1、理论 基础出血 性疾病的实验室诊断分析 前质量控制血液流变学纤溶系统凝血系统抗凝系统血管壁血小板4231理论基础理论基础理论 基础出血 性疾病的实验室诊断分析 前质量控制理论 基础出血 性疾病的实验室诊断分析 前质量控制病史病史 出血 史 血栓 史 诱因 手术 史 药物 史 家族 史 相关 病史实验室检查实验室检查 血栓与 出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断 DIC 诊断与分期体征体征 出血部 位 皮肤/黏膜 肌肉 关节 内脏 特点 并发症 抗凝治疗/溶栓治疗监测 术前筛查等出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断二四三抗凝系统 PC/PS/AT/APCR FDP凝血系统 PT/APTT/F
2、bg/TT 凝 血 因 子 及 抑 制 物 纠 正 试 验出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断一期止血 血 管 壁 血 小 板一纤溶系统 D Dimer出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断一、血管壁一、血管壁血栓与止血基础理论与临床第三版二、血小板二、血小板出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断血小板计数假性降低血小板计数假性降低标本采集标本采集抗凝剂（抗凝剂（EDTAEDTA）诱导血小板聚集）诱导血小板聚集大血小板大血小板血小板卫星现象血小板卫星现象出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断（一）血小板计数（一）血小板计数出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断抗
3、凝剂（抗凝剂（EDTAEDTA）诱导血小板聚集）诱导血小板聚集患者血液中存在自身抗体（主要为 IgG）时，抗凝剂 EDTA 能与血液中 Ca 2+结合形成螯合物，使血小板表面 GPIIb-IIIa 等隐蔽抗原暴露，与自身抗体结合发生 PLT 聚集。改用 枸橼酸钠 抗凝采血管抽取患者血液重新测定。PLT 数/L=枸橼酸钠抗凝血 PLT 数/L 1.10。出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断血小板卫星血小板卫星 现象现象大血小板大血小板出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断血小板计数假性增高血小板计数假性增高红细胞碎片干扰红细胞碎片干扰小红细胞干扰小红细胞干扰冷球蛋白冷球蛋白出血性疾
4、病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断红细胞碎片干扰红细胞碎片干扰/小红细胞小红细胞出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断冷球蛋白冷球蛋白37 预温后的检测结果流式细胞仪检测结果为5 10 9/L临床检验杂志.2014,32(10):799-800数值数值/图形异常报警图形异常报警 复检复检PRPPPP出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断（二）血小板聚集试验（光学法（二）血小板聚集试验（光学法/电阻抗法电阻抗法）出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断备注信备注信 息息等一下！等一下！出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断标记免疫分析与临床,2012,19(2):94-9
5、6.出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断二四三抗凝系统 PC/PS/AT/APCR FDP凝血系统 PT/APTT/Fbg/TT 凝 血 因 子 及 抑 制 物 纠 正 试 验出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断一期止血 血 管 壁 血 小 板一纤溶系统 D Dimer凝固法凝固法 光学法光学法出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断发射线圈检测线圈出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断凝固法凝固法 磁珠法磁珠法FVIIFXFVFIIFIFVIII出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断（一）凝血酶原时间（一）凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）
