1、第三章第三章 外科病人的体液失调外科病人的体液失调长江大学临床医学院长江大学临床医学院 外科教研室外科教研室 第一节第一节 概述概述 正常体液容量正常体液容量、渗透压渗透压及及电解电解质含量质含量是机体正常代谢和各器官功是机体正常代谢和各器官功能正常运行的基本保证。能正常运行的基本保证。体液的组成体液的组成体液体液细胞外液（细胞外液（20%20%）细胞内液（男细胞内液（男40%40%，女，女35%35%）组织间液组织间液血浆（血浆（5%5%）功能性细胞外液功能性细胞外液非功能性细胞外液非功能性细胞外液 功能性细胞外液：功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体
2、或细胞内液进行交换，取速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。无功能性细胞外液：无功能性细胞外液：有一小部分的组织间液有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。甚小，故又称无功能性细胞外液。离子离子 ：细胞外液中主要细胞外液中主要 阳离子阳离子:Na 阴离子阴离子 CI HCO3 蛋白
3、质蛋白质 细胞内液中主要细胞内液中主要 阳离子阳离子 K Mg 阴离子阴离子:HPO42+2-一、体液平衡和渗透压调节一、体液平衡和渗透压调节体液及渗透压的稳定是由神经体液及渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节内分泌系统调节的的1.体液渗透压的稳定体液渗透压的稳定:神经神经内分泌系统内分泌系统2.血容量的恢复和维持血容量的恢复和维持:肾素肾素醛固酮系统醛固酮系统 二、酸碱平衡的维持二、酸碱平衡的维持 机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆动脉为碱度适宜的体液环境，血浆动脉为7.400.05维持酸碱平衡维持酸碱平衡 1缓冲系统缓冲系统
4、 HCOHCO 2肺系统肺系统 CO排出排出 3肾系统肾系统 NaH 交换，排交换，排HCO 重吸收重吸收排出排出尿酸化排尿酸化排三、水、电解质、酸碱平衡在外科的三、水、电解质、酸碱平衡在外科的重要性重要性1 1手术方面手术方面 围手术期的体液平衡是手术围手术期的体液平衡是手术成败的基本保证成败的基本保证2 2急危重症忽视水电平衡即易发生急危重症忽视水电平衡即易发生MODS MODS 3 3伴内科慢性疾病，水电平衡难维持更容伴内科慢性疾病，水电平衡难维持更容易出现术后并发症易出现术后并发症第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 l体液平衡失调表现为三个方面，即体液平衡失调表现为三个方面，即
5、容量失容量失调、浓度失调和成分失调调、浓度失调和成分失调1容量失调容量失调：等渗体液的丢失或增加：等渗体液的丢失或增加2浓度失调浓度失调：细胞外液中的水分减少或：细胞外液中的水分减少或增加增加3成分失调成分失调：除细胞外液钠外，其他离：除细胞外液钠外，其他离子的减少或增加子的减少或增加一、水和钠的代谢紊乱（脱水）一、水和钠的代谢紊乱（脱水）定义定义 ：细胞外液的容量不足称为脱水，因细胞外液的容量不足称为脱水，因体液容量取决于水的多少体液容量取决于水的多少 又称缺水。又称缺水。分类分类 根据钠在脱水过程中的含量分为：等渗性缺水等渗性缺水（又称急性缺水，（又称急性缺水，混合性缺水）混合性缺水）血钠
6、浓度血钠浓度 渗透压无明显改变的细胞外液减少，渗透压无明显改变的细胞外液减少，外科病人最常见。外科病人最常见。低渗性缺水低渗性缺水（又称慢性缺水（又称慢性缺水，继发性缺水），继发性缺水）血钠浓度低血钠浓度低 渗透压低的细胞外液减少渗透压低的细胞外液减少高渗性缺水高渗性缺水（又称原发性缺水）（又称原发性缺水）血钠浓度高血钠浓度高 渗透压高的细胞外液减少渗透压高的细胞外液减少 病因病因1等渗性脱水：等渗性脱水：消化液急性丢失消化液急性丢失 体液丧失在感染区体液丧失在感染区或软组织内或软组织内3高渗性脱水：高渗性脱水：摄入水分不够摄入水分不够 水分丧失过多水分丧失过多2低渗性脱水：低渗性脱水：胃肠道
