1、宫颈癌筛查及筛查后异常结果 的临床管理 根据2017年ICO中国HPV及其相关疾病报告： 在中国15-44岁女性中，宫颈癌高居女性常见恶性肿 瘤第二位 2013年中国宫颈癌新发病例约10.1万例，每天约277 位女性被诊断罹患宫颈癌背景宫颈癌变进程宫颈癌的筛查筛查结果异常者的管理组织学确诊的癌前病变的管理宫颈癌筛查的定义为子宫颈癌的二级预防对目标人群进行规律的子宫颈癌筛查，筛查出无症状 的子宫颈癌高风险妇女 在群体水平准确检测和及时治疗癌前病变，从而预防 宫颈癌的发生 确立合适的筛查事件间隔，从而达到最小化筛查带来 的伤害，最大化在进展前发现异常的病变宫颈癌筛查的目的7 筛查需要识别可能进展为
2、浸润 癌的癌前病变（最大化筛查的益处） 需要避免对一过性HPV感染及 其相应良性病变的筛查和不必 要治疗（最小化筛查的潜在危害）The optimal screening strategy should identify those cervical cancer precursors likely to progress to invasive cancers (maximizing the benefits of screening) and avoid the detection and unnecessary treatment of transient HPV infection a
3、nd its associated benign lesions that are not destined to become cancerous (minimizing the potential harms associated with screening).宫颈癌筛查的目的不断发展的宫颈癌预防新技术 细胞学检查（一般采用TCT检查） HPV检测筛查方法 TCT（Thinprep cytologic test）检查：是一种针对传统巴氏涂片 缺点改进后的宫颈细胞脱落采集、制片、阅片的方法。利用从宫颈外 表面（子宫颈阴道部）和宫颈管（宫颈内膜）获取的细胞来评估移行 带（鳞状柱状上皮接合处）
4、发生宫颈病变的风险筛查方法11HPV（human papillomavirus）检查： 病原学的检测，检测流程标准，可重复性强，便于质控 较细胞学敏感性高，特异性减低，增加了阴道镜的转诊率 阴性预测值高 HPV感染非常普遍，大约80%的女性一生中都会感染 HPV感染是宫颈癌的必要条件，但非充分条件 感染HPV并非就一定会发生宫颈病变筛查方法初筛年龄推荐筛查方法注释21岁不筛查21-29岁每3年单独细胞学筛查30-65岁每5年细胞学和HPV检测的联合筛查（首选)；每3年单独细胞学筛查（可选）65岁既往充分的阴性筛查结果*，可无需筛查。已行全子宫切除术CIN2+病史的女性，全子宫切除术后的 20年
5、内，可行每3年的细胞学检查无需筛查适用于没有宫颈且既往20 年内无CIN2，CIN3或AIS 病史者已接种HPV疫苗根据特定年龄的推荐方案（同非疫苗接 种者）*：近10年内连续3次的细胞学阴性或者连续2次联合筛查阴性，最近一次检测要在近5年内。初筛策略细胞学ASCUSASCUS阴性3年常规筛查阴道镜HPV检测阴性阳性指南推荐的三种筛查路径之一 细胞学初筛细胞学+HPV联合筛查ASCUS/HPV+ASCUSNILM/HPV+ASCUS/HPV-NILM/HPV-5年常规筛查3年常规筛查12个月后联合检测HPV16/18分型阴道镜或指南推荐的三种筛查路径之二 联合筛查HPV初筛HPV16/18型阳
6、性其他12种 hrHPV阳性阴性阴道镜细胞学常规筛查ASCUS阴道镜阴性12个月后随 访指南推荐的三种筛查路径之三 HPV初筛宫颈癌的筛查筛查结果异常者的管理组织学确诊的癌前病变的管理细胞学的质控满意样本 标记识别信息（病人的姓名、年龄 、医生签名等），合格的含有详细 临床资料的申请单（月经周期、末 次月经、避孕药、怀孕、产后4个月 内、子宫内节育环、不正常流血、 子宫切除、其它手术、HPV检测结 果及其它等） 鳞状上皮细胞量：LBP5000 （10/HP） 柱状上皮细胞数量：LBP10个以 上 未见柱状上皮细胞需化生细胞 （成熟或不成熟）10/堆 及时固定、送检不满意样本 标本缺乏病人的身份
7、证明和或要 求填写的形式 破碎的涂片并且无法修复 鳞状上皮细胞过少指未达到最低细 胞数量标准（LBP75 的上皮细胞的观察分析；此时如 果确定涂片中无异常细胞，应视为 不满意标本1.不满意细胞学HPV未知（任何年龄）细胞异常任选其一 均可接受2-4月后重复细胞学参照ASCCP指南管 理HPV阴性（年龄30岁）HPV阳性（年龄30岁）阴道镜阴性不满意常规筛查（HPV-/未知） 间隔1年联合检测（HPV+）宫颈管/移行区成分（EC/TZ） 足够的宫颈管/移行区成分要求至少有10个保存完好的单个或成簇的宫颈管细胞 或鳞状上皮化生细胞 理论上讲宫颈管/移行区是取样的关健部位2.细胞学(-)但EC/TZ