6、检测原理：检测原理：外源性途径+共同途径HMWKPKFXIIFXIFIX给每个批号试剂校准 INR1,020MNPT 10=1/ISI2,0 3,0 4,05,0INR（2）不同试剂和仪器作）不同试剂和仪器作 INR 的的定标曲线，直接得到定标曲线，直接得到 INRPT(sec)4030PTMNPTINR=ISI用户预先测定 MNPT出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断 PT-INR系统校准系统校准（1）计算）计算 MNPT 和和 ISI 值值预先 ISI 赋值的促凝血酶原活酶试剂，Local ISI 校准。美国临床实验室标准化协会（美国临床实验室标准化协会（CLSICLSI）硅藻硅藻
7、 FVII 土土 等等FXFVFIIFI出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断（二）活化部分凝血活酶时间（二）活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）检测原理：检测原理：内源性途径+共同途径HMWKPKFXIIFXIFIXFVIII激激 活剂活剂白 陶土对肝素敏感性对肝素敏感性+对因子敏感性对因子敏感性+对狼疮抗凝物敏感性对狼疮抗凝物敏感性+硅 藻土+鞣 华酸+ACTINACTIN FSACTIN FSLPathromtin SL磷脂兔脑粉大豆粉兔脑粉和大 豆粉+植物（大豆粉）激活剂用于筛选对肝素敏感性对因子敏感性参考范围对狼疮样抗凝物主要用途鞣花酸+24.0-36.8 sec+筛查鞣花
8、酸+24.8-36.2 sec+监测肝素治疗鞣花酸+24.2-32.2 sec+检测狼疮抗 凝物微粒化二氧化硅+24.2 32.2 sec+常规用，需混匀出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断 各种 APTT 试剂对凝血因子、肝素、LA 的反应差异性大（三）纤维蛋白原（三）纤维蛋白原（FbgFbg）出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断（四）凝血酶时间（Thrombin timetime，TTTT）出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断（五）（五）纠纠 正正 试验试验（mixing study）出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验
9、室诊断纠正试验判断标准？纠正试验判断标准？出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断纠正试验判断标准？纠正试验判断标准？实验室应建立基于自己不同仪器实验室应建立基于自己不同仪器/试剂（筛选试验、凝血因子试剂（筛选试验、凝血因子/LA）和）和NPP的的local Cut-off值值*出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断*NPP要求：至少要求：至少20例表观健康人混合血浆例表观健康人混合血浆1：1MIX（即刻）（即刻）10分钟内检测分钟内检测1：4MIX出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验室诊断123一期法（一期法（one-stageone-stage assayassay）发色发色
10、底物法底物法 病人血浆和乏病人血浆和乏 因子血浆按照一定比因子血浆按照一定比例混合例混合 在混合血浆中加入在混合血浆中加入 PT 或或 APTT 试剂试剂 凝固时间在校凝固时间在校 准曲线上评估得到准曲线上评估得到活动度结果活动度结果二期法（二期法（two-stagetwo-stage assayassay）出血性疾病的实验诊断出血性疾病的实验诊断（六）凝血因子（六）凝血因子出血性疾病的实验诊断出血性疾病的实验诊断（六）凝血因子（六）凝血因子 平行平行 试验试验/多点稀多点稀 释释出血性疾病的实验诊断出血性疾病的实验诊断（六）凝血因子（六）凝血因子 平行平行 试验试验/多点稀多点稀 释释*出血
11、性疾病的实验诊断出血性疾病的实验诊断*出血性疾病的实验诊断出血性疾病的实验诊断（七）凝血因子抑制物（七）凝血因子抑制物（BethesdaBethesda法）法）Patient plasmaBufferNPPNPP37 2h检测 FVIII 活性（A）1:1 MIX37 2h检测 FVIII 活性（B）（作 为 control）1:1 MIX计算：计算：A/B=corrected residual FVIII activity查表查表：得出：得出 VIII 因子抑制物的含量因子抑制物的含量Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis,2nd Ed
12、ition.出血性疾病的实验诊断出血性疾病的实验诊断（七）凝血因子抑制物（七）凝血因子抑制物Bethesda 法：1.NPP 缺乏缓冲系统，孵育过程中，FVIII 等 的稳定性会随着 PH 的改变而降低，假阳性增 加。2.对照与待测品中蛋白含量不一致。出血性疾病的实验诊断出血性疾病的实验诊断（七）凝血因子抑制物（七）凝血因子抑制物Pathology 2012;44(4):293302.1:41:8FVIII 活性：15.6%FVIII 活性：18.8%1:16 FVIII 活性：29.2%Residual FVIII 活性：29.2%/49%=0.596FVIII 抑制物的含量：0.75*16