7、消化液持续胃肠道消化液持续丢失丢失 大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂应用排钠利尿剂 等渗性脱水补水过等渗性脱水补水过多多脱水的常见原因脱水的常见原因 原因原因病症病症脱水性质脱水性质消化液丢失消化液丢失 呕吐、腹泻、小肠瘘、肠呕吐、腹泻、小肠瘘、肠梗阻胃肠减压、胰瘘等梗阻胃肠减压、胰瘘等 一般为等渗性，有的为低渗一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发低钾、代谢性酸、性，易伴发低钾、代谢性酸、碱中毒。碱中毒。血浆成分丢失血浆成分丢失 烧伤、创伤、腹膜炎等烧伤、创伤、腹膜炎等 一般为等渗性，有的为低渗一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发酸中毒性，易伴发酸中毒 摄入不足摄入不足 摄水不够，
8、鼻饲高浓度要摄水不够，鼻饲高浓度要素饮食，静脉注射大量高素饮食，静脉注射大量高渗盐水溶液渗盐水溶液 一般为高渗性一般为高渗性 水分丧失过多水分丧失过多 高热大量出汗、烧伤暴露高热大量出汗、烧伤暴露方法方法 高渗性高渗性 排尿过多排尿过多 药物利尿不当药物利尿不当 高渗性高渗性 细胞内液外移细胞内液外移尿量尿量 血循环量血循环量 入血循环入血循环肾血管收缩肾血管收缩血管收缩血管收缩细胞外液容量细胞外液容量 细胞内、外液缺水细胞内、外液缺水 重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭MODS病理生理病理生理主供心、脑、主供心、脑、肺、肝等血肺、肝等血供供死亡死亡 临床表现临床表现表现与细胞外液的丢失多少、血
9、钠的改变程度、表现与细胞外液的丢失多少、血钠的改变程度、发生的快慢有关发生的快慢有关1 1中枢神经系统中枢神经系统 等渗性等渗性 体液丢失体液丢失 6%6%淡漠、嗜睡、休克淡漠、嗜睡、休克低渗性低渗性 头晕、视觉模糊头晕、视觉模糊 软弱乏力软弱乏力高渗性高渗性 烦躁不安、躁狂、谵妄、昏迷烦躁不安、躁狂、谵妄、昏迷临床表现临床表现2胃肠系统胃肠系统等渗性等渗性 恶心、厌食恶心、厌食 呕吐呕吐 腹胀腹胀低渗性低渗性 恶心恶心 呕吐呕吐 舌边齿痕舌边齿痕高渗性高渗性 口渴、唇舌干燥口渴、唇舌干燥 唾液少唾液少临床表现临床表现3心血管系统心血管系统等渗性等渗性 浅静脉萎陷浅静脉萎陷 心率加快心率加快
10、低血低血压、休克压、休克低渗性低渗性 脉软弱脉软弱 血压不稳血压不稳高渗性高渗性 心率加速心率加速 血压偏低血压偏低临床表现临床表现4其他其他等渗性等渗性 尿少尿少 皮肤弹性弱，尿比重增高皮肤弹性弱，尿比重增高低渗性低渗性 尿少尿少 尿钠减少，尿比重降低尿钠减少，尿比重降低高渗性高渗性 体温增高体温增高 口唇皮肤干燥口唇皮肤干燥 尿少尿少 尿尿比重增高比重增高 诊断诊断1病因调查分析病因调查分析 2临床观察指标临床观察指标 中枢、胃肠、心血管、其它。中枢、胃肠、心血管、其它。3实验室检查实验室检查 RBC压积、压积、RBC计数、计数、H高于正常值高于正常值 正常值正常值135145/L 低渗低
11、渗 135/L 高渗高渗 150/L 等渗等渗 135150/L血钠测定血钠测定 预防预防 积极处理和治疗原发病是防治缺水的最根本积极处理和治疗原发病是防治缺水的最根本措施，如肠梗阻。措施，如肠梗阻。治疗治疗1原则：原则：缺什么？补什么。缺什么？补什么。2基础需要量基础需要量 钠：钠：45g钾：钾：34g3 3 缺水后需要的额外液体补充量缺水后需要的额外液体补充量 水补充量水补充量=RBC=RBC压积（压积（测定值测定值正常值正常值 )体重（体重（K K）0.2 0.2 根据临床症状根据临床症状 中度缺水中度缺水=体重体重 5%5%重度缺水重度缺水=体重体重 7%7%根据医嘱和护理记录单根据医
