1、Viva CRT-P植入一例动态优化，随心而跳病史简述 郝某，女，75岁 主诉：劳力性气急10年加重2年 2011 EF 33%、LVEDD 76mm 心电图 完全左束支阻滞，QRS 160ms 内科药物优化治疗3年 2016 EF 36%、LVEDD 67.6mm BNP 200pg/L，K 4.33mmol/L 6分钟步行试验 200m心电图 CLBBB，QRS 160ms24h Holter 全程窦律，完全性左束支阻滞，平均心率 75bpm（54100bpm）房早 26个，未见超过2s的停搏，未见室早CRT适应证Viva植入植入后影像术后随访 术后当天脸色显出难得的红润 术后三天下床活动
2、时不再有气急 术后七天在病区走廊6分钟可连续行走320米，比术前增加了120米 术后10天轻松愉快地步行绕新院大楼一周，无心慌气急等症状 术后一周左心室射血分数由术前的39%提高到46%术后一月连续行走两公里无不适心超比较术后术后1010天天术前术前 左室心超比较 左室充盈E/A峰术前术前术后一月术后一月心超比较心超比较术后一月术后一月术前术前 心尖四腔心切面影像术后一月术后一月术前术前心超比较 胸骨旁左心长轴切面影像AdaptivCRT 特点 普通CRT 缩短AV间期、增加双室起搏比例 默认PAV/SAV间期:130/100ms 耗电且未必能够获得最优的血流动力学 AdaptivCRT 具有
3、单左室起搏/双室起搏转化的CRT 单左室起搏：保持右室完全生理性激动 单左室起搏保证左右同步，既生理又省电APRVsBiVAPRVsBiV短AV间期会影响到心室充盈11Jones RC,et al.JCE.2010;21:1226-1232.AdaptivCRT 特点 普通CRT 缩短AV间期、增加双室起搏比例 默认PAV/SAV间期:130/100ms 耗电且未必能够获得最优的血流动力学 AdaptivCRT 具有单左室起搏/双室起搏转化的CRT 单左室起搏：保持右室完全生理性激动 单左室起搏保证左右同步，既生理又省电CRT同步治疗的自身传导意义与自身右室传导融合的单左室起搏在改善左室收缩功
4、能方面优于双心室起搏.van Gelder BM,et al.JACC.2005;46:2305-2310.入选患者:窦性心律,LBBB,PR=18123 ms 最长AV delay处,左室起搏和自身传导除极波发生融合,左室起搏LV dP/dtmax=996 194 mm Hg/s，双室起搏 960 200 mm Hg/s(p=0.0009).LV dP/dtma:左心室压力最大上升速度心超下优化的现状 普通CRT 需要超声优化 来实现个体化程控参数（SAV/PAV间期、V-V间期）否则间期默认（PAV/SAV:130/100ms，LV-RV同步）AdaptivCRT 无需超声优化 打开自动优
5、化功能后实时优化参数 SAV/PAV间期、单左室起搏/双室起搏自动转换Kurzidim et al.,PACE 2005;28:754-761.PR 200 ms 的患者更能从单LV起搏中获益。LV vs.BiV:PR间期的影响入选患者:窦律,QRS=130-260 ms,PR=160 ms AV block.18Vollman D,et al.Circulation.2006;113:953-959.起搏心率 100 bpm时，BiV 起搏较LV 起搏获得更好收缩/舒张功能1。入选患者:(18 sinus+4 AF),QRS 120 ms,PR未报道.LVEDP:左室舒张末压LV vs.Bi
6、V：较高心率19Intrinsic AV conduction present?Any HR?窦律?Adaptive LV pacingyesARVsLVpAdaptive BiV pacingnono评估自身传导yes自身传导是否正常?PR200ms心率100 bpm?AV间期优化?AV和VV间期优化?AdaptivCRT 算法：单左室还是双室？Medtronic Viva XT CRT-D manual.LV OnlyBiV*-p0.05 vs CRT OFF,#-p0.05 vs LV onlyBailey R,et al.JACC.2008:51(10s1):A22(Abstract
7、1022-101).使用左室压力指标优化左室起搏LV 起搏先于RVs 30-90ms时可以获得最大LV dP/dt _max增加。Pre-excitation from RVs(ms)单LV起搏应用AV Delay=70%（Ap-RVs间期）可以获得最佳心功能改善。（EF值、LVESV和MR面积综合评估）Khaykin,et al.Europace 2011;13:1464-70.*-p0.05 vs.no CRT,#-p0.05 vs.optimized BiVoptAV delay during LV pacing(%Ap-RVs)AV delay during LV pacing(%Ap
8、-RVs)AV delay during LV pacing(%Ap-RVs)超声指导下的LV起搏优化22LVESV：左室收缩末期容积MR area：二尖瓣口面积Intrinsic AV conduction present?Any HR?窦律?yesARVsLVpAdaptive BiV pacingnono评估自身传导yes自身传导是否正常?HR100 bpm?AV和VV间期优化?AdaptivCRT算法：Adaptive LV AV优化Adaptive LV pacingAV间期间期=70%自身自身PR 至少至少40ms优先于右室激动优先于右室激动Medtronic Viva XT CR
9、T-D manual.根据P波宽度调整AV间期优化CRTJones RC,et al.JCE.2010;21:1226-1232.BiV 起搏最佳AV Delay约为P波结束后30ms.24超声优化下As-Pend:P波宽度LV OnlyBiV*-p0.05 vs CRT OFF,#-p50 ms）可以获得足够的心室收缩功能改善。Pre-excitation from RVs(ms)Bailey R,et al.JACC.2008:51(10s1):A22(Abstract 1022-101).25能否产生融合?基于自身传导和起搏AV设置决定AdaptivCRT:VV 优化YES:自身传导 -
10、起搏AV 140 ms 左室优先右室双室同步起搏或右室优先左室双室同步起搏快速室内传导?NO:自身传导-起搏AV 140 ms NO:QRS 150YES:QRS 50%LV同步起搏降低21%HF住院率,并减少死亡率；单LV起搏在6个月的观察组中有更好的临床反应。AdaptivCRT Long Term Outcomes and AF Incidence5:AdaptivCRT降低46%的Af发生率。AdaptivCRT Improve HF/Af healthcare utilizations5:AdaptivCRT降低40%的30天全因再入院率；AdaptivCRT降低55%的因Af相关临
11、床费用。AdaptivCRT的临床获益1-5临床获益安全性有效性减少右室起搏减少AF减少HF住院率和死亡率减少30天再入院率AdaptivCRT44%46%21%40%1 Martin et al.,Heart Rhythm.2012 Nov;9(11):1807-14.2 Krum H,et al.Am Heart J.2012;163:747-752.e1.3 Singh JP,et al.Presentation at European Society of Cardiology Congress August 2012.4 Birnie D.et al.,Presented at the American Heart Association Scientific Sessions 2012.Abstract#:116725Randall C.Starling.Presented at Heart Rhythm Socity Sessions 2014.提高反应率12%选择AdaptivCRT!
