1、外科快速康复临床新进展定义外科外科快速康复（快速康复（E Enhanced nhanced R Recovery ecovery A After fter S Surgery,urgery,ERASERAS）基于循证医学为依据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。ERAS的其他说法Enhanced Recovery PathwaysEnhanced Recovery ProgrammFast Track SurgeryFast Track ProgramsFast Track Rehabilitation in SurgeryERASERAS: :
2、 E Enhancednhanced R Recoveryecovery A Afterfter S Surgurgeryery加速康复外科的发展史李幼生.实用临床医药杂志. 2007;11(09):1-3现今2001年20世纪90年代20世纪70年代快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施快通道外科由“Fast track”衍生而来， “Fast track”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”“fast track surgery, FTS”的概念，国外也有称之为“Enhanced recovery aft
3、er surgery, ERAS ”或者“Fast track rehabilitation in suregery”由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“fast track surgery”，目的在于加速手术患者的康复丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.2010年，ERAS学会在瑞典成立http:/www.erassociety.o
4、rg/index.php/about-us/historydevelop perioperative care and to improve recovery through research, audit education and implementation of evidence-based practice加速康复外科：让追求成为现实追求更小的创伤更快的康复更好的疗效 FTS1.术前沟通2.优化器官功能3.减少应激4. 有效缓解疼痛5.术后护理FTS是采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果。目的：减少并发症促进康复缩短住
5、院时间节省医疗费用Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.加速康复外科是围手术期措施的综合应用：最大限度减少手术应激，快速康复Carli F, et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.最大限度最大限度减小减小手术手术应激应激快速康复早期营养医护人员教育患者教育促进下床活动改进的外科实践麻醉与镇痛 避免鼻胃管避免鼻胃管(NGT)和外和外科引流管科引流管 避免肠道准备避免肠道准备 微创手术微创手术 尽早拔除导尿管尽早拔除导尿管腹腔镜手术腹腔镜手术内窥镜手术内窥镜手术血管腔内手术血管腔内手
6、术机器人手术机器人手术 优化患者优化患者 最短期禁食最短期禁食 阻断传入神经阻断传入神经 体液平衡体液平衡 预防恶心呕吐预防恶心呕吐(PONV) 维持正常体温维持正常体温 最大限度减少术后肠最大限度减少术后肠梗阻梗阻 使用快速药代学特点使用快速药代学特点的麻醉剂的麻醉剂 多模式镇痛多模式镇痛缩短住院时间2.5d Varadhan KK, etal. Clinical Nutrition ，2010注：该荟萃分析共纳入6个研究452例择期结直肠癌开腹手术患者患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。加速康复外科可缩短患者住院时间2.5天加速康复外科可降低并发症发作风险47% 降低并发症发
7、作风险达降低并发症发作风险达47%47%之多之多 Varadhan KK, etal. Clinical Nutrition ，2010注：该荟萃分析共纳入6个研究452例择期结直肠癌开腹手术患者患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。加速康复外科可降低患者再入院风险20%ERAS 可降低患者再入院风险 Varadhan KK, etal. Clinical Nutrition ，2010注：该荟萃分析共纳入6个研究452例择期结直肠癌开腹手术患者患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。加速康复外科在我国应用广泛2014年发表的“我国快速康复外科临床研究的文献计量学分析”从
8、发表临床研究文献的角度看FTS在中国的应用，2007年开始介绍国外FTS理念，数年间已在外科广泛应用，发表文章逐年增多。其中以普外科对FTS发表的研究最多，结直肠外科居首020406080100120140160180200结直肠外科 胃肠外科 肝胆胰外科骨科心胸外科泌尿外科其他科室2007-2011年我国发表的FTS文献何凌霄等“我国快速康复外科临床研究的文献计量学分析”医学研究生学报2014年8月第27卷第8期895-6加速康复外科已应用于多科室在多种手术并取得成功研究术型住院时间（天）术后并发症(人)常规FTS常规FTSAnderson et al 2003部分结肠切除术7364Dela
