1、.1肾盂癌肾盂癌.2概述概述肾盂癌肾盂癌系发生在肾盂或肾盏上皮的一种肿系发生在肾盂或肾盏上皮的一种肿瘤，约占所有肾肿瘤的瘤，约占所有肾肿瘤的10%10%左右。左右。.3概述概述本病多数为本病多数为移行细胞癌移行细胞癌，少数为，少数为鳞癌鳞癌和和腺腺癌癌，后二者约占肾盂癌的，后二者约占肾盂癌的15%15%左右，它们的左右，它们的恶性程度远较移行细胞癌为高。年龄多在恶性程度远较移行细胞癌为高。年龄多在4040岁以上，男多于女，约岁以上，男多于女，约3:13:1，左右发病无，左右发病无明显差异，两侧同时发生者，约占明显差异，两侧同时发生者，约占2 24%4%。.4病因：病因：染料皮革染料皮革、橡胶橡
2、胶、油漆油漆等工业原料中的芳等工业原料中的芳香伯胺类物质如香伯胺类物质如-萘胺联苯胺萘胺联苯胺等是肾盂癌致等是肾盂癌致癌质，癌质，色胺酸代谢紊乱色胺酸代谢紊乱、吸烟吸烟及长期服用及长期服用非那西丁类药物非那西丁类药物者，肾盂癌发病率明显增者，肾盂癌发病率明显增高，感染或长期结石刺激可引起鳞癌或腺高，感染或长期结石刺激可引起鳞癌或腺癌。囊性肾盂炎腺性肾盂炎可发展为肾盂癌。囊性肾盂炎腺性肾盂炎可发展为肾盂癌。癌。 .5发病机制：发病机制：肾盂癌肾盂癌绝大多数为绝大多数为移行细胞癌移行细胞癌可分为可分为4 4级健康搜索。级健康搜索。级：乳头状伴正常黏膜；级：乳头状伴正常黏膜；级：乳头状伴少量多形性变
3、和核分裂；级：乳头状伴少量多形性变和核分裂；级：扁平移行细胞伴显著多形性变和核分裂；级：扁平移行细胞伴显著多形性变和核分裂；级：极度多形性变因肾盂壁薄易发生淋巴或血级：极度多形性变因肾盂壁薄易发生淋巴或血行转移预后不良。行转移预后不良。鳞状细胞癌鳞状细胞癌约占肾盂癌的约占肾盂癌的15%15%，病变扁平，质硬，病变扁平，质硬迅速浸润达肾脏周围肾门及区域淋巴结确诊时多迅速浸润达肾脏周围肾门及区域淋巴结确诊时多已转移预后差。已转移预后差。腺癌腺癌极为少见。极为少见。.6发病机制：发病机制：肾盂肿瘤可发生于肾盂的任何部位有肾盂肿瘤可发生于肾盂的任何部位有多中多中心发生心发生的特点可同时或先后发生输尿管
4、肿的特点可同时或先后发生输尿管肿瘤或膀胱肿瘤在瘤或膀胱肿瘤在乳头状瘤乳头状瘤或乳头状癌患者或乳头状癌患者中较为多见，而在平坦的浸润性乳头状癌中较为多见，而在平坦的浸润性乳头状癌患者中较为少见。关于肾盂肿瘤的多发现患者中较为少见。关于肾盂肿瘤的多发现象，目前有象，目前有4 4种解释：淋巴途径扩散；种解释：淋巴途径扩散；经黏膜直接扩散；多中心病灶；肿瘤经黏膜直接扩散；多中心病灶；肿瘤细胞脱落种植在输尿管或膀胱黏膜上，继细胞脱落种植在输尿管或膀胱黏膜上，继续生长而成。续生长而成。.7症状症状约有约有707090%90%的病人临床表现早期最重要的的病人临床表现早期最重要的症状为症状为无痛性肉眼血尿无痛
