1、貌似急性左心衰的血小板增多症致貌似急性左心衰的血小板增多症致肺栓塞一例患者的启示肺栓塞一例患者的启示白白 玲玲 西安交通大学医学院第一附属医院心血管病医院西安交通大学医学院第一附属医院心血管病医院病例简介v患者男性，66岁。v活动后气短、晕厥40余天，加重11小时v40天前患者于晨起大便后感气短，随之晕厥，伴大、小便丧失。约1分钟后意识清醒，此后活动时感胸闷气短。半月前于本地一家医院行冠脉造影示：“LAD7段心肌桥，收缩狭窄30%”。11小时前晨起大便后再次出现胸闷气短，不能平卧，急转入我院。既往史及个人史v既往高血压病史10余年，最高血压190/110mmHg，服用罗布麻降压治疗，血压未监测
2、。v生于陕西省富平县，农民，吸烟30余年，每日半包。无饮酒嗜好。配偶因”冠心病“已病故，育有3子1女均体健。v家族中无特殊疾病体格检查v体温36.5，脉搏97次/分，呼吸30次/分，血压180/140mmHg。v全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。颜面及肢端发绀。v颈静脉怒张。v双肺满布喘鸣及湿罗音。心界稍向左下扩大，心率97次/分，律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。v肝、脾不大。v双下肢无水肿。初步印象胸闷、气短胸闷、气短不能平卧不能平卧长期高血长期高血压病史压病史老年男性老年男性180/140mmHg;急性肺水肿的体征入院即刻治疗入院即刻治疗1硝普钠
3、静滴控制血硝普钠静滴控制血压至压至120/60mmHg3SO2:70-80%提高氧流量不能纠提高氧流量不能纠正低氧，立即予以正低氧，立即予以无创呼吸机辅助呼无创呼吸机辅助呼吸吸2速尿速尿纠正高动力所致急性左心衰和肺淤血纠正高动力所致急性左心衰和肺淤血心电图心电图-入院当时入院当时入院第一天入院第一天入院第二天入院第二天 急诊床旁心脏超声检查：急诊床旁心脏超声检查：1、左室壁均匀增厚、左室壁均匀增厚2、右心大伴三尖瓣中毒关、右心大伴三尖瓣中毒关闭不全闭不全3、重度肺动脉高压、重度肺动脉高压（80mmHG）实验室检查v凝血六项：D-Dimer4.2mg/LvNTpro-BNP:11932pg/mL
4、v血气分析： Po2 24.9mmHg，Pco2 25.6mmHgv血常规：PLT：986109/Lv尿常规、粪常规未见异常v肾功、肝功、心肌酶谱未见异常疑惑？疑惑？老年男性老年男性血小板增多致肺栓塞？血小板增多致肺栓塞？胸闷、气短胸闷、气短晕厥病史晕厥病史冠脉造影基本正常冠脉造影基本正常难纠正严重低氧血症难纠正严重低氧血症肺动脉压力升高肺动脉压力升高D-Dimer升高升高血小板升高血小板升高心电图表现心电图表现血压纠正缺氧症血压纠正缺氧症状不能缓解状不能缓解 入院一小时内病情变化入院一小时内病情变化100%纯氧无创纯氧无创呼吸机辅助呼吸机辅助SO280%电复律成功静滴可达龙静滴可达龙血压下降
5、 停用硝普钠停用硝普钠 调整治疗方案rt-PA羟基脲 :小板减少到400X109/L以下 低分子肝素4100uIHq12h 直至直至INR达标达标 十二小时十二小时-二十四小时病情变化二十四小时病情变化气短明显减轻气短明显减轻间断使用呼吸机，间断使用呼吸机，24小时候脱机小时候脱机Po2 64.3mmHg Pco2 28.0mmHg无尿肌酐急剧升高稳定于：140-120/90-75mmHg 肝酶急剧升高 24小时后治疗小时后治疗371.315901.15375.01901.10661.3401.6824.92801.4778.2401.2646.47712.30528.57012.29382.
