1、儿童室性早搏的诊治金华市中心医院浙江大学金华医院 儿科徐建新2022-7-192022-7-191 1概述1、室性早搏（PVCs、VEB）是指希氏束分支一下起搏点提早产生的心室激动，是小儿时期最常见的心律失常。2022-7-192022-7-192 22、儿童期的室性早搏大多没有任何症状，少部分年长儿童可有心前区不适、胸前撞击、心脏突然停顿的感觉，许多病人是在体检或其他原发疾病就诊时发现，大多呈良性过程。3、心电图特点：提前出现的QRS波，宽大畸形，T波与主波方向相反 提前的QRS波前无P波 代偿间期完全 单独或联律出现 单源或多源2022-7-192022-7-193 32022-7-192
2、022-7-194 4室性早搏多源性早搏2022-7-192022-7-195 5插入性早搏二联律2022-7-192022-7-196 6RonT室性并行心律2022-7-192022-7-197 7病因1.精神紧张、自主神经功能紊乱、胃肠道疾病、胆道疾病2.药物：洋地黄、抗心律失常药物过量或中毒3.电解质紊乱：低血钾、低血钙、低血镁4.心脏疾病：心肌炎、心肌病、先心术中术后、假腱索、风心、二尖瓣脱垂5.全身疾病：缺氧、中毒、SLE等2022-7-192022-7-198 84、室性早搏分级：Lown氏分级0级:无期前收缩。级：偶发，每小时少于30次或每分钟少于1次。级：频发，每小时多于30
3、次，或每分钟多于6次。级：多源性室性期前收缩。A级：成对的室性期前收缩，反复出现。B级：成串的室性期前收缩，（三个或三个以上的室性期前收缩）反复出现。级：期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上。2022-7-192022-7-199 9室性早搏的临床意义1、正常健康儿童 部分健康儿童存在室性早搏，以新生儿期及青少年期多见 24小时动态心电图检测新生儿 18%，1岁6%，4-6岁8%，9-12岁14%，13-15岁27%1 100例14-16岁青少年，室早41%，其中75%为单源性，25%为多源性 1 Nagashima M,Matsushima M,Ogawa ACardiac arrhyt
4、hmias in healthy children revealed by 24-hour ambulatory ECG monitoring.Pediatr Cardiol.1987;8(2):103-8.2022-7-192022-7-191010可能的原因：自主神经功能不稳定 交感神经功能亢进：肾上腺素高，心肌细胞Ca2+内流，自动除极加速，自律性增高，表现为日间活动心率快时出现早搏 迷走神经功能增强：Ach增多，动作电位降低，时程缩短，复极减慢，夜间睡眠时迷走亢进，心率减慢，出现早搏2022-7-192022-7-1911112、左室假腱索：假腱索存在特殊自律细胞及假腱索对室壁有牵引力
5、有关 有假腱索者室早发生率15.3%，无假腱索者室早发生率4.3%纵行条索或较粗（2mm）与室早显著相关 此类室早药物治疗效果不佳2022-7-192022-7-1912123、不明原因的病例中，经心内膜心肌活检结果 59例青壮年患者，50.8%有心肌炎病理改变 45例不明原因期前收缩患儿，43例有心肌炎病变 亚临床心肌炎但是心内膜的活检极难开展，对诊断帮助不大2022-7-192022-7-1913134、伴发有上呼吸道感染：上呼吸道感染就诊时发现有早搏，无任何临床表现和心电图改变、心脏结构及功能正常，有可能存在：轻型心肌炎：CK-MB或CTn-I正常或轻度升高，运动试验早搏增多，但经营养心
6、肌治疗或抗心律失常治疗后早搏在短期内消失 CK-MB或CTn-I正常,运动试验早搏减少，治疗前后无明显变化，不考虑心肌炎，可能病毒感染诱发。2022-7-192022-7-1914145、先天性心脏病发生室性早搏：可能是心脏畸形引起严重的血流动力学的改变，此种情况下早搏的危险性大，必须积极治疗。6、心肌病、风湿性心脏病伴有期前收缩提示原发心脏病加重，有可能发生室速、室颤可能，必须积极治疗。7、心脏病手术过程中或术后早期，较容易发生期前收缩，可能与低温麻醉、手术及导管刺激，心肌暂时缺血缺氧所致2022-7-192022-7-191515早搏对机体的影响 室性早搏一般不引起严重的血流动力学的变化，
7、但早搏可使心输出量下降：每次 期前收缩心输出量较窦性减少约20%室性期前收缩达36次/分，CO下降10%期前收缩越早，每搏损失量越大 长时间的早搏导致心功能下降、心肌肥大，极少数长时间的早搏导致心功能下降、心肌肥大，极少数患儿有可能转化为心肌病患儿有可能转化为心肌病2022-7-192022-7-191616诊断与鉴别诊断1、诊断：根据心电图诊断可以明确，主要是明确病因及性质2、鉴别诊断：主要与室上性早搏伴室内差异性传导鉴别，后者可有提前出现的房性P波或逆行P波，代偿间隙不完全。3、诊断流程：全身检查：尤其是一般状况 常规心电图、胸片、心彩超 心肌酶谱及CTn-I 动态心电图 运动试验2022
8、-7-192022-7-191717 CK-MB测试结果高于总CK的值的原因:目前常用的检测CKMB的方法是免疫抑制法，出现CKMBCK的情况就是由这种方法的检测原理造成的。在人体中正常情况下CKBB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略CKBB的基础上的，即是用抗体抑制M亚基，所以CKMM会失去活性，而CKMB活性失去一半。这样测出的CK活性实际就是CKMB的一半，所以CKMB活性应该为测定的2倍。但如果CKBB存在就会使结果偏高，即测定的CKMB活性CKMB2CKBB，如果CKBBCKMM，由于结果要乘2，也就是说2CKBBCKMBCKBBCKMBCKMM，即测定得的CKMB活性CK活性