9、ney et al 2003间质或直肠切除术5.85.2107Gatt et al 2005择期开腹结直肠切除术7.551510Khoo et al 2007择期开腹结直肠肿瘤切除术75149Gralla et al 2007腹腔镜前列腺癌根治术6.73.6146Recart et al 2005腹腔镜肾切除术2.51.71Kuzma 2008开腹阑尾切除术42.19Muehling et al 2008肺手术（开胸术）1111148Muehling et al 2008a开放式腹主动脉瘤修复术11 10156Petersen et al 2006全髋关节置换87Larsen et al 20
10、08髋关节和膝关节置换术7.84.922Fast-track surgery and enhanced recovery after surgery (ERAS) programs. ASERNIP-S REPORT NO. 74 March 2009加速康复外科在中国应用已见成效研究术型住院时间/术后住院时间（天）常规FTS江志伟等 2008直肠癌前切除术9.55.8周丹等 2013结肠癌10.07.8李汝红等 2009腹腔镜胆囊切除术6.63.8薛秀成等 2011腹腔镜胆囊切除术84.3陈锦锋 2014腹股沟疝手术3.482.36王东升等 2009胃癌根治术8.26.3江志伟等，中国实用外
11、科杂志 2008(28), 1:59-61周丹等, 国际外科学杂志 2013(11): 751-754郭小虎等, 中国普通外科杂志. 2012(21); 9:1110-1114陈锦锋，医学信息 2014(27); 1: 139-140王东升等, 中国普通外科杂志. 2009 (24); 7:554-557加速康复外科产生的原因手术手术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延迟康复延迟康复术后恢复术后恢复需要多层需要多层面的干预面的干预Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476.FTS加速康复加速康复减
12、少并发症缩短患者住院时间减少创伤应激促进器官功能早期康复加速康复外科的要点江志伟; 黎介寿.中华胃肠外科杂志. 2012. 15(01):12-13.加速康复外科主要内容人员培训人员培训/组建及根据不同手术组建及根据不同手术制定不同的手术治疗计划制定不同的手术治疗计划术前沟通优化器官功能围术期处理的变化围术期处理的变化 早期活动 最小化导管和引流管使用 经口营养减少应激减少应激 局域麻醉 微创手术 正常体温 药物调整有效缓解疼痛有效缓解疼痛和预防恶心、和预防恶心、呕吐呕吐加速康复外科加速康复外科记录：并发症、安全性、花费、患者满意度Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;32
13、2(7284):473-476.ERAS的临床实施1 1医护人员传统观念根深蒂固2 23 3执行力不够，精神未贯彻患者不理解，拒绝配合困惑ERAS的临床实施 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉围手术期 术后镇痛 术后营养支持 早期活动 防治恶心呕吐术后Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009ERAS：众多围术期处理措施的综合优化术前宣教禁食要求预防性抗生素预防镇痛预防VTE体温控制手术径路和切口引流麻醉术后镇痛早
14、期活动防治恶心呕吐术后营养支持术前围手术期术后Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8术前宣教术前患者教育方法告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。告知患者ERAS方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育术前宣教多元化健康教育术前宣教早期康复理念四肢损伤康复应遵循“PRICE”原则保护患肢（Protection）局部制
15、动（Rest）冰敷（Ice）加压包扎（Compression）抬高患肢（Elevation） 此后适时开展康复训练急性期和亚急性期康复（伤后或术后1-4周）禁食要求肠道准备传统方法恒康正清或者舒泰清禁食12h ，禁饮8h ERAS术前一天少渣饮食禁食6h（不限制饮水2h） 温馨提示牌术前禁食禁饮：循证术前常规禁食12h、禁水4h，为防止Mendelson综合征的发生（术中麻醉误吸）长时间禁食水，会有不利的影响：口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等手术是创伤，创伤协同其不利影响，导致机体消耗增加，造成热量、蛋白质、维生素摄入不足，影响组织修复和伤口愈合，削弱机体抗感染的能力新的禁食
16、禁饮时间-优点无不良反应，恶心、呕吐的发生率较低对患者无不利的影响可降低长期禁食带来的不良反应有利于患者承受手术带来的各种应激与快速理念相符外科康复术前肠道准备肥皂水灌肠口服泻药清洁肠道-肠道准备需口服大量液体或泻药引起的脱水，对患者是损伤，可引起生理环境的改变，增加围手术期应激反应不需要常规灌肠便秘者可以在术前2天用开塞露术前备皮术前常规剃净汗毛主要以清洗为主汗毛较长者术前半小时剃除汗毛CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型手术类型术前常规用药术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉 克林霉素心脏手术