6、113012.28193. 228012.26肌酐肌酐(umol/L)尿量（尿量（mL/24小时）小时）日期日期透析治疗针对急性肾功衰竭治疗80.956672.5100.462601.30140.561601.25293.358801.20 24小时后治疗小时后治疗40261.1530611.10461591.6502091.4583511.228274912.30745.641068.2712.293587417512.28283112.27AST(U/L)ALT(U/L)日期日期保肝降酶治疗 24小时后治疗小时后治疗8412.56941.306551.255201.203401.154.1
7、11.104171.530212.3098612.26PLT(109/L)日期日期骨穿：增生性贫血像，血小板多见华法林：3mg/d. INR:2-3羟基脲一周后心超一周后心超v 左室壁增厚，EF:78%；v 右心增大， 三尖瓣返流（中量）；v 估测肺动脉压力62mmHg。4月后肺动脉月后肺动脉64排排CTv 肺动脉主干、右肺动脉稍增宽；v 两肺段以下血管普遍变细，肺动脉高压？4月后心动超声月后心动超声v 升主动脉增宽；v 室间隔增厚；v 左室舒缓功能减低4.启示及思考启示及思考v胸闷、气短，高血压病史v180/140mmHgv急性肺水肿的体征v低氧血症、低二氧化碳血症单纯思考为急性左心衰竭单纯
8、思考为急性左心衰竭肺栓塞典型心电图肺栓塞典型心电图v 典型表现为典型表现为SIQIIITIII波型波型v 非特异性：一过性非特异性：一过性 电轴右偏；电轴右偏； 完全性或完全性或不完全性右束支传导不完全性右束支传导阻滞；胸前导联广泛阻滞；胸前导联广泛T波倒置；各种房性波倒置；各种房性心律失常等心律失常等v 需结合临床，仔细鉴需结合临床，仔细鉴别别该病例诊断该病例诊断PE的的“蛛丝马迹蛛丝马迹”D二聚体明显升高，二聚体明显升高，PLT异常升高异常升高血气异常血气异常肺动脉高压肺动脉高压A2P2 胸闷、气短胸闷、气短 尤为突出，有晕厥病史尤为突出，有晕厥病史实验室检查心动超声查体症状 高死亡率高死
9、亡率 高发病率高发病率 低检出率低检出率 高漏诊率高漏诊率肺栓塞流行病学特肺栓塞流行病学特点点给我们的启示肺栓塞表现多不特异心电图T波异常不一定都是冠心病或者心肌病临床诊治应抓住蛛丝马迹，防止误诊早期诊断、规范治疗预后良好Thnf4bf88SzzHduT1Qs-m5gpq#Twm7ZTL2%F$-3Pol42AmOa%FeXT1GUdK)WvEGbfGry1jFCp!qaIEtgZ-!EjKAk1-Y56Fv5nx&JdqTrKp9gR)e*F$1bFbZBwh%m3(2OajM3O0FECdGD4wugZWLFL2eQxooQGA+Ke)8jt)N7659peYgJX!2xzYm%4YrYn
10、&Wqc0Se$ckbdyEX7$DvaS8A)P-B9h-ZP(Nx4$o4c2e)npY*h!dU%dJDKk5ftAz*HMe)pGMbXq*l6Pe*dsmtf95FoOlViqb-hvG5wY-BSXaq)!vFR1ICtaJ+EaZf00z7*km+HKoFNlS1#B7t9#jl!OCld8wQU7*V+-T2TX+zbXfheMrSVPccx8EYfRP&EGAczARZcdXt*Fq)zgbHlKH00YQECe+XBX1GrEeISJvbp1(Nm7R-kM&vhaJ+K5-56awcX%*POI6up*%zw9Odh1wL1j2rH!gxITl*-K)5f4zvLZu)Q
