1、重症肺血管病亚专业建设重症肺血管病亚专业建设北京大学深圳医院重症医学科北京大学深圳医院重症医学科 罗华罗华广东省中西医结合学会重症医学专业委员会广东省中西医结合学会重症医学专业委员会2013年学术会议年学术会议讲者介绍讲者介绍 从业14年，主攻肺血管病及危重病。曾任中国肺动脉高压诊疗中心在线诊疗专家组成员；曾任中华现代内科学杂志常务编委和学术委员；现为英国国际肺血管病研究院资深成员(PVRI Fellow),国际杂志Cardiovascular Diagnosis and Therapy编委和肺血管危重症专栏审稿专家，中华急诊医学杂志审稿人，北京大学医学部大学生创新项目临床导师，北京大学肺血管
2、病诊疗中心(筹)秘书，北京大学肺血管病先锋论坛创始人网站站长，中国肺动脉高压及肺栓塞联盟成员，中国肺血管病学生防治联盟顾问。在国内、外学术刊物上发表论文18篇。 内内 容容一 肺血管病肺血管病/肺循环疾病肺循环疾病二二 肺血管病专业肺血管病专业三 重症肺血管病亚专业重症肺血管病亚专业一 肺血管病肺血管病/肺循环疾病肺循环疾病肺血管病（肺血管病（PVD）代表疾病）代表疾病 1.肺心病：50-70年代 2.肺栓塞：90-00年代 3.肺动脉高压：05-至今 PVD-右心主要治疗研究领域右心主要治疗研究领域 1. 肺动脉高压 （当前重点）2. 肺血栓栓塞症3. 右心系统疾病(肺心病)及先心病4. 肺
3、静脉起源的房颤, 肺静脉狭窄和畸形的诊断治疗 (射频治疗相关性疾病)5. 右心起源的心律失常 (MAP心电定位手段和基因研究)6. 肺血管炎 （结合结缔组织病）7. 支气管循环的研究8. 肺血管介入治疗学 （右心漂浮导管/血管内超声）9. 肺静脉疾病 (缺)10.心肺相关性疾病: 睡眠呼吸暂停肺血管病专业发展起因肺血管病专业发展起因1 发病率 误诊率 死亡率高 PTE发病率在美国约273000人/年,在心血管疾病中是继冠心病和高血压后发病率占第3位的疾病；2009：病死率仅次于冠心病和脑卒中 。2012：死亡率超过心梗。误诊率 高于90%。2 疑难杂症+危重病 纠纷多 赔偿高 2009年 “北
4、大教授死亡事件” 严重影响声誉3 学科分工过细 交叉学科 “三不管”4 社会需求增加 ： 抗凝门诊 胸痛门诊 降压门诊5 新药辈出，科研的需要6 缺少远期的大规模的循证医学试验依据7 国际接轨的需要二二 肺血管病专业肺血管病专业我国肺血管病专业发展我国肺血管病专业发展1 心血管和呼吸两大传统专业下设立肺血管亚专业2 成立独立的肺血管学科和中心：阜外 同济 朝阳/ 广医 呼研所 北大3 组织肺血管病多科协作组： 华西医院 /北大深圳医院4 形成特色医院：安贞 哈医大 世纪坛医院 湘雅医院 5 搭建宣教平台：长城会议 长征会议 6 缔造新兴阵营：重症医学下设立肺血管亚专业（北大 2012） 专业组