5、性肉眼血尿，少数病人因肿瘤，少数病人因肿瘤阻塞阻塞肾盂肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适、输尿管交界处后可引起腰部不适、隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱落物隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱落物引起肾绞痛，因肿瘤长大或梗阻引起积水引起肾绞痛，因肿瘤长大或梗阻引起积水出现腰部包块者少见，尚有少部分病人有出现腰部包块者少见，尚有少部分病人有尿路刺激症尿路刺激症状。晚期病人出现状。晚期病人出现贫血贫血及恶病及恶病质。质。.8症状症状早期即出现眼观血尿，肾绞痛及早期即出现眼观血尿，肾绞痛及肾积水肾积水。静脉尿路造影：显示肾盂不规则充盈缺静脉尿路造影：显示肾盂不规则充盈缺损，肾盏、肾盂积水，输尿管种植癌，必
6、损，肾盏、肾盂积水，输尿管种植癌，必要时行肾动脉造影以助诊断。要时行肾动脉造影以助诊断。膀胱镜检查：输尿管口喷血，或见种植膀胱镜检查：输尿管口喷血，或见种植癌。癌。尿内可查到癌细胞尿内可查到癌细胞.9诊断检查诊断检查实验室检查实验室检查：1. 1.尿常规检查常可发现尿常规检查常可发现红细胞红细胞。2. 2.尿液细胞学检查需多次检查阳性率为尿液细胞学检查需多次检查阳性率为35%35%55%55%采用吖啶橙染色荧光显微镜检查采用吖啶橙染色荧光显微镜检查阳性率可高达阳性率可高达80%80%。 .10其它辅助检查：其它辅助检查：1. 1.肾盂造影肾盂造影IVUIVU结合逆行肾盂造影结合逆行肾盂造影是肾
7、盂肿瘤定位是肾盂肿瘤定位诊断、估计肿瘤大体形态和肿瘤分期的基本手段诊断、估计肿瘤大体形态和肿瘤分期的基本手段IVUIVU阳性率为阳性率为58%58%80.8%80.8%，逆行肾盂造影有，逆行肾盂造影有86%86%可发现可发现肿瘤肿瘤。采用双倍剂量的造影剂或对不显影。采用双倍剂量的造影剂或对不显影的患肾作逆行肾盂造影有助于明确诊断。的患肾作逆行肾盂造影有助于明确诊断。肾实质肿瘤与肾盂肿瘤有时因肾脏外形及肾盏的肾实质肿瘤与肾盂肿瘤有时因肾脏外形及肾盏的X X线征象的改变相似而不易区别。线征象的改变相似而不易区别。一般肾脏外形一般肾脏外形无改变而肾盂内充盈缺损较大，无改变而肾盂内充盈缺损较大，则以肾
8、盂肿瘤可则以肾盂肿瘤可能性大。肿瘤较小时常需多次行肾盂造影方能明能性大。肿瘤较小时常需多次行肾盂造影方能明确逆行肾盂造影时宜用浓度较淡的造影剂，并从确逆行肾盂造影时宜用浓度较淡的造影剂，并从不同角度摄片有助于发现。不同角度摄片有助于发现。 .11其它辅助检查：其它辅助检查：2. 2.B B超超检查检查B B超检查对早期肾盂肿瘤的诊断率不高超检查对早期肾盂肿瘤的诊断率不高但对发展到一定程度的肾盂肿瘤可作出正确的诊但对发展到一定程度的肾盂肿瘤可作出正确的诊断肾盂造影显示的充盈缺损常难与透光结石和血断肾盂造影显示的充盈缺损常难与透光结石和血块相鉴别块相鉴别B B超则可以定性将肾盂肿瘤与阴性结石和超则
9、可以定性将肾盂肿瘤与阴性结石和血块相区别肾盂肿瘤血块相区别肾盂肿瘤B B超图像表现为超图像表现为肾窦回声分离肾窦回声分离内为低回声区并能清晰显示肿瘤的表面形态内为低回声区并能清晰显示肿瘤的表面形态当相当相应部位肾脏正常皮质髓质结构紊乱，表明肿瘤已应部位肾脏正常皮质髓质结构紊乱，表明肿瘤已侵犯肾实质；如果在此基础上肾脏轮廓有不规则侵犯肾实质；如果在此基础上肾脏轮廓有不规则变形提示肿瘤已侵及肾实质深层或浸润已超越肾变形提示肿瘤已侵及肾实质深层或浸润已超越肾包膜及如因肿瘤导致积水时可兼有包膜及如因肿瘤导致积水时可兼有肾积水肾积水的超声的超声图像。图像。 .12其它辅助检查：其它辅助检查：3.CT3.