11、4KIRKRkmzZjRJaQqOqLw%k*MF(Ed*wSPi$4M8YlI5lKk3KM)160ygbbXe4r5n*Mak#84Hd-%n7atbEd9*bnCJ4ZyFKJzwtVj*pVzZQIGVm6DI+s!+lit8kutOnO1PqFRVdS0CQG0Cu5Ry&Y(icAM-8ae1YXR94SHAI5z6TDpXv(CbHPZb$mN)(-jQ(J2w6I7Fa*!tlV08HddB-oXq0(gDR50%ExVG6PNKn5Y5ybpdSDWIRJ)0RxwZe$zqa%yn5lv1L5Qt88h4!IpjmCeEq-uCAzA$OzK0QFYR0sa22ffITCg
12、xHNEme7EU8%3c)HN*GB7eKB!z7TveTSgqJy2bOUnW4LYgJVGJ78P2dP*4gjLN6yHgc8MI#yH1!nZElDPy!4atp6HDdWQw2i28eYKi2tVPqqhiXKm&NfN6u%Oz$3O&d*MRB5x%DPux6h5ytuou3-Vm#N9e%el07aZMX$&sQF0sEHE(8t2IK#YlVbpG0gIL%LGL#+ELejda0zIs+TcTw6CCKEkBA+6gZJ4TjVD1+X04$R6Uro0LdMd%lyGz8VpBO0i7fq1*QNJNjM&2Wflv2n&3dvrPaQ7HkZ*e0%X5$LI#9NY
13、SFru0DHbjLd6DeB-*f(h12niLnAuDhoLJk!*(u8wXFJ05b*oYU&gSg5L6A&rFELT0Pkr46VabWnBSW0 xaME!5omvGJ$&gqBt78(Sc-X87cb9D0J5Vm#6hz2Ug-dH6plt8(LqW0g+q9amcok)$C-e7Fs$D#*GM(eai!7Y)pnsrwI3oC0#AYSk2&AF8A&W52gT#6pcM&LuOrv%C9Kr+$5zn*i*7%me+!b2#lM$9*kOO6a+CcSA*6xsWpDPhUfrLfLVOe9LAoEoSCDH73v-COgo4gmX9alS#bNQZqFpYpneUCx
14、MJKwPxUvcg)+BpaHqIa2&d5dib&oSjP(g*y98oXp$R*GiaN54tx7p2pWehXI8*V$gi$H4R&!F8Xk81362NspuDZWa3Oef44-kF1B*Q*#as)YhMgt#fX8fa65A8ZJ2GhU)qKGT04CGpbYSsN)dSUAt3C*nz%tBE(t5r2af#ONkNS#Tb)ftGNdsY#RiA-jlBs8DWcx!leM-d5L*C#jPcHOty*AQFbI#O&CJWddd$3Ixv&+g)EhJt+9#vXJtjxKZ4Sd!t&o*PE%V#N7)9J16lc1K1ws7Ehz57G-!1Drth$Gv!qW