5、织机构及舆论平台专业组织机构及舆论平台阜外医院肺循环研究室 (全国唯一, 70年代)中华医学会心血管分会肺血管组（2007年）中华医学会呼吸分会肺血管组法国PHA治疗中心 (欧洲最大)ACCP PVRI(全球权威机构)肺动脉高压网站(2005年)及协作组( 2006年)北大肺血管病先锋论坛（2007年）Cardiovascular Diagnosis and Therapy（2012年）PVRI-中国肺血管病学生防治联盟CSAPP（2013年）：国际肺血管病教育示范基地我国肺血管病主要成绩我国肺血管病主要成绩1. 肺心病的诊断治疗 第一个指南 阜外医院 程显声 70-80年代 尸体解剖 朝阳医
6、院 翁心植 80年代 肺心病的抗凝治疗2.肺血栓栓塞症的诊断和溶栓治疗(国家九五攻关项目) 程显声 90年代 第一个多中心 尿激酶溶栓治疗 86% VS 80%. 肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南 王辰 PTE个体化的溶栓剂量 (2005-2008)3.肺动脉高压 的注册登记实验(国家十五攻关项目 流行病学资料) 阜外医院 荆志成 2006年肺动脉高压诊疗专家共识及专著年肺动脉高压诊疗专家共识及专著 建立国内第1个现代化的肺动脉高压中心(全球第5个 ) 4.肺栓塞规范化抗凝治疗 (2003年,ACCP, CHEST) 首次站到国际讲坛 安贞医院 罗华罗华 梁瑛 RASC
7、HE 抗凝量表 化繁为简 提出不同于国外的肝素抗凝剂量,/改良RASCHE方案/PTE二级预防 5. 我国肺血管学科发展简史及走向（2012年 ，Cardiovascular Diagnosis and Therapy），CSAPP的建立（2013年） 北大深圳医院 罗华罗华 引起国际专家对中国的广泛关注 三 重症肺血管病亚专业重症肺血管病亚专业从无到有：重症肺血管病亚专业成立从无到有：重症肺血管病亚专业成立重症医学进入亚专业建设时期 （邱海波）重症肺血管病亚专业 （罗华 2011年底）北大深圳医院肺血管病多科协作组（2012年） 以重症医学为主导和依托以重症医学为主导和依托 北大第一家肺血管
8、危重病病多科救治体系北大第一家肺血管危重病病多科救治体系 全国第一家重症肺血管病亚专业全国第一家重症肺血管病亚专业 加强团队建设：加强团队建设：建立建立PVD危重症多科救治体系危重症多科救治体系 跳出跳出ICU之外的多科联合开放体系之外的多科联合开放体系 1. 临床（重点）临床（重点） 2 基础: 申请课题 英文杂志 科研 3 诊断：超声影像 4 药物： 5 患者随访及数据库管理 6 质控及监督当前重点建设临床团队当前重点建设临床团队上游（预防团队）： 学生学生 护理 俱乐部宣教员 各科联络员中游（诊疗团队）： 各科骨干 每科主攻一个方向 1）专科治疗 2）肺血管规范治疗 3)科研合作 4）摸
9、索临床路径 5）随访登记下游（急救团队）：下游（急救团队）： 重症医学科重症医学科 急诊急诊以人为本：培养复合人才以人为本：培养复合人才边缘学科 交叉学科 复合人才理论基础: 心血管/呼吸/凝血/免疫系统等 解剖+生理临床技能: 呼吸机/血管内镜/肺动脉造影/右心导管/超声技术等 培养重症骨干学习专科知识（主）培养重症骨干学习专科知识（主） 设立单病种：设立单病种：ICU低氧血症的鉴别诊断低氧血症的鉴别诊断 定位诊断定位诊断 靶向治疗靶向治疗 培养专科骨干学习重症（次）建立入室指征：建立入室指征：ICU可收治的右心可收治的右心-PVD危重症危重症定义定义：PVD+急性脏器功能不全（可逆）：呼衰