9、。2022-7-192022-7-1918184、判断室性早搏的性质：功能性良性早搏 无心脏病病史或近期病毒感染史 临床无自觉症状、心脏不大、心功能及心脏结构正常，无器质性杂音 活动后心率增快，而早搏明显减少或消失 早搏呈单源性、无R-on-T现象，无其他心电图异常其中第二、三条是最重要的依据。2022-7-192022-7-191919辅助检查动态心电图：动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。DCG特点:非创伤性检查，动态的,常态下,长时间的连续纪录,信息量大，病变发现率较高202
10、2-7-192022-7-192020DCG临床应用：-捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析四大功能：心律失常分析 心肌缺血分析 心率变异性分析 起搏信号分析2022-7-192022-7-192121DCG在心律失常诊治中的应用：捕捉发作性心律失常，明确诊断；对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后；了解心律失常发生与日常活动的关系；发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因；评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。协助诊断病态窦房结综合症2022-7-192022-7-192222适应症：怀疑心律失常需明确诊断的病人 已诊断为心律失常的病人治疗
11、前、治疗过程中以及随访；怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。2022-7-192022-7-192323根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态。协助诊治各种心血管疾病，判断预后；协助诊断心脏神经官能症、更年期综合症；了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对 心脏自主神经功能的影响。2022-7-192022-7-192424运动试验 运动心电图试验（exercise testing）:是一项模拟身体极限运动，增加氧耗，观察心脏储备功能的安全、有效、易行的诊断技术。对心律失常的诊断及鉴别诊断具有重要意义。运动试验可抑制良性心律失常，而诱发或加重病理性心律失常。3岁或以上儿童可采用平板运动试验，3岁
12、以下或不合作或没有设备的，可采用蹲立运动试验。2022-7-192022-7-192525活动平板运动试验：活动平板分1-7级，每级运动3min，平板转速0.85Km/h，斜度自10%开始，每级同时增加转速0.4Km/h，斜度2%，或仅增加速度，或仅增加斜度，至出现明显症状或最大心率的85%为止。活动后10s做心电图，后于2、4、4、6、8min重复体表心电图。2022-7-192022-7-192626评价标准：ST段下移0.1mV，或运动前有ST段下降者，运动后在原有基础上再下降0.1mV，持续2min以上 在R占优势导联，运动后出现T波由直立变为倒置0.15mV，持续2min以上 U波倒
13、置者 原有心律失常加重，或出现其他心律失常。2022-7-192022-7-192727蹲立运动试验：该方法不受时间、条件限制，可由临床医师自己根据需要执行。具体方法：两腿稍分开，手不扶物连续蹲立50-60次，先慢后快在60-75秒完成；连续连续蹲立40-50次后在原地跳跃20-30次，使运动后即刻心率达150-160次/分，如未达标可持续运动到达标为止。3岁左右不合作可由家长带着随意跳跃或跑步，使心率达150次/分即可，达标者立即卧床做10s内记录即刻心电图，后于2、4、4、6、8min重复体表心电图2022-7-192022-7-192828评价标准：R波为主的2个或2个以上导联，ST段呈
14、水平或下垂型下移0.075mV，持续2min以上 R波为主的2个或2个以上导联，T波由直立变明显倒置持续2min以上 原有心律失常加重或出现新的心律失常2022-7-192022-7-192929运动试验的并发症和禁忌症：运动试验的并发症：发生率1.79%，主要有胸痛、头晕、晕厥，低血压，严重心律失常如VT、PVST等 禁忌症：梗阻性心肌病、艾森门格综合征2022-7-192022-7-193030治疗室性早搏大多不需要治疗已成共识，以下情况可考虑予以治疗 电解质紊乱致室性早搏，必须积极治疗 药物中毒者停药后仍有早搏 心肌炎、心肌病等器质性心脏病患者在治疗原发病的同时，如早搏增多或有明显的症状
15、者 Lown 3级以上 功能性早搏10次/分，可予治疗，如效果不佳可停药观察2022-7-192022-7-193131药物选择儿科抗心律失常药物种类选择有限，以口服、单一给药为主1.心律平：儿科最常用一线药，5-7mg/kg.次，q6-8h，最大量150mg/次，维持治疗量2-3mg/kg.次2.胺碘酮：20mg/kg.d，tid，1-2W后减量至1/3量，qd或qod维持3.美西律：二线药，15-20mg/kg.d,tid或qid4.洋地黄中毒者：利多卡因1-2mg/kg.次 IV 或笨妥英钠针1-3mg/kg.次 IV5.普萘洛尔：室性早搏伴窦速或运动诱发的室性早搏，1-4mg/kg.d
16、 tid6.室速：利多卡因1-2mg/kg.次 IV 7.射频消融2022-7-192022-7-193232疗效评价及疗程：1.早搏明显减少或消失-有效减量维持2.早搏无明显变化-无效-换药3.出现新的心律失常-高度怀疑抗心律失常药导致停药 控制在5次/次以下，一般疗程1-6月2022-7-192022-7-193333预后1.儿童室性早搏预后良好，器质性室性早搏经正规抗心律失常和原发病治疗，大多数预后良好，平均消失时间4.5年，与用药与否无明显关系。2.做好随访，每6-12月复查心脏彩超，以防心脏扩大导致心肌病2022-7-192022-7-1934342022-7-192022-7-193535