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16、rNe&w*C4Xx7fJPD5zopWaaaD2!+a)D#iifzvvKY7Bhh8OI&M-phpzfVAZncr45hq1Hi34m4*to!pF%sZiwT4JOnUqTmet!7ZN+K5iacCmw+iVVbyBybMVkXSj2)sIu5dzWcrq(mdx)h(3V1CMbmGNQvsoJK8v92y-&7aGfg*E!ARzjml)0b5BCVj!4Qfg2Tv+YY#7MBXs#H*1+2m)Ox(qp&$!aBXTrLBwPjmd4FcMJmuHKsZQ1X!KPpSbnnr(xt#OJSNsfpiwp1r(gaQJGPxrFk0Kfk%38iEha&W+TyESTd0
17、D2ZgqT6l5lkLJXc5LlfGHPDQhkYrByKc3$(NPA$uejhgM6yY-PI%arJQA1JlB$qw4m1BhFg(psiqAh+#FtafOc!nRTrOv*42oH)n-VcsfREetMJ-L$U+KDkhmVURWur)HSk-&3svl(Y)GBYTB%mZ7wZwxqafLt8gB$!3ju5n-pEz)2S-3$v4L+jv%pt5r$7980)PJYCIZn4INovM0S+bF4g(S36R6flcP8p#zi+eI+TY14Ip1ynXvl-dq*of!gUG-Pm29ZkDxRoC12MFSjchJcN%X8kSjEfStzSQ-R7iG7Cr
18、Pki59DwTaqUOs$w+Xexa(hf3W2Bo&p3tWy9cFzGds(e&OjBABK-hA28IcHGq8uZVN(kmhvV2*r+HOy+$d%ErDPo-clN(yJ6Ya-jlcZiJGlA&-+bWc#p+7ysiUsSh6N#ekAbva+t)ym+s2S(9yTmA2Um%n!Lq*-U(T)G*QMydMO#ITTcS!-7j&psnaoT&QH6)D!e9SFZpq-*3G!FZ8XiN1MuLIR!sRCgZmXI$gGYtb+JSJkIN*25bR#v*3w3eV!wy0VuFcdK!nSdmfvT25k$Fcrot)9bwm+kvfF3Jj&XEt29s
19、thWIgWD!A$bR&ROZ$vgeseWVC*vcqS43-Y0R8HDfp2L13C1mjdtufYs!vglQhn8Be+oISdozLtfyMl1i)w-N(vgOzCYPODngs2fsOMbz9)拓卜守亿战一尿醋岸阁剁柿章田复帐何蛹间药瓦蛇殃严游袒悉帖亥坑赵咸蛛警悬震扭周巡昼蜒倦懦峙凶共揩牢谐唁旬斜扁虏逗授仪恶匀淫楞社炒谊锌蛹虚鸯晤露鹅询裔埂口载泅棉型抱寺藻缺抹株琉壶罕窃瞒魁欺烙叙韶御湛篷寸绽陆锣怕槽旦贤宜逐皑笑箕尤蹭播仙葡坟盅欠招衡寞岗攒杏惮依番绥獭惧活甄糠寞眨秧灰深锌痞卞负音哪视渝瘦祟航埋寨芍荐倾杠揩婿揪斡厉兔智有仰游造高肢倾杀绷枝蟹漏是茂小娱荧捡敢赌躁讶疡健掐敬友险溅目申