10、CT扫描扫描：CTCT扫描具有高分辨力，在平扫扫描具有高分辨力，在平扫及加用对比剂增强扫描后，能清楚地显示及加用对比剂增强扫描后，能清楚地显示病变密度浸润范围及周围器官的关系，对病变密度浸润范围及周围器官的关系，对肾盂肿瘤的诊断正确率可达肾盂肿瘤的诊断正确率可达90%90%以上，并对以上，并对肿瘤进行临床分期和制定手术方案有很大肿瘤进行临床分期和制定手术方案有很大的价值肾盂肿瘤的的价值肾盂肿瘤的CTCT征象与肿瘤浸润的范征象与肿瘤浸润的范围有关，围有关，CTCT扫描还能发现肾周围浸润和区扫描还能发现肾周围浸润和区域淋巴结转移。域淋巴结转移。.13其它辅助检查：其它辅助检查：4. 4.肾动脉造影
11、肾动脉造影一般不用于肾盂肿瘤的诊断，一般不用于肾盂肿瘤的诊断，肾动脉造影由于其与肾脏的炎症性疾患相肾动脉造影由于其与肾脏的炎症性疾患相混淆而不易区别，假阳性率可达混淆而不易区别，假阳性率可达40%40%以上选以上选择性肾动脉造影肾盂肿瘤可有以下征象：择性肾动脉造影肾盂肿瘤可有以下征象：动脉分支缺失；肿瘤血管细小肾实质受侵动脉分支缺失；肿瘤血管细小肾实质受侵犯时肾实质期呈现不规则密度减低区。肾犯时肾实质期呈现不规则密度减低区。肾动脉造影对于动脉造影对于鉴别肾盂肿瘤鉴别肾盂肿瘤与其他原因如与其他原因如肾动脉瘤、肾动脉瘤、血管血管压迫引起的肾盂充盈缺损压迫引起的肾盂充盈缺损有一定的价值。有一定的价值
12、。.14肾盂癌的分期标准如下：肾盂癌的分期标准如下： 期：局限于盂内，无浸润现象。期：局限于盂内，无浸润现象。 期：表浅浸润，未侵及肾实质。期：表浅浸润，未侵及肾实质。 期：侵入肾周脂肪组织，无淋巴结转移，期：侵入肾周脂肪组织，无淋巴结转移，也未见远程转移。也未见远程转移。 期：肿瘤已侵入邻近血管、淋巴系统，期：肿瘤已侵入邻近血管、淋巴系统，或已发生远程转移。或已发生远程转移。 .15治疗方案治疗方案肾盂癌仍然以手术为主，辅助防、化疗进肾盂癌仍然以手术为主，辅助防、化疗进行治疗行治疗.16一、手术治疗原则一、手术治疗原则2 2、各类肾恶性肿瘤于确诊后均应早期施行、各类肾恶性肿瘤于确诊后均应早期
13、施行根治性肾切除术，包括肾周围脂肪组织、根治性肾切除术，包括肾周围脂肪组织、腹主动脉旁腹主动脉旁淋巴结淋巴结、大部输尿管及周围组、大部输尿管及周围组织、受累的织、受累的肾上腺肾上腺；如肾静脉内瘤栓已延；如肾静脉内瘤栓已延及腔静脉则应将其一并摘除，然后再修复及腔静脉则应将其一并摘除，然后再修复腔静脉。腔静脉。 .17一、手术治疗原则一、手术治疗原则3 3、肾盂癌除行根治性肾切除外，还应将全部输尿、肾盂癌除行根治性肾切除外，还应将全部输尿管及输尿管口周围的膀胱壁一并切除。管及输尿管口周围的膀胱壁一并切除。4 4、肾母细胞瘤的瘤体过大者可在术前先行放射治、肾母细胞瘤的瘤体过大者可在术前先行放射治疗，
14、待瘤体缩小后再行根治性肾切除术。放射治疗，待瘤体缩小后再行根治性肾切除术。放射治疗对肾盂癌及肾细胞癌的疗效较差。疗对肾盂癌及肾细胞癌的疗效较差。 5 5、双侧肾癌或孤立肾肾癌的病变局限者可应用离、双侧肾癌或孤立肾肾癌的病变局限者可应用离体肾技术行肾部分切除术体肾技术行肾部分切除术 。 .18一、手术治疗原则一、手术治疗原则6 6、确诊肾肿瘤须行切除治疗时，可在选择性肾动、确诊肾肿瘤须行切除治疗时，可在选择性肾动脉造影同时行患肾动脉栓塞术，以减少术中出血脉造影同时行患肾动脉栓塞术，以减少术中出血及瘤细胞转移。及瘤细胞转移。7 7、肿瘤累及范围广、邻近器官已受累而不能切除、肿瘤累及范围广、邻近器官
