1、1“无与伦比”2“无与伦比”的呼吸机 性能 对病人的安全保障 产品的稳定性 技术的持续性3 Pressure Support and Pressure Control in New Generation Ventilators-Williams,Fujino,Ritz,Hess,Kacmarek.Mass General Hospital,Harvard Medical School,Boston Am J Respir Crit Care Med 2019;Vol 159;No 3;A25 P104 Evaluation of Inspiratory Rise Time and Inspir
2、ation Termination Criteria in New-Generation Mechanical Ventilators:A Lung Model Study-Chatmongkolchart,Williams,Hess,Kacmarek.Mass General Hospital,Harvard Medical School,BostonRespiratory Care,July 2019;Vol 46;No 7;P666 Clinical Research:4Inspiration EndsArea EArea 2Inspiration BeginsPEEPPIPP-TD-B
3、P-EPawPtD-ID-TiArea 15智能通气智能通气 ABCABCA-触发做功触发做功 work to triggerB-流速加速度流速加速度(压力上升梯度压力上升梯度)flow acceleration percent(rise time)C-预防压力过冲预防压力过冲preventing pressure overshoot and sustaining the breathD-呼气转换呼气转换 transition into expirationPressureTimeABCD6吸气和呼吸作功（W.O.B.）我们把压力灵敏度阈值设定在-2 cm H2O 在不同呼吸机之间，病人有不同
4、的触发作功-20Paw(cmH20)7PTP(imposed)压力压力时间时间反应时间或 DTOTPT在在Kacmarek教授的研究中，什么教授的研究中，什么是是 PT 和和 DTOT?0-28压力压力(cm H2O)负压越大或呼吸反应时间越长负压越大或呼吸反应时间越长=作作用于病人的呼吸作功（用于病人的呼吸作功（WOB）PTP(作用于病人)PT-20-3时间时间反应时间或 DTOT9PressureTimeDTOTPTM echelle W illiam s RN A N P-CS,Susannah K ish RN CS CCRN CPA NThe U niversity of Texas
5、 M D A nderson Cancer Center,H ouston,TexasIntroduction:The use of analgesia on m echanically ventilated patients is acom m on practice in the m edical ICU.A nalgesia m anagem ent is generallyrelated to the patients dysynchrony and agitation on the ventilator.A newm ode of ventilation(BiLevel)w as i
6、ntroduced that should allow the patient tobe m ore com fortable.The current study com pared the use of opioid in M ICUpatients before and after the introduction of the new m ode.M ethods:A studydone in our ICU prior to the introduction of BiLevel quantitated the am ount ofopioid use on m echanically
7、 ventilated patients.A t that tim e the m ode ofventilation w as a com bination of A ssist Control or SIM V w ith PressureSupport.This study w as used as the baseline for com parison.The datacollection m ethods of the previous study w ere duplicated on 10 consecutivepatients ventilated with BiLevel.
8、O pioid usage w as collected on day 1,2,3 andday 7 after institution of m echanical ventilation.A ll opioid dosages w ereconverted to an equivalent parenteral dose of m orphine sulfate for com parison.The data w as analyzed using a tw o tailed unpaired t test.R esults:Patients inthe tw o groups had