17、头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑 克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素肝胆手术 (复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙
18、沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)万古霉素Ann Surg 2011;253:10821093我国卫生部于4月下发2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落
19、实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6 6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住
20、院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：http:/ 2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复什么是“预防镇痛” 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Op
21、inion in Anaesthesiology 2006, 19:55155围手术期荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确Anesth Analg 2005;100:75773对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析；NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs. 2003;63(24):2709-23.建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素 20mg），并在住院期间持续使用Guidelines for implementation of enhanced re
22、covery protocols - December 2009术后预防性抗凝大部分外科手术操作增加了深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险。预防性抗凝是降低这一严重并发症的有效手段。预防性抗凝措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防常用措施是间歇性空气加压（intermittent pneumatic compression, IPC）；药物预防有普通肝素、低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）、阿司匹林等。预防性抗凝v预防深静脉血栓（抗血栓泵、抗凝牌）NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0NICE clini
23、cal guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：术中：保温优点低温危害术中术中术术后后保温保温应激反应损害凝血机制损害白细胞功能增加心血管负担低温使用特殊的加使用特殊的加热器热器减少：术中出减少：术中出血、术后感染、血、术后感染、心脏并发症，心脏并发症，降低分解代谢降低分解代谢术中保温：措施提高室温使用保温毯以防止机体热量散失静脉输液应加温处理腹腔冲洗液应用接近体温的液体手术径路和切口应用微创技术，如腹腔镜、导航、椎间孔镜、经皮螺钉固定等技术，减少手术操作引起的应激，微创手
24、术是促进术后康复的最佳选择。术中精细操作，防止出血，利用吻合器等进行切割吻合操作有利于术后康复；一般切口越短，疼痛越轻，越有利于康复。对无污染的手术切口用可吸收线行皮内缝合，美观又免拆线，避免患者对不拆线就出院的抵触情绪，达到缩短住院时间和减少费用的目的。132各种管道的留置与处理：循证1 1）鼻胃管的安置能增加发热、肺不张、肺炎的发病率。 2）腹腔镜手术时安置胃管会增加食管反流的机会 3）不进行胃肠减压的患者术后胃肠功能恢复反而加快2 1）没有研究证明择期结直肠手术安置鼻胃管是合理的，除非是为排空胃的积气。 2）耻骨上膀胱造瘘术较留置导尿管更容易被患者接受，且有较少的并发症。3 1）ERAS
25、不提倡安置胃管，如安置胃管，应在麻醉清醒前拔除。 2）ERAS提倡早期拔除导尿管，特别是结肠手术不应该超过24h。但对于低位直肠手术，仍应该保留3-4d。合理使用各种引流导管：循证ERAS不提倡留置腹腔引流管研究认为：腹腔引流并不能降低吻合口漏的发病率与严重程度。引流的留置问题有较多争议，处于安全考虑，建议应视术中情况和自身经验决定。结直肠切除手术的ERAS治疗方案是较为成功的典范之一。各类导管的使用会增加发生并发症的风险，会明显地影响患者术后的活动，增加患者术后康复的心理障碍。应选择性地使用各类导管，而不应作为常规使用。麻醉方式全麻应用较多肺部感染低血压和高血压无术后镇痛选用静吸复合麻醉或腰
26、麻-硬膜外联合阻滞麻醉短效全麻、配合局麻镇痛减少阿片类用量更有效止痛麻醉方法的优化全麻时：起效快、作用时间短的麻醉剂，保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动局麻时：外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛，有利于保护肺功能，减少心血管负担，减少术后肠麻痹等研究表明：使用硬膜外麻醉与全麻相比，研究表明：使用硬膜外麻醉与全麻相比，下肢手术术后并发症的发生率下降下肢手术术后并发症的发生率下降30%30%快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动 之后每天下床活动 Current Opinion in Critical Care: April 2