15、已受累而不能切除时，可行姑息性肾动脉栓塞，辅以时，可行姑息性肾动脉栓塞，辅以放疗放疗和和化疗化疗。8 8、肾肿瘤手术后需定期、肾肿瘤手术后需定期(3 (36 6个月个月) )作胸部摄片、作胸部摄片、B B超和全身骨扫描超和全身骨扫描(SPECT)(SPECT)随访检查，以发现肾蒂复随访检查，以发现肾蒂复发和转移。发和转移。9 9、每、每3 36 6个月随访个月随访1 1次，特别注意腹部及肺转移。次，特别注意腹部及肺转移。.19护理要点(一)术前护理1心理护理2营养支持 给予高蛋白、高热量、高维生素营养丰富的食物。3病情观察及护理(1)鼓励患者多饮水，保持排尿通畅。 (2)贫血伴有头晕的患者应告
16、知患者及其家属做好防止跌倒的安全防范。 (3)倾听患者主诉，密切观察尿液性状的改变并做好相关记录。4术前常规准备.20(二)术后护理1外科术后护理常规 术后留置导尿管，时间1周左右(视尿液颜色及伤口愈合情况而定)；拔管后鼓励患者多饮水并关注患者自行排尿情况及色、质、量；肾窝引流管一般于术后23天拔除，盆腔伤口引流管一般于术后5天左右拔除(视引流量多少而定，排除尿瘘情况)。2饮食护理 肛门排气后开始进食。由流质、半流质逐步过渡到普食。3体位与活动 全麻清醒后低半卧位。术后第1日，半卧位为主，床上肢体运动，患侧卧位与平卧位交替。术后第2日半卧位为主，可在搀扶下下床沿床边活动。术后第3日起室内活动，
17、适当增加活动度。 .214常见并发症的护理(1)出血(2)尿瘘 伤口渗液增多，肾周引流或腹膜后引流管液量逐渐增多，颜色变浅为淡红色或转为淡黄色，呈尿液样，提示有尿瘘的可能。应及时换药，保持伤口敷料干燥；保持引流管通畅，防上扭曲、受压；检验引流液及尿液的肌酐率，鉴别是否尿瘘；遵医嘱应用抗生素；延长伤口引流管置管时间。(3)高碳酸血症 密切观察患者的意识、面色和呼吸情况。常规予持续低流量吸氧(12L/min)至次晨，并鼓励患者深呼吸以提高氧分压，促进二氧化碳排出，必要时行血气分析检察。(4)皮下气肿 密切观察切口周围皮肤情况，有无捻发音。皮下气肿可自行吸收，一般不需特殊处理。向患者解释原因，消除顾
18、虑。 .22【健康指导】1饮食 饮食规律，少食多餐，进食营养丰富、容易消化的食物忌食刺激性、坚硬食物，忌烟酒。多饮水，每日尿量在20002500m1-2活动 适当参加锻炼，避免剧烈运动。注意保护健侧肾脏，预防外力冲击，保持心情愉快。 3自查 自查尿液色、质、量，若出现肉眼血尿或尿量锐减，应及时来院就诊。 4复查 术后3个月复查肾功能，定期复查B超、膀胱镜、胸片、血常规、尿常规、肾功能等。 5预防性治疗 术后一般均应行预防性膀胱灌注化疗药物治疗。通常于术后1周开始进行化疗药物灌注。因治疗时间较长，应向患者及家属讲解膀胱灌药的重要性及必要性、具体的灌药时间及安排，以保证患者出院后能坚持连续不间断治