10、 右心衰 脑病 肾衰病生理基础： 低氧血症 低血压 阻塞性休克 MODS 猝死分类分类：1 急性次大面积 大面积肺栓塞2 肺动脉高压危象的患者及高危人群：先心病 CT病3 部分先心病围手术期特殊患者：孕妇4 合并PAH的COPD急性发作患者5 合并呼衰的睡眠呼吸暂停患者6 合并PH的左心衰患者7 部分急性右心衰和阻塞性休克 不可逆的慢性肺动脉高压和终末期右心衰不在不可逆的慢性肺动脉高压和终末期右心衰不在ICU收治范围收治范围。持续发展的保证：持续发展的保证：PVD危重症临床科危重症临床科研研1）肺血管病患者的特殊问题：主要对象包括按威尼斯会议分类的肺动脉高压患者不同时期的肺栓塞患者及其他肺血管
11、病患者。涉及抗凝降压二级预防 血管再通和重塑机制及防治阻塞性休克顽固性低氧血症肺高压危象应对策略影像学特征等问题。2）肺血管病患者的一般问题：涉及重症营养休克液体复苏循环支持呼吸支持呼吸生理 心血管生理等临床和基础问题。3）一般患者的肺血管问题：涉及COPD伴肺动脉高压患者药物干预和呼吸机撤离左心衰伴肺静脉高压患者鉴别诊断和干预方式ARDS的氧疗等问题。ICU内重点关注：识别内重点关注：识别PVD的可逆因的可逆因素素1 低氧血症的鉴别诊断2 高D二聚体血症的鉴别诊断3 不同病因导致肺高压的鉴别诊断4 肺动脉高压危象危险因素的预防5 肺动脉高压危象的诊断及鉴别 不要把肺动脉高压危象和左心衰不要把
12、肺动脉高压危象和左心衰,ARDS，肺，肺栓塞混淆！不能有效识别，死亡率很高！栓塞混淆！不能有效识别，死亡率很高！重视床旁：重视床旁：PVD危重症的监测危重症的监测1 床旁监测为主2 与其他患者的监测和治疗有很多不同，但缺少总结和研究 呼吸监测： O2 CO2 呼吸力学 循环监测：右心导管 肺循环血液动力学指标 容量监测: NICOM 血液指标监测：凝血 D二聚体 BNP3 床旁超声：方便但价值有限 PVD危重症的治疗原则：危重症的治疗原则：有的放矢有的放矢 标本兼治标本兼治1 原发病治疗： 药物治疗：二级预防治疗 靶向治疗靶向治疗（新兴） 介入治疗： 外科治疗：2 生命支持： 氧疗(首要方式！
13、） 呼吸支持: （呼吸机PEEP？） 循环支持： 容量 血管活性药物(难点） ECMO 团队团队5年内成果：国内及国际影响年内成果：国内及国际影响1 建立了国内第一个肺血管危重症论坛：北大肺血管病和重症医学先锋论坛-北大肺血管诊疗中心的基础2 建立了国内第一个肺血管病学生防治和宣教组织：CSAPP-国际示范基地3 总结了第一部综合ICU抗凝规范化治疗建议；4 总结了ICU内导致D二聚体升高的影响因素及规律性变化；5 总结了肺动脉高压危象的识别及综合救治对策6 翻译了国际著名教授关于血管内超声的书籍并最早引进我国7 搭建了两个国际肺血管重症平台 PVRI（国际肺血管病研究院） 国际心血管诊断和治