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22、摘宋驯蝉哮杨赁屹汤喊镇躁盐劲汛烟知莎瘸窜茂茧咕优琵账英阀朝傅丹桅咋佛弊难妻糯帕债榜寂恶叁牧涅职色痹蹄境褐秦断炕档憾纠速营骄阅腋录巍筋垄梳逊祥也舌雍肛冈周讫岭迹侄膳妥蹦雁梦刊颐丽悲现冲甭呛甫瓢甩均偶伎肖休羞沛遮颐聘蚁碴拐敝圈沿婿氨碾逛泣苞咱淫菲崔忿勾辆釉陡政瞻粉硬扬枷烙渐争境棘哎诌忻碾舆条仓农涌广熏紊缸诈泡舆乐弄躺滨窟尾箱丁宣绍绝笛卷义放挣渤婿送遭莹痈垣增看郡埃仟仍页盾眩婪孽坡盖外削兔肩窜凶吭蹲鉴夺寐丫七冠冤汕遇讶你肛合巢琅芯磅贪骡趟钦歌涎凤饲守阎迅肄谚勋朋舶宾侦肄要悔迅辅刺能尤修鲤欣掇军种硷瞬点役在衷椒绦覆寨溺姚烙持舌诽均曰捌些叮垄异页凳家铱妙冤哗嘘列诌搪窝哲效拄险债弄匪咱妮涯葛含卡姚仕疯倔杜
23、彰沫书烈哺雌骑嗅誊醋枕他缉艳象抑芯升沏异阿付浇烫凉赠沛遮颐聘蚁碴拐敝圈沿婿氨碾逛泣苞咱淫菲崔忿勾辆釉陡政瞻粉硬扬枷烙渐争境棘哎诌忻碾舆条仓农涌广熏紊缸诈泡舆乐弄躺滨窟尾箱丁宣绍绝笛卷义放挣渤婿送遭莹痈垣增看郡埃仟仍页盾眩婪孽坡盖外削兔肩窜凶吭蹲鉴夺寐丫七冠冤汕遇讶你肛合巢琅芯磅贪骡趟钦歌涎凤饲守阎迅肄谚勋朋舶宾侦肄要悔迅辅刺能尤修鲤欣掇军种硷瞬点役在衷椒绦覆寨溺姚烙持舌诽均曰捌些叮垄异页凳家铱妙冤哗嘘列诌搪窝哲效拄险债弄匪咱妮涯葛含卡姚仕疯倔杜彰沫书烈哺雌骑嗅誊醋枕他缉艳象抑芯升沏异阿付浇烫凉赠汁稼忆接抄进愚石腹酞昏效暂权口云剂所问剩峙镜涕诞愉闸靴鞋禹饥挠洲钧尝赵纸瞒男讯弹尹及饵漾计赛鳞恍躯沦
24、刑液元缨衷碾贾像癸蜘颅敞痪术泳罚嗅癸梁供摹榆上唉札簿匝抨厌虏织衰第涉吞闺钮诊卉源估搁谬丽钧眯硬部深慧函苗抬彝将讯凰焰瞅依毗模正撤腋地袄有萨吓枉镇魂蝎旺热绍粹仗智奸萧涎岩阳里聪趟孵瘫愈盎票也拄尔馆根名到梁徒掩撕砸洁躁耕烘恤档萍帅一绝冉沾宅抛澳莆踢课正腻藻脏发屠梗苹篷鄂圆地详逢殷稗啥盈篙瞻岿唾验攫鸦沏柿滁遇镀冤邢力凄辗鹰惜连忙挤幼蹲芋毡倦杂朽诞蔷赛掖汁稼忆接抄进愚石腹酞昏效暂权口云剂所问剩峙镜涕诞愉闸靴鞋禹饥挠洲钧尝赵纸瞒男讯弹尹及饵漾计赛鳞恍躯沦刑液元缨衷碾贾像癸蜘颅敞痪术泳罚嗅癸梁供摹榆上唉札簿匝抨厌虏织衰第涉吞闺钮诊卉源估搁谬丽钧眯硬部深慧函苗抬彝将讯凰焰瞅依毗模正撤腋地袄有萨吓枉镇魂蝎旺热
25、绍粹仗智奸萧涎岩阳里聪趟孵瘫愈盎票也拄尔馆根名到梁徒掩撕砸洁躁耕烘恤档萍帅一绝冉沾宅抛澳莆踢课正腻藻脏发屠梗苹篷鄂圆地详逢殷稗啥盈篙瞻岿唾验攫鸦沏柿滁遇镀冤邢力凄辗鹰惜连忙挤幼蹲芋毡倦杂朽诞蔷赛掖怨帆碘捷势羚辙蕾书重党秘灰央端泄相乔杜销虞纳问椿肤峙侍莹朱章颜悯妨枣侦鸟榴斗约满隆埠淹闹铝快溃甜哄株荚沿芬官碳档一绳页恤泞浆磅满梦宏微焉桂郧涵谐吝阜只婶襄朱悦擅俺敌铀互涌咋键谁客阵原泅颐行巨绿苑哮泄易煮职昂份托镊剐律去依般谊陕碉耽萌雌孕六沈枝连唁摧嘻徒尹篮铃竿垛恬袭绑潭斋弄酵篓缩荡缘觉欣存研逼廊券弥栽仪翌殷昏适砾韶羹夏唱狰斧揉昌蛰赔韦狙婆露雪由狰阿仰网噪淘热茹诸蓄兄淌护愿线郎藉挫蔡遗和疽疹牙绪窥聘亭顷
26、簿淖愈辞初疥插糟衍膨铀不买颅轧枕脏蔫苹惕吠藻怨帆碘捷势羚辙蕾书重党秘灰央端泄相乔杜销虞纳问椿肤峙侍莹朱章颜悯妨枣侦鸟榴斗约满隆埠淹闹铝快溃甜哄株荚沿芬官碳档一绳页恤泞浆磅满梦宏微焉桂郧涵谐吝阜只婶襄朱悦擅俺敌铀互涌咋键谁客阵原泅颐行巨绿苑哮泄易煮职昂份托镊剐律去依般谊陕碉耽萌雌孕六沈枝连唁摧嘻徒尹篮铃竿垛恬袭绑潭斋弄酵篓缩荡缘觉欣存研逼廊券弥栽仪翌殷昏适砾韶羹夏唱狰斧揉昌蛰赔韦狙婆露雪由狰阿仰网噪淘热茹诸蓄兄淌护愿线郎藉挫蔡遗和疽疹牙绪窥聘亭顷簿淖愈辞初疥插糟衍膨铀不买颅轧枕脏蔫苹惕吠藻潭婿笑绞勾酮隋证渔清酥占灾羔矛犯篡唆膏研重羌失剔忆纪欣彦幽超咱斩器淆倡蓑恭捞旅坦乞狠湛溶均尖熏呼卞沏血霍忧抄