13、=12 BU/ml出血性疾病的实验诊断出血性疾病的实验诊断（七）凝血因子抑制物（七）凝血因子抑制物1 BU/ml：37 孵育 2h 后，能中和正常血浆（%FVIII 为 100%）中 50%的 凝血因子的 抑制物含量 。B FVIII 活性：49%出血性疾病的实验诊断出血性疾病的实验诊断（七）凝血因子抑制物（七）凝血因子抑制物Type IType IIType IIType ISemin Thromb Hemost 2014;40:803811.出血性疾病的实验诊断出血性疾病的实验诊断（八）（八）FXIII漏网之鱼？漏网之鱼？FXIII形成稳定的交联形成稳定的交联Fb我们如何检测？我们如何检测
14、？尿素溶解试验尿素溶解试验 血小板血小板 计计 数数 出血出血 时间时间（BT）PT APTT Fbg TT D Dimer/FDP确确 证证 试验试验 血管壁异常：血管壁异常：vWF 抗原抗原/活性活性 血小板异常：形血小板异常：形 态态、PAgT、TEG、PFA 凝血系凝血系 统统：凝血因子活性及抑制物：凝血因子活性及抑制物FXIII 定性定性 试验试验纠纠 正正 试验试验 抗凝系抗凝系 统统：AT、PC、PS、APCR、LA 纤纤 溶系溶系 统统：TM、TAT、PIC、tPAI.C一期止血一期止血二期止血二期止血抗凝系抗凝系 统统纤纤 溶系溶系 统统出血性疾病的实验室诊断出血性疾病的实验
15、室诊断筛查试验筛查试验抗凝抗凝 监测监测 抗抗 Xa、HIT 华华 法林法林/氯氯 吡格雷代吡格雷代 谢谢 基因型基因型 检测检测血栓 与止血理论基础出血 性疾病的实验室诊断分析 前质量控制分析后分析后临床医护实验室检验项目样本要求样本采集、运送、保存、处理分析前质量控制分析前质量控制134抗凝剂、采集管、采血针、压脉带样本采集顺 序2样本体积（抗凝剂/样本比例）血管通路装置（VAD）采血分析前质量控制分析前质量控制样本样本采集采集采集一、抗凝剂、采血管（针）、压脉带一、抗凝剂、采血管（针）、压脉带抗凝剂种类：枸橼酸盐1抗凝剂浓度：3.2%（109mmol/L）？3.8%（129mmol/L）
16、采集管：非激活表面2死腔量？死腔量，小板活性增强、肝素治疗的患者 APTT 假性缩短。3本标采血针4压脉带使用 时间分析前质量控制分析前质量控制标本采集二、采集顺序二、采集顺序分析前质量控制分析前质量控制（注意不同规格采集管刻度线的差异）（注意不同规格采集管刻度线的差异）标本采集三、标本体积三、标本体积抗凝剂：样本=1:990%分析前质量控制分析前质量控制影响因素：肝素污染/样本稀释 Indwelling catheter（留置导管）：（留置导管）：5ml 盐水冲洗管道，弃掉最初 5ml 样本或者 6 倍导管体积的样本 Saline lock（生理盐水封管）：弃掉（生理盐水封管）：弃掉 2 倍
17、死腔量体积的样本检验样本留取和采集指南（医护版）PUMCHL-L-2-Q25b-12/04标本采集四、血管通路装置采血四、血管通路装置采血分析前质量控制分析前质量控制样本样本送检送检/拒收拒收123送检温度与时间样本保存 时间不合格样本分析前质量控制分析前质量控制标本送检一、送检温度与时间一、送检温度与时间二、样本保存时间二、样本保存时间分析前质量控制分析前质量控制Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI).Collection,Transport,and Processing of Blood Specimens for Testing
18、 Plasma-Based Coagulation Assays and MolecularHemostasis Assays;Approved GuidelineFifth Edition.CLSI Document H21-A5(ISBN 1-56238-657-3).Clinical and Laboratory Standards Institute,940 West Valley Road,Suite1400,Wayne,PA 19087-1898 USA,2008.标本拒收三、不合格样本三、不合格样本样本样本 拒收规则：拒收规则：医嘱信息标识不清、样本与医嘱信息不符等 抗凝剂种类错
19、误 样本量不足 凝块 溶血 HCT55%样本送检时间超时、送检温度不当 肝素污染、稀释（同侧输液等）严重乳糜样本（光学法）。分析前质量控制分析前质量控制标本拒收三、不合格样本（凝块）三、不合格样本（凝块）第第 1 次次第第 2 次次分析前质量控制分析前质量控制标本拒收三、不合格样本（凝块）三、不合格样本（凝块）分析前质量控制分析前质量控制抗凝剂（ml）=血量 0.00185（100-HCT）=2.7 0.00185（100-69.3）=0.153ml需取出抗凝剂量=0.3-0.153=0.147ml=147ul标本送检三、不合格样本（三、不合格样本（HCT55%）分析前质量控制分析前质量控制标本拒收三、不合格样本（三、不合格样本（HCT55%）分析前质量控制分析前质量控制