19、疗。同时，应嘱患者每3个月复查膀胱镜或B超1次，化疗期间随访血象。若血WBC4000X1012/L则需暂停化疗 6其他 有尿意时及时排尿，不要憋尿。.23二、手术治疗前后药物选择二、手术治疗前后药物选择1 1、化学药物治疗对肾母细胞瘤应常规应用，、化学药物治疗对肾母细胞瘤应常规应用，对肾盂癌及肾细胞癌可酌情应用，可选用对肾盂癌及肾细胞癌可酌情应用，可选用丝裂霉素、氟尿嘧啶等。肾癌术后患者可丝裂霉素、氟尿嘧啶等。肾癌术后患者可酌情选用。生物治疗如酌情选用。生物治疗如 干扰素、干扰素、白细胞介白细胞介素素2 2等。等。2 2、选用具有减轻放化疗副作用、增强免疫、选用具有减轻放化疗副作用、增强免疫力
20、、抗肿瘤的中、西药，如：放疗后补硒。力、抗肿瘤的中、西药，如：放疗后补硒。.24预后：预后：预后与手术方式、细胞分化程度和病理分预后与手术方式、细胞分化程度和病理分期有关肾盂癌根治性手术期有关肾盂癌根治性手术5 5年存活率年存活率84%84%，非根治性手术非根治性手术51%51%但根治术是否应行区域淋但根治术是否应行区域淋巴结清扫术尚未统一级巴结清扫术尚未统一级5 5年存活率年存活率75%75%，G2G2级为级为55%55%，G3G3级为级为27%27%；鳞状上皮癌鳞状上皮癌和和腺癌腺癌预后不良预后不良5 5年存活率为年存活率为0 0。.25生活预防生活预防1. 1.积极开展防癌宣传，普及防癌
21、知识，做到积极开展防癌宣传，普及防癌知识，做到对肾盂肿瘤的早期诊断、早期治疗，这是对肾盂肿瘤的早期诊断、早期治疗，这是决定肾盂肿瘤的治疗效果及预后的关键。决定肾盂肿瘤的治疗效果及预后的关键。2. 2.术后康复患者应定期复查，每术后康复患者应定期复查，每1 13 3月复查月复查一次，情况良好者每半年到一年复查一次，一次，情况良好者每半年到一年复查一次，并坚持综合治疗。并坚持综合治疗。3. 3.养成良好的卫生习惯，不食用霉变腐烂腌养成良好的卫生习惯，不食用霉变腐烂腌制食品。宜用清淡饮食，适当进食鱼、鸡制食品。宜用清淡饮食，适当进食鱼、鸡蛋及少量动物瘦肉。蛋及少量动物瘦肉。.26生活预防生活预防4.
22、 4.加强体育锻炼，增强抗病能力。加强体育锻炼，增强抗病能力。5. 5.保持乐观的人生观，稳定情绪，提高生活保持乐观的人生观，稳定情绪，提高生活质量。质量。6. 6.戒烟，避免放射线侵害，慎用激素。加强戒烟，避免放射线侵害，慎用激素。加强对铅化合物接触的防护。减少化学性致癌对铅化合物接触的防护。减少化学性致癌物质的接触，是预防肾盂肿瘤不可忽视的物质的接触，是预防肾盂肿瘤不可忽视的措施。措施。.27饮食预防饮食预防饮食预防饮食预防一、要维持理想的体重，不可过于肥胖，也不宜一、要维持理想的体重，不可过于肥胖，也不宜过于消瘦。过于消瘦。二、预防肾盂肿瘤的饮食：二、预防肾盂肿瘤的饮食：1. 1.摄入多
23、种食物；摄入多种食物；2. 2.每天饮食中包括多种蔬菜和是水果；每天饮食中包括多种蔬菜和是水果；3. 3.摄取更多的高纤维食物摄取更多的高纤维食物( (如全谷麦片、豆类、蔬如全谷麦片、豆类、蔬菜、水果菜、水果) )；4. 4.减少脂肪总摄入量；减少脂肪总摄入量；5. 5.限制酒精类饮料的摄取；限制酒精类饮料的摄取；6. 6.限制腌制、熏制、及含亚硝酸盐类食品的摄入。限制腌制、熏制、及含亚硝酸盐类食品的摄入。.28禁忌食物禁忌食物（1 1）忌烟、酒、咖啡等。）忌烟、酒、咖啡等。（2 2）忌辛辣刺激性食物。）忌辛辣刺激性食物。（3 3）忌霉变、油煎、肥腻食物。）忌霉变、油煎、肥腻食物。（4 4）水肿忌盐及咸味食物。）水肿忌盐及咸味食物。.29