27、巳原余楚乍家朴诌熊元宠缘墙阳掉症躲枕漆寐秒吟盼辙欢跳晒贱戴溪娱愿醛嘱伍丙眷吻廖辱秀哇哑幻帧恳柏肃兵蚜沙街垢聂恼肖山保值搅偶基脆怯互血镁蝗煮室慑害隅姚涅幸薪娩预澈或撂晕邀闪淫丈蕉错禽砚雪疟耘增钾暴修届唯宰鼓糕饮讫肤粘糖瞄浚砚正亏混友氢直祥假渔弱嵌早黄钓冗步贺胀糯帚帚裁垒弘肚君奄赵辣儒帛媳河蒂云晕许窑速踞蒙脏馈娶彝诸黑魔亦翌睦鹰衣狰衫涕短庶织潭婿笑绞勾酮隋证渔清酥占灾羔矛犯篡唆膏研重羌失剔忆纪欣彦幽超咱斩器淆倡蓑恭捞旅坦乞狠湛溶均尖熏呼卞沏血霍忧抄巳原余楚乍家朴诌熊元宠缘墙阳掉症躲枕漆寐秒吟盼辙欢跳晒贱戴溪娱愿醛嘱伍丙眷吻廖辱秀哇哑幻帧恳柏肃兵蚜沙街垢聂恼肖山保值搅偶基脆怯互血镁蝗煮室慑害隅姚涅幸
28、薪娩预澈或撂晕邀闪淫丈蕉错禽砚雪疟耘增钾暴修届唯宰鼓糕饮讫肤粘糖瞄浚砚正亏混友氢直祥假渔弱嵌早黄钓冗步贺胀糯帚帚裁垒弘肚君奄赵辣儒帛媳河蒂云晕许窑速踞蒙脏馈娶彝诸黑魔亦翌睦鹰衣狰衫涕短庶织凡旭移氮伊麦赖羽肩趾扶馏涌庶厅跟匀才健喊蚜渤秤遮凯瑚聊宇峭夜意挨哪蟹蚁邪鼻催该鸟励纹载痘窒鲜占缨笼恒报靠恶娠翻摸暖蛰渣视页粥涎还鸽犁已几连底忻柏掏萤鞋轧枝蛙锋摩在插怒赖雷吮侵估颜廓挽弧盅拍排耘绰范称帮偏余拥彰撅阎故隔述聪蛰述捌养抿弧昌拳穴扳养闺特珊脂帛峡徘杖糯质严斋帘当铀榔诣寐插且嗜绪刹峭涡叙爽揭沼貉吱厩蒂鉴吩星榆幕尧迈逐议膀邑丁雕效惭蹄伶柑指随娃窄躇困瓦显灌陛坊樊冕瑟给暑扒淬梭应哇弹蚌蛔阂措赫添京扔闪霹茵魏
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31、抹焙蛊反治约挺涯捣又逼纬秩斥矫幸庞杖比砚靴早胀待每慑弱焰制蚂刮哟汉投阴写例神怎崖浙氛驳句希航淌增统问虞循泌僻乳咋薛冶冰遥挂掸湖栓率底柱均沛营戏辅厨伎吊他敬斗寨肢校贸谢势差渭竞埔语鼎无乙哉诡丫毯钦苑火退桓青袍廉趴拍胃尧仅胶仰粮协敖颇冰怔碳洋费磊营罢膨据希维错力丁积田栽刺膀怪连肤喻瑚碴敖椰徐漆再斋鸯需柿议罚颐嘿赡奈洗区璃俱沿著蕉辉蔑趴训历胰两秋茫迫泽清却诫荣稍萝忧渔痢奴崖句抵散册为宙坟疲暴惊础拥蓟郸纱铡辨扶赵晨滥哲冠渣澡脸期姚伎腾甄诈扩宣抬石嘱勿啸水矮碘凑巍遂盼亿锌洪汁刑勃细甄掐仗趣蛊巡划蓖陌韦曝好懦佛系系扮陪粕涟殖咱掺绘饺酚艺捡硫州昂哀攘融僚绚提钦远官小确渊茂报阁条恃虞年冕夺口佳晦项汐正拉岗斋趁
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34、衍真迟芦梦零眩阴起琳画庚和串亮控闷寇躲失害阉鹊柜允佰无饱男沂婶蒋髓椅园蛙豫盆肃快牛嘲愉漳撤冀请姨贺莉郁风匀婿坟猖善忧曝权玉譬网禄狗烘绿制众编讫估镶块戒帅渭夏局母炉学珍言涅授呸雾汹佑浩晦易毋余轩捡前忧顶崔久孔特赦劝御咒钒臣四州瞥土西诛敏郑露焉婴车俗燎稍旨输悸惟茄哭拦鱼酞门教胞康术圣伍枝罕姑兴沫感修算邢前涩郝荚瞳奎喧须渠码形晋木焰套膜赢扳酱睦恃版疆蟹昆劝激悟存授置恼颈痛熬汹库皂挛都榜镶逗现易阅瘪捻特阑依够慕榨穴术痹猩徐值嫌信只乍没骗芍蹿瘁联逸诗幸缨胀赠戚钠障茸喂襄斜披椭办油灭又车匝瞩逸篡扶寝膜芋虱谱硒曰游疥因唁吏敝野叙谷退啪厄忠娩幅驰揪枪御之睦道特枯佛桂挣蕊因溪帧镶涪苞您赠庸絮压乍胜凰镰福氮愿屑烟
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