8、缺失/不足年龄21-29岁1年内细胞学+HPV检 测HPV检测（首选）参照ASCCP指南管理年龄30岁HPV阴性HPV16，18分型常规筛查HPV阳性3年内重复细胞学（可接 受）HPV未知3.细胞学(-)/HPV(+)患者的处理年龄30岁细胞学(-)/HPV(+)3年内重复检查阴道镜参照ASCCP指南管理1年时重复细胞学HPV16，18均阴性ASC或 HPV阳性HPV分型HPV16或18阳型细胞学和HPV均阴性参照ASCCP指南管理1年内联合检查4.ASCUS患者的处理 意义不明的非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cell of undetermined signific
9、ance， ASCUS）是最常见的一种宫颈细胞学异常，它不是一种单独的存在形式，而是一个分类，包 含与HPV 感染相关的细胞学改变和类似于这些改变但与HPV感染不相关的细胞学变化 真正有临床意义的应是与HPV 感染有关的细胞学的改变 事实上ASC-US诊断在各细胞病理学专家之间诊断的重复性较低，甚至小于50%阴性重复细胞学，间隔1年（可接受）常规筛查（3年内细胞学检查）ASCUS的管理HPV检测（首选）HPV阳性（管理方式与LSIL相同）HPV阴性阴道镜不充分阴道镜检查未观察到上皮病变，首选颈管取样充分阴道镜检查转化区有上皮病变， 可接受颈管取样ASC重复联合检测 间隔3年4.ASCUS患者的
10、处理LSIL（HPV阴性）细胞学阴性且HPV阴 性首选重复联合检测，间隔1年重复联合检测 间隔3年LSIL（未做HPV检测）LSIL（HPV阳性）阴道镜ASC或HPV阳 性参照ASCCP指南管 理没有妊娠且没有观察到病变“首选”颈管取样 不充分的阴道镜检查“首选”颈管取样充分的阴道镜且有观察到病变 “可接受”颈管取样可接受CIN2，3非CIN2，3参照ASCCP指南管 理5.细胞学LSIL患者的处理年龄在21-24岁间:ASCUS/HPV+12月后复查细胞学检查LSIL而不是阴道镜检查6.细胞学轻度异常年轻患者的处理参照ASCCP指南管 理阴道镜（无论HPV处于何种状态）非CIN2，3CIN2
11、，37.ASC-H的管理立即行电环切除术（LEEP）参照ASCCP指南管理或阴道镜（结合颈管评价）非CIN2，3CIN2，38.HSIL的管理 判读腺细胞异常与否极富桃战性 相对于鳞状上皮病变，腺上皮病变较少，细胞学家对腺上皮病变的细胞 不熟悉，特别是混合性病变中大片的鳞状上皮病变的细胞存在 细胞学家往往会满足于发现鳞状细胞异常而忽视异常腺细胞的存在 恶性腺上皮可能在细胞学表现很温和，看起来像良性，而良性反应性宫 颈腺细胞可能被误读为非典型或恶性9.腺细胞异常的管理2014年Bethesda系统提示腺细胞异常的主要有 非典型腺细胞（atypical glandular cell，AGC） 子宫
12、颈管原位癌（endocervical adenocarcinoma in situ，AIS） 腺癌（Adenocarcinoma）9.腺细胞异常的管理组织学类型比例CIN2+311AIS+（包括腺癌）310子宫内膜不典型增生及子宫内膜腺癌612其它器官肿瘤12合计1538 非典型腺细胞区分宫颈或子宫内膜来源，如果不能确定，则笼统称为AGC AGC的细胞来源包括：宫颈，子宫内膜，卵巢，输卵管或其它部位等 AGC的组织学活检异常类型及比例9.腺细胞异常的管理细胞学检查诊断为AGC的管理所有AGC分类（除外非典型的子宫内膜细胞）子宫内膜取样及颈管取样非典型子宫内膜细胞阴道镜没有子宫内膜病理改变阴道镜
13、（结合颈管取样）和子宫 内膜取样（如果年龄35或子宫 内膜瘤变高风险人群）9.腺细胞异常的管理无CIN2+，AIS或癌CIN2+，但无 腺上皮瘤变联合检查12个 月及24个月均阴性任何异常3年后联合检 查阴道镜按ASCCP指南 处理无癌变诊断性锥切*9.腺细胞异常的管理初次细胞学为 AGC-NOS初次细胞学为AGC（倾向瘤变）或AIS*应该提供可以评估切缘的完 整标本，最好同时颈管取材AGC的后续处理10.HPV初筛管理HPV初筛阴道镜其他12种 hrHPV+细胞学阴性常规筛查HPV 16/18型阳 性ASCUS正常12个月后随访宫颈癌的筛查筛查结果异常者的管理组织学确诊的癌前病变的管理宫颈上