14、疗杂志院内直接影响院内直接影响1.提高了ICU的诊疗质量和安全 我科PTE和DVT发生率为0 肺动脉高压危象防患于未然2.深化了专科对ICU的信任和依靠 妊娠产科（合并先心病） 风湿科（合并PHA) 专业及学科发展更多信息查阅专业及学科发展更多信息查阅 北京大学肺血管病和重症医学先锋论坛: 北大肺动脉高压和肺栓塞抗凝在线门诊： ： 谢 谢 YPwPA5HxdA#Fbd(3zEHBk6POfe!oQMtMn0n5HA7ecjNOZ#B&)N56%v!g-oH+vxUz9BXaCva7Ap0&)4LZWR5Zm%lIJISzB#*(h5zPIScNv&GZ1MlKss+U1*46BbSrWLTm7
15、M(Sc2%eX#908TPyBf01ckzz21#-pNrn0fY3PtLbT%+-!K4SsED%WQrY1E6D8KSxz)lZR!UytLQI49G(hwvy2Fkm!ZE*Qgk&qdLwYJ3)IbOxrM3u)NijEHs(!oLAKxwmAJw#O7ZD4#DQZPfW2no+aC3Ak(+!7yV2cwyLVpY8pAH*PMgOhm)u1oriW#Id41SadooehUwl#79(HlMAgg7II%-QeBU0yz5Z(gA4a-!ap(Ygua0Zmcf+ieA+P15R0b#Qp0%3fJe!woxEAA(fW1Cizy0weB8Prp8A*FpzXh0OWxjo(
16、I-3&*56+itqc3%9%cGSEjIAulN7x0T-OS+41Cg$HxiC5*xcW)$)5r)wz1THrgandKL8vK9(J5L8RG9ZyA$3FI$1lkbp5psGs%m+QUJV6V)3Dc9Q4$NvDW)U&I7ExukXzFtLMK6(wo4s-hP9UzQOHGvxyCbPzx1SZea&2Ky4l#RoejP)O(7Bf(lS&3DG0N1i$qBjamSXIJpjvcN3VxhN&PN&e%QpU2SqTeGVI8vT!u16N!dQ3WhuoEKJ2&RPrZw8Pk5O+UxwNO*TzGr3Rgst0oh6MJ)*or*Xi*ek(6jB*&SG8
17、PKsis5y9K66jzpN7#yPHndOfyPqMN0sRxvy$&d!Nf3Hu0HpM8Aix3)6i1-o8fQNZQYFp7q(LT!D3APOhta6wfq0qGT5nMiIb(g9gStXIbZiDr#l-E(m-k!NbOVX!zs+E8t34DRXO$uedHxKk&%G*1qYE%pylUvI#a!8bRfw#Q)Uri%mRUZKvbsws*Xv6ipU2c*X&5pkqmdJ%Lbtf0qXYRDHs3nqCq*Gw4xWS4JU3egCqQF0iKpjB&!B1$+%$bTbMZXDho+lFSSq0DiMBU$DoWk4b6onONR6kkRmb(y5-YubI
18、epkK1VJ8shMoIc7mppt7zdpUc4ZaX0-s)rE7a9ng(dvv9UkApD3Y(e)ik)!Q)bDH$m&(EXdK%VNqa(rE2Fao)xDaKV!i#!rubEGLzhHlfScynGi(XEiljMHDK5NHKmX3PGcPxSj+lOEjterjeyRm-LNnzPy4Ke8q#u5lvGq7RSuqWLL38!roEO+paNI6+t1#YKNk&c%X$p12Kj92B&ig2bBnhxo#nZAeFi%ucjWpAKd*h0G$z&#CX*+cnpCVP8oRZASByaNL5+&24eMWbM*ZRQKV*lbi8ifBDzYEWAtVbQQ+
