOX 分子靶向药物：Bevacizumab、Cetuximab 化疗后再手术 术后辅助 介入化疗：肺转移灶栓塞化疗 放疗第43页，共50页。肺转移瘤治疗进展肺转移瘤治疗进展-内容内容外科手术切除治疗微创射频消融治疗靶向药物联合化疗放疗 SBRT第44页，共50页。A total of 79 metastatic lung lesions from 50 p
12、atients who underwent curative resection for their primary colorectal cancer or salvage treatment at a recurrent site were included.结直肠癌肺转移灶立体定向放疗的临床疗效研究对象：50例行直肠癌原发灶根治术或转移灶解救治疗患者的79个肺部转灶第45页，共50页。第46页，共50页。第47页，共50页。第48页，共50页。肺转移灶的放疗总结肺转移灶的放疗总结1年及3年的局部控制率为：88.7%、70.6%；3年OS及PFS率分别为：60.4%、24/0%；体积1.5 mL肿瘤的OS明显优于体积1.5 mL肿瘤：3年-OS为68.0%比60.0%,p=0.02;局部控制率高，有改善生存的优势；不良反应：肺部并发症均 CTCAE2级；结论：SBRT是一种可比的治疗结直肠癌肺转移性癌的方式。第49页，共50页。总结总结u细胞的生物学行为是肺内转移预后的重要因素，并不决定能否切除。uCRC肺内转移最多见，肝内有转移者可同期/分期切除。u其他预后相关因素相似:瘤体的数目、大小、LN的累及等，手术方式、靶向治疗后重新选择手术时机等均应进一步广泛深入研究。第50页，共50页。