14、皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的定义 CIN1:上皮上2/3层细胞有成熟，细胞核轻度异型 CIN2:上皮上1/3层细胞有成熟，细胞核异型明显 CIN3:上皮全层无成熟现象，细胞核异型明显该类疾病实际上是从正常上皮到高级别CIN的一个连续过程，任何分类都是人为定的女性生殖系统肿瘤分类（2014年WHO）低级别鳞状上皮内病变(LSIL) (low-grade squamous intraepithelial lesion)CIN1及相关的HPV感染轻度不典型病变 挖空细胞扁平湿疣CIN2CIN3高度鳞状上皮内病变(HSIL) (high-g
15、rade squamous intraepithelial lesion)轻微异常女性未发现病变或活检确认为CIN1的管理HPV和细胞学阴性联合检测，12个月常规筛查不进行治疗的随访ASC或HPV（+）阴道镜细胞学阴性/细胞学联合HPV阴性3年后筛查非CINCIN2，3CIN1如果持续至少2年随访或治疗参照ASCCP指南管理轻微异常包括HPV16或18阳性而细胞学未见异常，高 危型HPV持续感染而细胞学未见异常，ASCUS,LSIL细胞学ASC-H或HSIL、活检为CIN1的处理回顾细胞学、组织学和阴道镜的发现以修订后的诊 断按ASCCP指 南进行处理12和24个月时同时检查*细胞学/HPV均
16、（-）HPV（+） 或HSIL以外 的任何细胞 学异常在一次随 访时发现 HSIL诊断性锥切3年复查+阴道镜*如果阴道镜检查充分且宫颈内取样阴性除了特殊人群（可能包括孕妇和21-24岁间女性）+如果30岁行细胞学检查，如果30岁则同时检查CIN2，3的年轻女性处理阴道镜检查充分的 CIN2，推荐观察CIN3或阴道镜检查不充 分的CIN2,3，推荐治疗两次细胞学阴性、 阴道镜正常复查细胞学及阴道镜6个月间隔，持续1年切除或消融阴道镜检查结果升级，或高级别的细 胞学结果，或阴道镜检查结果持续1年1年同时检查任一检 查异常推荐重复阴道镜/活检推荐治疗CIN3，或CIN2,3持续24个月2项检查均阴性
17、3年同时检查CIN2，3的处理*如果是孕妇除了特殊人群（可能包括孕妇和21-24岁间女性）+如果30岁行细胞学检查，如果30岁则同时检查充分的阴道镜检 查不充分的阴道镜检查，或 复发性CIN2，3，或宫颈 活检提示CIN2，3切除+或消融*锥切+12、24个月时 同时检查任何异常发现2次随访结果阴 性3年时间同 时重复检查常规筛查阴道镜检查并 行宫颈活检诊断性切除证实AIS的处理*应用同时检查和阴道镜（包括颈管内活检）的联合方案评估边缘阴性长期随访全子宫切除（最 佳选择）保守治疗（希望 保留生育的情况）边缘受累或 ECC阳性推荐再次 切除也可选择6 个月时再次 评估*治疗方案的选择原则 根据C
18、IN分级、年龄、生育要求、随诊条件、医疗资源及治 疗者的经验决定 治疗应个性化 阴道镜检查1型和2型转化区：子宫颈锥切术或消融性治疗 阴道镜检查3型转化区：子宫颈锥切术 子宫全切不作为CIN治疗的首选治疗：风险超过收益治疗方法消融性治疗 冷冻 冷凝 激光 电凝切除性治疗 环形电切术LEEP 冷刀锥切术CKC 激光锥切术消融治疗适应症 病变全部局限于子宫颈表面，未扩展至子宫颈管的CIN2，3 细胞学及组织病理学结果间无明显差异 细胞学、阴道镜及病理检查无子宫颈浸润癌的证据 未提示子宫颈腺体非典型增生 子宫颈管病理取样未见异常治疗方法切除性治疗 锥切是切除子宫颈转化区的手术 锥切通过切除上皮内瘤变
19、（HSIL，AIS），是一种诊断性手术，并且经常具有治疗性治疗方法CKCLEEP治疗方法切除性治疗 分为两种手术方式，宫颈冷刀锥切术（cold knife conization， CKC）和 宫颈环行电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）锥切手术切除类型 I型切除：应切除组织长度大于7mm II型切除：应切除组织长度10至15mm III型切除：应切除组织长度15至25mm治疗方法锥切术后标本随访的必要性 治疗后存在病变持续、复发、进展为子宫颈浸润癌的风险 治疗后20年内宫颈浸润癌的发生率高于普通人群，应强调 长期严密随访随访-风险分层术后病理切缘阴性（中等风险） 术后12个月和24个月行细胞学+HPV检查 阴性结果，3年复查细胞学+HPV 再次阴性，可常规筛查，持续至少20年术后病理切缘阳性或切缘状况不明（高风险） 4-6个月细胞学、阴道镜以及ECC 术后12个月和24个月行细胞学+HPV检查：任何异常转诊阴道镜 阴性结果，3年复查细胞学+HPV 再次阴性，可常规筛查，持续至少20年随访-风险分层治疗后病变持续存在/复发的治疗随访过程中发现有CIN2/CIN3/CIN2，3病变持续存在或复发： 重复性切除术 不能进行重复性切除术者可考虑行全子宫切除术谢 谢！