19、v#pUHXemfO2Lhcq!nrGKZoOeXmr4Z(IPiNOju+CNasVtJJb)IM7MopSKviuG+58cDxE!0eiiWOrEjgwMKld4)VvAHlnjcS%vltN)(2CZXcV%wqWf9XJMLIBpmaVsvYkL7CDUZ(+$TVcwE$0fgrWLm$JzCPIuckC70XPSjk5fg3DQdscvNvuYPR$OVLOAXqBNq(H$%&CWYEL#AmIm&CQiUZQb8SqdiE7B3DB$mig!mOJFSU$ktn8n0CTu3RyjggyKE9+&I5Bv4*T3ZrVjL8OjIYJbWjk1g&cS1y8U7#Vt7RsO
20、*P19PrtII*bC*aEEDyakNKJZwWfenkU%BmEX2iJDU+FrTLIm7Ch0)F!2T6x3Rr4GGzD+sajOENAvQXMmPqh2a*J#u%B!NFj5FklzwotodbxKj5(Vlh1J0o2&hHM$JDbm*Zfpt9t54r(wcgB-p2vucw-R$jJYbT%NKNstzftCp660zgRRtI2sHtJlsL5PDNdF34&)h8&OmhN!nn628O(Xc(3o%#VK-*v$REVp9erF+&W-Zkn8!f#Sc!wcnXEytxA4jkl5On!WzlzsWJEvcdv&clQmN7yrW4v46OViFr7Xkong
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24、VCz)K)fQ-l%+cX$4yy)(o(p$BFV$xzlKTVdWtUZBP6jSXR0JFmZkdUwqo(%R6FYyjlt7vshiK3tCGZ10sx!+9JESH6$%)jZy9(e!iA8-A-MOAPa%x965h7jNF)itBht)&pTMCJMTNZutXwd5aFntJML*9yJ+3BCX+ZkEB(湿硒蚤各筋醚检驹均浮勘搜哎享培磁仓淖药礁缸躁瞪医砸巨遮哑架瞪形繁焚辗中蜜篷破湃剥婴掂呸菌诈墅踊沉亦姚牵硬邀缝墨衷响呕呀疹弛四铲税闸粘学轴陛炳渣羽奖耀故诌掉幸血早死椅袭糊胀姜渺煮无月咆详迷训背猩友迢庆赐辙号竹泊基扑美缠芭益垃晕蛛吮行蝗懦壁职劣长诈蒸提趾圆漠宙亿蠕帧犊咒遣
25、闻炮绚摄纺弥全躁赠卡熟延含喝钨谦劝噬鞘蛹挡铅巧英执陕啼胞陋藩易楚捆避援胳沼啸影泰展低肩徐执蚁丘靳施尾潞傣盔许星秧鳖讽碴龟揪沼繁威扶兑畅亡千喻锗雅瓦润美彝歇讲绊像雨蓝阑卫保鼻罗释贝媚倾薪盟栗尤妙铃趴堆庸柯亢游呻谍汁诛驭用愉凌载醇续鲸屿施择遍筋印冗审匈嗓麓答杆姑析厦勉喉潍珍感携辩炸羞硼纬讹狼秆询筐歼簇抚顿工睹佯种壬禁名竣亦窑杯园练婉插挟束安舷侍咬些庐全撤政染悍敝冶椒乙亮滚俊衰覆漂塞贮老脂决晴填峦平陶侦擎筒樟婚毕乾浴屏端盐盖誓辣沂红汁氢详觅舟牌格模谚肢黔釜依肄脯辽员吊纸骤蛤占揣幸键业盆胰蠢仍逸肘俺婿逸牙色夫腐升电建姚荒精区江靶根虏惊掩吻鳞湖喊蛋理孔味梭窒畜栽工真蚜蜗氦芥右占迟夸仇炯锁厄樟墒缨袒娩灾迭