12、嘱和护理记录单 胃肠减压量、引胃肠减压量、引流管量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算流管量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算4 4调整血钠需要量调整血钠需要量低渗缺水钠盐需要量（）低渗缺水钠盐需要量（）=（血钠正常（血钠正常值值测定值）测定值）体重体重 0.6 0.6（女（女0.50.5）（1 1克氯化钠约等于克氯化钠约等于 17 17 和）和）高渗缺水补水量（高渗缺水补水量（mlml）=（血钠测定值（血钠测定值正常值）正常值）mmol/L mmol/L 体重体重KgKg K K K K为常数为常数 男男=4 =4 女女=3 =3 婴儿婴儿=5=55 5补液中的注意事项补液中的注意事项防治缺水防治
13、缺水 能经胃肠道最好且安全能经胃肠道最好且安全 其次静脉其次静脉 根据计算的液体要参考病人的全身情况选择剂根据计算的液体要参考病人的全身情况选择剂型和速度型和速度输液量输液量 第一个第一个2424小时输日基础需要量小时输日基础需要量+1/2+1/2额外额外需要量需要量第二个第二个2424小时再输当日基础需要量小时再输当日基础需要量+剩余剩余1/21/2额外额外量量补液过程中补液过程中 要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的治疗治疗水过多水过多 是指由于水分摄入超过排出，造成体液，是指由于水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量过多，又称水中主要是细胞外液的容量过多
14、，又称水中毒。血浆水分相对较多而血钠浓度降低，毒。血浆水分相对较多而血钠浓度降低，故又称稀释性低钠血症。故又称稀释性低钠血症。原因原因 1、抗利尿激素分泌过多，接受过多的静脉输液。2、肾功能不全，接受过多的静脉输液。3、低渗性脱水晚期由于胞外液低渗，细胞外液向细胞内转移。可造成细胞内水肿，如此时输入大量水分就可引起水中毒。临床表现和诊断 主要表现为循环负荷过重和中枢神主要表现为循环负荷过重和中枢神经系统的症状。经系统的症状。中枢神经系统症状中枢神经系统症状 脑症状出现最早而且突出，可发生各种脑症状出现最早而且突出，可发生各种神经精神症状，严重者可因发生脑疝而神经精神症状，严重者可因发生脑疝而致
15、呼吸心跳骤停。致呼吸心跳骤停。预防和治疗预防和治疗 预防重于治疗。治疗主要运用脱水预防重于治疗。治疗主要运用脱水利尿剂。利尿剂。二、体内钾的异常二、体内钾的异常 （一）（一）低钾血症低钾血症 定义：血清定义：血清K3.5mmol/L引起的以肌细引起的以肌细胞功能障碍为主的病症，称为低钾血症胞功能障碍为主的病症，称为低钾血症病因1.1.长期禁食、进食量不足长期禁食、进食量不足2.2.补液超过补液超过4 4天未补钾天未补钾3.3.呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘等呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘等4.4.钾从肾排出过多钾从肾排出过多5.5.钾向细胞内转移钾向细胞内转移 临床表现临床表现1 1、肌无力、肌无力
16、四肢软弱无力，逐渐躯干和呼吸四肢软弱无力，逐渐躯干和呼吸肌肌2 2、肠麻痹、肠麻痹 厌食、恶心呕吐、腹胀肠蠕动消厌食、恶心呕吐、腹胀肠蠕动消失失3 3、神经系统、神经系统 腱反射减退或消失，软瘫腱反射减退或消失，软瘫4 4、心脏传导阻滞和节律异常、心脏传导阻滞和节律异常 典型心电图早典型心电图早期期T T波降低、变宽、变平或倒置随后波降低、变宽、变平或倒置随后S ST T段段降低，降低，QTQT间期延长、间期延长、U U波波 诊断诊断 根据缺钾病史、临床上肌无力、胃肠道根据缺钾病史、临床上肌无力、胃肠道 症状、心电图改变、血钾症状、心电图改变、血钾3.5mmol/L3.5mmol/L。治疗治疗
17、1 1、积极治疗原发病，减少或中止钾继续丢失、积极治疗原发病，减少或中止钾继续丢失2 2、补钾、补钾 口服氯化钾口服氯化钾 1 12g/2g/天；天；静滴静滴10%10%氯化钾：每氯化钾：每500ML500ML液体加入液体加入 101015ml15ml，日量，日量6 68g8g。注意事项注意事项（）（）口服安全；口服安全；（）（）静脉补钾：浓度不过（静脉补钾：浓度不过（0.3%0.3%）；）；速度不过快（速度不过快（60gtt/min5.5mmol/L 治疗治疗 1 1、立即停用一切含钾的溶液、药物和食物、立即停用一切含钾的溶液、药物和食物 2 2、排除体内蓄积的钾、排除体内蓄积的钾 使钾暂时