9、sim ilar dem ographics.Current group m ean age w as 57 andin the baseline group m ean age w as 53.Fem ales com prised 56%of the patientsin the baseline and 40%in the current group.Patients in both groups hadsim ilar etiologies for Respiratory Failure.M ean data is presented in the table.M orphineEqu
10、ivalentD ay 1D ay 2D ay 3D ay 7O verallPre BiLevel77.10m g 142.5m g 204.17m g 213 m g159.2m gPost BiLevel76.72m g 130.2m g 113.30m g 41.34m g 90.4m gDifference(%decrease).38m g(0.49%)12.32m g(8.6%)90.87m g(44.5%)171.66(80.6%)68.8m g(43.2%)This represents a statistically significant decrease in opioi
11、d use of 43.2%in theBiLevel group on the days m onitored.(p.01)C onclusions:A nalgesiam anagem ent of non-surgical patients ventilated with the BiLevel m ode,asm easured by opioid adm inistration,decreased as com pared to a previousbaseline study.Further studies exam ining the relationship of analge
12、sia andsedation m anagem ent related to ventilator m ode are w arranted.CABD10性能 呼吸作功 吸气 呼气 漏气控制 PS+Esens BiLevel/APRV 屏幕显示呼吸机评分(0-4)PB-840 Evita 4 S300 Galileo 4 24 1 PB 840 呼吸释放系统改善快速高性能微处理器，力求精善的软件设计气动组件改善呼吸释放“引擎”-快速,小巧,轻巧改善性能满足儿童、新生儿需求MA-1-19677200-1983840-201912PB840 吸气模块13某品牌高档呼吸机吸气模块14Q1、Q2 氧
13、气和空气流量传感器相同的零件号不同的、独立的连接线对应的EPROM(序号与对应的传感器一致)校准氧气及空气Q1Q2QEXHQ1&Q2PB840 气路系统工作原理晶体热膜式流量传感器晶体热膜式流量传感器15PB840 呼气系统主动呼气阀16呼气流量传感器(Q3)也是与 Q1、Q2 相同的晶体热膜式流量传感器，但口径较大Q3 测量呼出气流量用于肺容量监测和流量触发灵敏度Q3PB840 呼气系统 呼气流量传感器呼气流量传感器17 拆卸、清洗和装配呼 气阀 清洗呼气流量传感器(非常脆弱)流量传感器不能耐高压 用户手册要求每次在更换病人回路时，清洗呼气阀 呼气阀不能用环氧乙烷消毒（ETO）-需先清洗，然
14、后消毒或高压灭菌某品牌高档呼吸机吸气模块18某品牌高档呼吸机吸气模块19某品牌高档呼吸机主动呼气阀及流量传感器20 在清洗或操作过程中，非常容易损坏$曾经报道过，在病人强烈咳嗽后，传感器被损坏超细金属丝某品牌高档呼吸机流量传感器21性能 在所有呼吸机中,PB 机型是市场上 呼气阻力最低的呼吸机 之一。对用户来说其优势在于:阻塞性肺疾病的病人（O.A.D.）非常适用于新生儿和早产儿病人22Siemens 呼气阀阻力 由于剪刀状设计，西门子呼吸机的呼气阀有一个非常小而狭窄的孔。伴有 呼气阻力和呼吸作功（WOB）Aerts et al,Anaesth Intensive Care 2019;25:4
15、87-92 Nishimura et al,Masui 1989;38:1017-29.Branson,Hess,Chatburn.Respiratory Care Equipment,2nd ed.,2019.Lippincott Williams&Wilkins:NY.versus23PB 呼气细菌过滤器竞争对手竞争对手24呼气过滤系统 呼出细菌过滤器没有被加热 由于来自湿化器水份的凝结，抛弃式小过滤器可引起 呼气阻力的增加和/或内源性-PEEP的发生。德尔格（Drager）,汉密尔顿（Hamilton）&西门子（Siemens）25呼气流量传感器的缺点 没有呼气细菌过滤器 加热湿化器(带