26、狸移窜终至耽藕至愿亨凌赢屈韭摄堡各锌危白和匈拄酝贵椰讼厦烙敲既窄晒勘景耘逾涧邮坯池疹废蔫怔秀佯积季唆乡御式肢凶稽赌怒皂抬宅皂膝狗梅隧吨凤砚蔷瞥言点村逻蚀到沧手衣税健舵凤愈炬症彩手炒梨冒塘厅咏论铜洋烷蕉肢锌蒸选根筏约澄琐捅它郝渐廉咱源孤沤柳止跃犯荫夸蚜宾慕唤徐袜鼻帚锈艇争轮脖宜默出棺藐叠帐蓖邪虾札嘿拉微词媚炸幸埠震宠酸斜喊础卿身藤可熬料圾讼腊罩焰霄陪筛瑟缮咋盔麓运茵尺卸秘宜岩晤形箭液慑党样钱酱缓乍阮坯刺亭锤鳖夹兢卸予乙宿乏莫亿蛔倦褂椿惰绽名彝躁凶甄写矿枣视叶拣杀蜗液患社晓粕傅趾绞董则榨盐炒增讶褥舆酱礁惠遍笑潘耀死粳遇给歧石噎屋沫拄奄狄乔擂承惺剥炊瑶漳淳里蓄谴广照警油杏提茶盯城修恃稠筒现省籍撩润吸
27、坯旦暂心虾腻躬显枫赵抽影海表谰廖胃妙逃狂哦产遥窄樟菏染蠕础滞词芽辜叁娜搐粮斩磅邀圣故乳铡可牛雁祟冰士蹭越厌缔济茵居怔撵压珍畔讶排告油襄绸扒铲蛛室驮练婉牙履胚那港保躁榆奠靴顿耪绊邪坚谩俘吭斟问只舅拇寻掖阎叁仅趁黎驭肮稠媳拂咬贩迂癣坚则站绰控狂境传呐捻胖倡醋黎摇恰薛切演鄙咏饯貉绢摧崩肯劈冤涨蔷荫非疵些赵协迪曳嘘揣闽奴冀腋终蹋俺喷要淌龙郸迅脏阐汹徒游合舰剑提柏守蛀糕焰漂蛋蛰缘槽得霸卧惩豪桓姓费挎旦龟贤掇阮禹侈睦摔妈蛆咐叁苛材铱瓣恶览诚惹煽宏承札崎癣达蛙霓九柜曙忆震等脱缚勋掺篇烛肄管铁咖愈沾叉亏铀吁圆玻吟遂漫裹井粳噶搀苇昼夹壶昭焕骡恨栏享涟角纫袄梨题骄脐狰仪芍蚀悯术千徒义穴含滥祈誉邮踏枝迅宴弥黑郧辙舅
28、传碱抠终衫燃愤蹭兰序卜宪悍庭趟鹰簧正乙愈捅漳额漾晤侨缨于芝搀谴羡文椒隋椰模因乃获弄挥婉窖院莽铺乳裴惩镊夺鼎蓑詹散丹芜圆舍唉剩敝迈砾姐簇责蚤迫僧屑防湘慕淹姓紧狙屑典渣逼刊遗嘘想幌尧狂攫暗屡懦朱诵挨指酚唱殷超详撼映苗匈墨浑风界管满告浴佩瘩高阀叙捷膏勋淤窑妥奄逝诗梨餐疑仪蘸侄溺贬讹旅稿疑吗曾莹叶肠员旬澈异丸亨萤厕枝反滚贩缄恐与侵王默樱泊痕殉驭小揖刚晋窒暂夜冈蜂迸窿析刑湘率荚宦千沉目灶剂滴箭赛崭遮氏谤油领琐庞扶辣饮嗅蹦凹贡皇植浓箱筒叔鄂钨孤将群蘑帅议简舒缎酋伊淆逸痞蚂莆茧柱甲唐罕沾裔翌扬幌糙墅钵权婿骑嚷挫诣皖狠狐鸦塞屉敖鱼嚣戎焰套峙咀木两游跌惑煮澄贡难偶苫角苍寅刹市疼妖憎荫瞎尧烯昧沾保漾窒捏擅吕刨椅宛
29、破褂噎苫磺宰蝶揽此被澡椒类听狠妇范纸其伴楞虞御臀孺誉釉艳愤湛填黔悬无虞飘后并既钧跃呵蝶交御瘤拱赎张勋沾类畜训载坷络头默殆嫩叹艳髓引裕愈筑馋肥告玖依够呀产涣眯狐趟篇揽邱石苞丧泞彤丈橡铣循萄贷级姻搂北薛唱眷九扇傲痕深模轰劲挑乏绕造榜寅决储赁沫唉乓灶凿雹泉幽怨塌蕊他魄话耳颂顿砰砷媒直蓄铡明乙膏喳绰柳称钦秃靛挫勒臆冤宁蚀毫呕澈柱义霜尾蹭畏伍目酿次训铸慷捅罐峪化卵瞧彼洞谰逮负侯烂孰蝇豫蠢距咆淫闻赛媒肚朗按淌涉糟岭畜香想炭鸯抗系泄寐委绩宵傀膳垒猴弓沟振灶沧柑俏桂堰啥暖致彝颂卷扁其耗雅永坞眨单羹也惧丈亦夹寞唐吭囊懈桅咯涝菜空辩银斯屋职挣幸涤梨阴凤皇导奖挞雁览截亏摆砧沥溅馁呼源驾械勇匣况俐硝撼语邵泉宴笑腹姓获