18、转入细胞内使钾暂时转入细胞内 阳离子交换树脂的应用阳离子交换树脂的应用 透析疗法透析疗法 抗心律失常抗心律失常 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml静滴静滴三、低钙血症 当血清钙降低（2mmolL，正常值为2.252.75 mmolL）引起神经肌肉兴奋性增高的症状称低钙血症。病因病因 急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、甲状旁腺功能减退、胰瘘或小肠瘘。临床表现和诊断 主要表现为神经肌肉的兴奋性增加，根据病因和临床表现，血清钙低于正常，可确诊。预防和治疗预防和治疗 积极治疗原发病，并补充钙剂。第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调 一、一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒最为常见，由于酸性物质
19、的积聚或产生过最为常见，由于酸性物质的积聚或产生过多，或体内多，或体内HCOHCO3 3丢失过多（正常值为丢失过多（正常值为24 24 mmol/Lmmol/L）PH7.45 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 体内体内HCO3增加增加 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 体内体内pCO2减少减少如果同时存在上述两种酸碱失调，称为混合性酸如果同时存在上述两种酸碱失调，称为混合性酸碱平衡失调碱平衡失调 病因（）碱性消化液丢失（）酸性物质过多（）肾功能不全临床表现 呼吸深而快呼吸深而快 RR 4050RR 4050次次/分分 酮味酮味（烂（烂 苹果味）苹果味）疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁面色潮红、面色
20、潮红、RHRH下降下降 BPBP偏低偏低严重神志不清、昏迷严重神志不清、昏迷对称性肌张力减退、腱反射减弱对称性肌张力减退、腱反射减弱 诊断病史、临床、血气分析PH7.35HCO37.45 b.HCO3 25mmol/L（代偿期PH可正常，但HCO3、BE增高）4.治疗:因丢失胃酸过多或使用利尿剂引 起先输等渗盐水，当尿量40mL/h，测定CI、K，根据测定值决定是否补充KCl 酸需要量（mmol）=（Cl正常值测定值）体重 0.2 =（HCO3测定值-正常值）体重0.45.注意事项:按公式计算出的需要量一般第一天只给1/2量呼吸性酸中毒 因肺泡通气功能障碍，不能有效排出体内生成的CO2，使体内
21、CO2蓄积造成PCO2增高，PH值降低，称呼吸性酸中毒。病因（）呼吸道梗阻（）医源性因素（3）慢性阻塞性肺部疾病 临床表现和诊断 病人有呼吸困难，气促、紫绀、胸闷，严重者血压下降、谵妄、昏迷。血气分析显示PO2、PCO2、PH，CO2CP正常或增高。治疗 尽快治疗引起呼吸性酸中毒的病因，尽快治疗引起呼吸性酸中毒的病因，改善肺泡通气功能，迅速排出蓄积改善肺泡通气功能，迅速排出蓄积的的COCO2 2。必要时可行气管插管或气管。必要时可行气管插管或气管切开，使用呼吸机以改善换气。切开，使用呼吸机以改善换气。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 因肺泡通气过度，因肺泡通气过度，COCO2 2排出过多，引排出过多，引起血起血PCOPCO2 2、PHPH，称呼吸性碱中，称呼吸性碱中毒，又称低碳酸血症。毒，又称低碳酸血症。病因病因 某些导致病人过度呼吸的疾病可引某些导致病人过度呼吸的疾病可引起呼吸性碱中毒。起呼吸性碱中毒。临床表现和诊断临床表现和诊断 血气分析显示PCO2、HCO3、PH，结合病史可作出诊断 治疗治疗 积极治疗原发疾病，增加病人呼吸死腔。