27、006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170术后长期卧床的严重危害Clinical Nutrition (2005) 24, 466477胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：8成患者术后经历中-重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:53440.疼痛控制不足危害严重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢
28、性痛术后疼痛管理传统观念 病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理手术后疼痛是正常的、不可避免所有镇痛方法都有“副反应”，不用镇痛药最好术后疼痛管理疼痛管理-无痛理念评估评估教育教育家属及患者的教育咨询者与主管医师和疼痛专科护士的合作者疼痛的评估者各种措施的实施者实施实施合作合作术后疼痛管理治疗方案治疗方案 超前镇痛超前镇痛防止痛觉过敏的发生,在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生,即“预防镇痛”按时镇痛按时镇痛术后3天静脉镇痛，续贯口服镇痛至出院，带药12周联合PCA泵多模式镇痛多模式镇痛术前术前术后术后镇痛治疗方案术后疼痛管理疼痛教育入院时入院时了解患者对疼痛知识的认知程度；了解患者对
29、疼痛知识的认知程度；介绍镇痛理念；介绍镇痛理念；介绍评分介绍评分方法；方法；告知患者出现疼痛和用镇痛药出告知患者出现疼痛和用镇痛药出现不良反应时，及时向护士汇报。现不良反应时，及时向护士汇报。术后术后有针对性地强化疼痛相关知识；有针对性地强化疼痛相关知识；镇痛药物的作用及不良反应；镇痛药物的作用及不良反应；功能锻炼时疼痛的控制方法。功能锻炼时疼痛的控制方法。出院时出院时出院所带镇痛药物服药方法；出院所带镇痛药物服药方法；告知患者复诊时间。告知患者复诊时间。术前术前讲解非药物镇痛方法的具体措施。讲解非药物镇痛方法的具体措施。告知患者超前镇痛和联合镇痛可提告知患者超前镇痛和联合镇痛可提高患者痛阈，
30、减少单一用药的剂量和高患者痛阈，减少单一用药的剂量和不良反应。不良反应。术后疼痛管理过程管理与质量控制ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和N
31、SAIDSNSAIDS处方治疗。处方治疗。术后疼痛管理疼痛评估工具术后疼痛管理疼痛评估工具术后疼痛管理疼痛评估工具术后疼痛管理疼痛评估工具术后疼痛管理规范化疼痛管理流程疼痛评估：疼痛评估： 1.1.疼痛工具合适，结果准确疼痛工具合适，结果准确 2.2.频率：门急诊病人频率：门急诊病人3030分钟内，住院新病人分钟内，住院新病人8h8h内有首次评估内有首次评估 3.3.疼痛疼痛4 4分，至少每日评估分，至少每日评估1 1次次; ;疼痛疼痛4-64-6分分, ,至少至少每班每班1 1次次; ;疼痛疼痛7-7-1010分，分，至少每小时评估至少每小时评估1 1次次 4.4.疼痛评估疼痛评估4 4分时
32、，实施疼痛干预措施后分时，实施疼痛干预措施后1h1h复评复评术后疼痛管理术后疼痛管理术后疼痛管理防治术后恶心呕吐术后恶心呕吐为常见麻醉不良反应。1篇非随机对照研究结果表明：早期活动、使用甲氧普胺和术后第1或第2天拔除胃管能减少术后恶心呕吐的发生。具备女性、不吸烟、晕车中2个因素的患者，可在麻醉诱导期应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂；同时具备3个因素的患者，采用全身麻醉并使用异丙酚，手术开始时应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂。 推荐：推荐：术后常规应用甲氧普胺或联合术后常规应用甲氧普胺或联合5-羟色胺受体拮抗剂预防恶心羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐呕吐术后营养支
33、持一般出院标准ERAS大大缩短患者的住院日，建立在统一的出院标准口服止痛药控制疼痛良好进食半流质或固体饮食，无需静脉补液可自由活动，病人愿意并希望回家出院后短期的随访计划是必须的，如住院时间降低到3d左右时，再入院率大约是1%，极少数可能发生吻合口漏，故出院后48h内因电话随访指导，7-10d内应门诊随访。1 13 32 2借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a c
34、oncomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. 2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行单侧THA /TKA术患者数量 平均住院时间 根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：ERAS现状与展望ERAS对手术操作有较多的要求，理念的更新却涉及围手术期的每一环节，需要多个学科参与；尤其麻醉医师的职责，不单是术中麻醉，必须转变观点，对患者的术后康复肩负更大的责任。ERAS的顺利实施需要护理的密切配合，ERAS的措施大大简化了肠道准备、术后科学补液、早期下地活动、更少的管道留置等，减少了护理的工作量。正是这些看似不起眼的改进，从饮食、肠道准备、麻醉、输液、引流、营养等诸多方面进行，众多效果的叠加，其加速术后康复的效果是惊人的。