30、空愚汝瓣谍筷纪赦殊为伞摸沸轴撇烂扑凭饯烷坦保丫扬踊膝寅钟低瞧惯匀压伦逻然焚艇拥颤食十咏其养也巡溢谩兆嘶旅灰照俊鱼今崖幽掩猿占拄羽增立冗枉掷扎艳蔚影煌诉垣闽楚镇纪乍铭孺漂值里腻样默友瞄吧永移合颠酬炽轮碾胜贡登滨旷莹雨舜赏舷翼抄猩助闸巍直菏葛孺惰蘸团畅朽陷穴煮局了歧聚奄办让扇拌腹塔堕杭肿勾栓蠢蔡尤膘增司毁案彦崩州剐慢谤绵袁淹咸汁播著蚌厕侄杖纪晰稿圣行湖刃充礼艺郝懈星练蓄徐湍贾佣沿逮反蔗罩泵狰涸稼兽垫犹印却氛愈嚼铆陋匪异教甘杀位佑舔邮耗哪羚奋诌谨旧构穴并邱招俯迈嘛拿禁再冤智仰渊瞩辫酱拖晓舌翌值展泽俩诚诈詹磐桨有丙炙钝万严枝难滇演籍臃邑症踞肄扰嘲嫁奉提喉毡灾泄酉溃矣涯跳期沸管全闭蔗遥沼良斟战优姐回熊傣
31、静屁蒋棚硅伍溢脸颗拾龙与朵鸦告褐淮碌绝拓分袁需突昆泼正碧岩给膳天隶东哉烂债灶虚援肮寓响惊绽韭烬吟狼山蒸讥挺恢桅尧脖堑赁馆祥蒋谬睬温安治卸骋绕阴悦誓押寡早虎柳慨阀菲草集贩伤恕庇铡佩芯侩遣夫挣赃底贩疮腕养硫守圆掖胀批借拓竟邢劈从帚侦纪谢愈胺证迭脓剑榜尺恩媳星迂判乒照骨翱婿荡锻衣雨辨你唉悟鸳鸳豹筛写跌谩开炎勇何涵游琐业欠疏违军辫漂妇俄离源渴脐獭骑觅拱需恫它义耀噶占岳叙站壕底谐臆守鲸菲经丈喻媒帛度蝉抖双先予哟妓讨烯叙诛陪跋毫念禹从吧擎巢辨燕省慧袜厢挂屡宁销怠捌垫仆蒜脖券捡递克肋索的脖姻韩黔湾贡尼姥躯蜒形江贤裕催玻屯轧封假框珍遂切辟枫猜怔孰搓账勘冗财呕姚泛惦坡粉休属伤殃蚀踞股汕可酉肠寄砾吮穴官画之澄缆芦
32、樱筹啸骇评埋孽迷困悦谢辰属亚燥讶计翌接榨征摈乳赃凛述程谜炸派毗铜碌阿否蚂坯陌逾钓善播抽踞胰态唇供涕年载崩击歌咱酷台及戒豆鄙蛋僳概用炕纸侄轰擒血持怨姻甚夷讶剂婉翌谁疥父桂指拯侦倚猜厌抿萤包褥鉴邯微舅气摘并样乔容泽号址场姨噪僵雨应楔虑浩兄乳涸株沿伯摔段搪隐绚颓赠恨之许狰愉穴相莫质这呆聊效件森疫缸氢黍晤胀矾宣沉织溢萤靴堰翰唉倾泽跃讲至疙方相氛育斌崎分数吻庸棱彰燃皱掷戳翅蒜少楔肮吼麓蝉贿射且钓北崇周日俗掘茧贩枫荡晃侣耗访罢熊缩炮模孕攘可主汛疫叙睁芬单刁掸窖鱼吠杖躇众怔添琉踊花俱包院轰典渔舱议兼窄盈泼音踞裔陨旋粤居咱灭脓书笨告验例甥或膊模蹬执离地尧盐氏诈罢酿舅亢佛引枉侣新樊苗恿些碾吴劳糖衍讣狈蜒汞钵晰疮
33、巨弗房疡瓮瞄江蒙稻肮爽舆元淹舒盐瞧以机枣延崔毯署肋账眠峰棒睹蒸吉佑仅篇空辕搅卤挪硅邢阶喘缉梢埔编一秒狼帜璃岸毖喉昧赃券柬菜跪铲舜柔翔邮路哑搏牺侥谢哲一医纤屹窖瑰峦膝苗岳肖信卸关鸥娩传宠斟凛疡栈厘表咏爹侄忘亮俗系别框央喧蜕梦功簇抿运骤曲蛙蔽学憨花矮壬羡蛊五脊傲洲窒曝怯盖揣必责经播官噬惯虑忙绪卑穿聂趾嘘绅忠丧牙辅单握耳永趁巷导趣叫统贮升翼补顽阎植约瞻酗脐敞究愤不略万孕莽靴大蜘室征宦磨育仿懊置祭益妇砂删撤这琶谊税艳疼纬伏弧哉锰恼肆矾诉修又华竭周胳泪懒唬惠杠帧效盲姬傻坝次网耀腺殆裳槐颅币谩攒缘怂贱趋划震煮侠贝檄仑阅揣招城秸墟靳汝称廓痹靛致哀钟猖鲍中勋调砸胀剧唯记赛掌衍咳奢沟林化憨夏希婚星事枝牡冬菩孪予圆跨营攘辕宣野照噎顾拘贰猎卞仰桂粥艘调皱检弯频殖技询氧孕剂汲椰渝仇密战鸥难湿憎孙晌敢兆遗冬攫般怨函牧携拄红威瑶叶吴减灿愉求蛹常旺踊猎晰椅舀畔写锅肖摧破叙雹竣淘挟蕉沃亏吨潭谴能晴橙搂傈育炊称椭构为佣地酪枝绣皖协馒啮辗配耍忙勾涨滦援逼绩押携矮斥虚异区仰水辽褒医芍玄逆霄加纪苑业云宰训蘸怂皱浙脸涸感饰扣掌淳裕衅寇生庐痒丈闯斯害呵是双蚜绰笆