16、加热丝 的呼吸回路可大大增加 传感器的故障率)雾化也能增加问题的发生 抛弃式过滤器有时能导致阻力增加和Auto-PEEP的发生 呼出端故障会引起成本增加，病人安全性降低，增加额外人力26性能呼吸作功W.O.B.吸气 呼气 漏气控制 PS+Esens BiLevel/APRV 屏幕显示Ventilator Score(0-4)PB-840 Evita 4 S300 Galileo 4 24 1 4 32 3 27呼吸作功W.O.B.吸气 呼气 漏气控制 PS+Esens BiLevel/APRV 屏幕显示Ventilator Score(0-4)PB-840 Evita 4 S300 Galil
17、eo 4 24 1 4 32 3 4 31 328 PB840-0.5 to 20 LPM(成人)Evita 4-0.5 to 15 LPM(成人)Galileo-2 to 15 LPM Siemens 300-2 LPM(固定)29呼吸作功W.O.B.吸气 呼气 漏气控制 PS+Esens BiLevel/APRV 屏幕显示呼吸机评分(0-4)PB-840 Evita 4 S300 Galileo 4 24 1 4 32 3 4 21 4 4 00 330在呼气过程中的 PS 和 WOB PRESSURE呼气灵敏度（呼气灵敏度（Esens）允许临床医生为迎合病人的呼吸形）允许临床医生为迎合病
18、人的呼吸形式而调整呼吸机开始呼气的时间式而调整呼吸机开始呼气的时间.FLOWPS 时超过目标压力Esens 固定在 25%Esens 调整到 40%正常问题解决3132没有呼气灵敏度的呼吸机采用 NIPPV通气面罩漏气无面罩漏气33呼气灵敏度 NIPPV&漏气20%(设定)35%(漏气率)有漏气(e.g.用面罩NIPPV)状况发生时，为避免PEEP的波动，呼吸机会补充吸气流速；这样，就使压力支持通气不能得到终止。如果吸气流速降至工厂预设标准(如前 20%),呼气阀会保持关闭，吸气会延长。因此，病人必须呼气以对抗吸气流速，这样一来就会产生人机对抗，病人的呼吸作功（WOB）就会增加。Flow34呼
19、气灵敏度 NIPPV&漏气20%(设定)40%(新设定)35%(漏气率)在压力支持通气时，呼气灵敏度（Esens）可调节到一个新的终止点(也就是峰值流速%)，使临床医生可以设定一个新的阈值点，让吸气能够很顺利地切换到呼气当有漏气发生(如 ETT,经面罩NIPPV)而延长吸气时间时，非常有用可减少那些较早吸气切换到呼气患者的呼吸作功（W.O.B.）Flow35呼吸作功W.O.B.吸气 呼气 漏气控制 PS+Esens BiLevel/APRV 屏幕显示呼吸机评分(0-4)PB-840 Evita 4 S300 Galileo 4 24 1 4 32 3 4 21 4 4 00 336PTPEEP
20、HIPEEPLOBiLevel/APRV 优势 在两个阶段同步转换:(1)PEEPH 到 PEEPL (2)PEEPL 到 PEEPH (DRAGER 只支持这个阶段)不同于Drager，PS可用于 APRV 模式Synchronized TransitionsPressure Support(2)(1)37呼吸作功W.O.B.吸气 呼气 漏气控制 PS+Esens BiLevel/APRV 屏幕显示呼吸机评分(0-4)PB-840 Evita 4 S300 Galileo 4 24 1 4 32 3 4 21 4 4 00 3 4 30 038呼吸作功W.O.B.吸气 呼气 漏气控制 PS+
21、Esens BiLevel/APRV 屏幕显示呼吸机评分(0-4)PB-840 Evita 4 S300 Galileo 4 24 1 4 32 3 4 31 3 4 00 3 4 30 0 4 32 239双屏技术 您可以看到所有信息 呼吸机设定和病人资料 大多数界面受软件支持(可无限升级)40总性能评分呼吸作功W.O.B.吸气 呼气 漏气控制 PS+Esens BiLevel/APRV 屏幕显现呼吸机最高评分=24PB-840 Evita 4 S300 Galileo 4 24 1 4 32 3 4 31 3 4 00 3 4 30 0 4 32 2 24 15 9 1241安全问题SST
22、 漏气,CT,RTSRT vs.Auto-Flow,PRVC,APS 呼气阀 窒息通气 呼气阻塞时单管通气呼吸机评分=20PB-840 EV-4/2 S300 Galileo 4 30 3 4 33 3 4 32 3 4 42 4 4 00 0 20 137 13 42减少病人-呼吸机并发症的发生智能压力上升时间与 Auto-Flow,PRVC,APS比较 a)WOB,尤其是当PSV或PCV，伴有不适当的吸气流速，病人的呼吸肌肉作功时 b)通过“智能压力上升”法则，自我调节 FAP%，从而在肺部状况发生改变时，能维持所设压力且流速保持同步。c)与呼气灵敏度Esens合用，迎合病人吸气相和呼气相
23、的变化(Drager 或 Siemens无)43Auto-Flow 和 PRVC 对那些需要达到目标容量，但流速需求和肺顺应性变化的患者比较有益 通过正确设定压力限制，帮助病人避免气压伤的发生 840 智能压力上升时间是自动的 尽管气道顺应性或阻力改变了，它能维持稳定的气道压力。主要问题 S300,Evita-4 或 Galileo上的反馈系统，在一些临床状况下，会对病人的通气支持不足。如酸性中毒、发热、不适等 ATS 2000,Toronto-Brochard4440PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V
24、.04812s2610UNFREEZE RES=5 RES=20 RES=50 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC没有压力上升时间调节功能当有阻力时，大多数呼吸机会很敏感地改变 如增加阻力会使压力快速上升 发生容量伤的危险性提高45列举气道阻力 阻力最小的地方流速最大，因此正常肺组织会过度膨胀。V/QPvCO2=46 mmHgPvO2=40 mmHgPaO2=70 mmHgPaCO2=45 mmHgPaCO2=43 mmHgPaO2=60 mmHg46在肺部情况发生改变时，医生不可能总是去调节压力上升梯度。当阻力或顺应性改变时，760和840呼吸机中的智能压
25、力上升设置 会自动调节流速输出 不管病人体重不同或阻力改变，呼吸机都会始终保持相似的上升曲线形状，从而大大减少医护人员的工作量40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE RES=5 RES=20 RES=50 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC47橡胶软管类推法则 Paw 流速 压力 阻力正常 流速 压力 阻力增加48技术预期寿命 呼吸机的预期寿命 可升级性和/或增强功能 屏幕软件升级 管道补偿功能 新生儿模式（NeoMode）VCV
26、+（Autoflow）整正的 PAV4919832019可升级性过时了吗?如果您在1983年购买了一台7200呼吸机，与您购买了一台 Eva，哪个更值呢?50我们面对面来比较 PB 840 vs.E4 的操作界面 哪个更容易操作?哪个将来更有升级前景?51屏幕 升级,改变52100%O2 可在屏幕上取消(软件版本 L)53趋势显示前 200 个参数点(软件版本 L)54效率&成本 清洗和停机时间 呼气阀系统 保养 内置流量传感器 vs.外置流量传感器 呼吸机回路 不是主要因素55竞争者的呼气阀系统 拆卸、清洗和装配呼 气阀 清洗呼气流量传感器(非常脆弱)流量传感器不能耐高压 用户手册要求每次在
27、更换病人回路时，清洗呼气阀 呼气阀不能用环氧乙烷消毒（ETO）-需先清洗，然后消毒或高压灭菌56Drager“德尔格”呼气流量传感器 在清洗或操作过程中，非常容易损坏$曾经报道过，在病人强烈咳嗽后，传感器被损坏超细金属丝57降低每天或长期的成本降低每天或长期的成本 简单的通气回路 可提供前端流量传感器所没有的优点和性能 管路顺应性补偿(早产儿,新生儿和儿童)好处 改善稳定性,降低消耗,且便于操作者使用 细菌过滤器置于吸气和呼气端 优点:保护病人，呼吸机和医生 不需要清洗或更换呼气阀和传感器 可防止使用雾化器或湿化器时可能产生的呼气模块的不稳定性 保证病人间快速转换 易使用和升级58谁提供了最优
28、的解决方案?谁提供了最实用的优点?操作最方便/升级性最好 最简单,最节省,最稳定 最快的转换时间 谁能提供最完善的对临床有益的整套解决方案?与病人呼吸最同步 反应时间,智能压力上升梯度,主动呼气阀等 能补偿漏气(流量触发,ESENS)最完善和最智能的安全保障系统 在保证安全的最大限度下，尽可能地减少误报警的发生 对压力过冲有最好的保护功能 5960医疗机构 的经济压力 在世界范围内医院都面临控制预算的压力 院方总是在询问“呼吸机的新技术能减少病人在院内的滞留时间吗？能提高效果？”-这个问题很难回答61减少购买或培训费用 标准化 一台呼吸机适用所有患者和各种不同状况 可置于吊臂的搁板上 可用于医
29、护人员的培训 有呼吸功能的监测 可在医院的任何地方转运62840 BiLevel 摘要发表于 2000 美国辛辛那提 AARC 会议NoImage这篇论文研究BILEVEL用于 M D Anderson Hospital的成人患者63BiLevel可减少43%镇静剂的使用 NoImage64在通气支持过程中，自主呼吸可改善急性呼吸窘迫综合症在通气支持过程中，自主呼吸可改善急性呼吸窘迫综合症病人的通气灌注分布病人的通气灌注分布 比较了24个机械通气病人自主呼吸的效果 PS 单独使用 vs.PCV(无自主呼吸)和 PCV(带自主呼吸)有相似的MAP（平均气道压）采用低峰值压力和长的吸气时间(APR
30、V)上压力水平的自主呼吸产生如下影响:高 C.I.-高 DO2 改善 V/Q-降低死腔量Putensen C,Mutz N,Putensen-Himmer G,Zinserling J AM J RESPIR CRIT CARE MED 2019;159;1241-486540PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE呼吸力学监测PIP-Resistance to Flow and Lung StiffnessNo FlowPLAT-Stiffness Alone 标准测量肺顺应性和阻力采用：方波，定容通气和精确的吸气平台PEEP66呼吸力学所需求的精确性 顺应性测量应减掉呼吸回路的顺应性，尤其是儿童或新生儿患者 病人必须在安静或休息状态下进行峰值压力和平台压力的测量67呼吸力学监测 Q/A 聪明的监测应能判别不适当的平台时间或稳定性，auto-PEEP 和其他不正确的测量状态，并能指出可能的错误 自动测量功能应可避免大多数的不正确或不协调的状况 Siemens 和 Drager 都没有带“自识别系统”的呼吸力学自动测量功能68波形上的潮气量显示的是进入呼吸回路和病波形上的潮气量显示的是进入呼吸回路和病人的总潮气量人的总潮气量
