1、 髓内钉固定技术髓内钉固定技术 空心钉和实心钉空心钉和实心钉安智全安智全上海交通大学附属第六人民医院骨科上海交通大学附属第六人民医院骨科髓内钉种类髓内钉种类普通髓内钉（空心髓内钉）普通髓内钉（空心髓内钉）远、近端加交锁螺钉远、近端加交锁螺钉 骨内植物紧密接触骨内植物紧密接触 力学稳定性增加力学稳定性增加 使用范围大使用范围大髓内钉种类髓内钉种类q不扩髓的交锁髓内钉（实心钉）不扩髓的交锁髓内钉（实心钉）无凹槽无凹槽 抗扭曲强度好抗扭曲强度好 直径小直径小 对材料要求高对材料要求高 适应骨形状能力降低适应骨形状能力降低扩髓髓内钉的病理生理扩髓髓内钉的病理生理 局部变化局部变化 损伤内侧皮质血供（损
2、伤内侧皮质血供（812W内恢复内恢复)增加术后感染危险性增加术后感染危险性 骨诱导作用？骨诱导作用？扩髓后的骨屑中有活力的细胞扩髓后的骨屑中有活力的细胞 扩髓髓内钉的病理生理扩髓髓内钉的病理生理 全身变化全身变化 肺栓塞（易感性肺栓塞（易感性,术中髓腔压力术中髓腔压力）凝血系统凝血系统 神经神经-内分泌系统内分泌系统 炎症反应炎症反应非扩髓髓内钉的病理生理非扩髓髓内钉的病理生理 产热少产热少 内膜血供破坏少内膜血供破坏少 骨坏死少骨坏死少 感染少感染少 钉直径对血供和力学参数影响不明显钉直径对血供和力学参数影响不明显 内侧皮质血供恢复快内侧皮质血供恢复快胫骨髓内钉手术指征胫骨髓内钉手术指征 实
3、心钉 Gustilo IGustilo Io o、IIIIo o开放开放FrxFrx 高能量不稳定闭合高能量不稳定闭合FrxFrx 髓腔小的粉碎髓腔小的粉碎FrxFrx 部分峡部远、近端部分峡部远、近端FrxFrx胫骨髓内钉手术指征 空心钉 骨干的开放骨折骨干的开放骨折 骨干的闭合骨折骨干的闭合骨折 部分峡部远、近端的骨折部分峡部远、近端的骨折 畸形愈合畸形愈合 不愈合不愈合股骨髓内钉手术指征 长或旋转不稳的干部骨折长或旋转不稳的干部骨折 多段骨折多段骨折 粉碎骨折粉碎骨折 骨折合并骨缺损骨折合并骨缺损 旋转不稳的近端或远端骨折旋转不稳的近端或远端骨折 合并股骨颈的股骨干骨折合并股骨颈的股骨干
4、骨折 手术技术手术技术 术前准备术前准备特殊设备特殊设备u骨科床（牵引床）或标准透骨科床（牵引床）或标准透X光手术床光手术床u牵开器牵开器u影像增强仪影像增强仪手术技术手术技术 术前准备术前准备术前内植物的正确术前内植物的正确选择选择 髓内钉髓内钉长度长度 X线片线片 对侧肢体测长对侧肢体测长 髓内钉髓内钉直径直径 X线片峡部宽度线片峡部宽度手术技术手术技术术中内植物正确的决择术中内植物正确的决择 髓内钉长度测定髓内钉长度测定 C-臂机下透光尺测定臂机下透光尺测定 骨远近端在射线中心线上骨远近端在射线中心线上 尺与骨干平行尺与骨干平行 据体表标记测长据体表标记测长 股骨：大粗隆尖股骨：大粗隆尖
5、膝外侧间隙或髌骨上极膝外侧间隙或髌骨上极 胫骨：膝内外侧间隙胫骨：膝内外侧间隙足背屈踝关节前侧足背屈踝关节前侧骨骺线胫骨平台下髓内钉的手术技术髓内钉的手术技术 选择正确的内植物选择正确的内植物 术中髓内钉的直径术中髓内钉的直径 扩髓器头的直径扩髓器头的直径多发骨折固定顺序多发骨折固定顺序股骨股骨胫骨胫骨骨盆或脊柱骨盆或脊柱上肢上肢胫骨标准手术床的体位手术技术 体位胫骨牵引床上的体位股骨牵引床侧卧位股骨牵引床仰卧位股骨标准手术床侧卧位股骨标准床仰卧位髓内钉插入技术髓内钉插入技术 进针点入路进针点入路 与髓腔纵轴在一直线上与髓腔纵轴在一直线上 毋太靠近进针点毋太靠近进针点 长度适当长度适当 扩髓长
6、扩髓长 不扩髓短不扩髓短（进针点间接确认；不扩髓，不需要软组织保护（进针点间接确认；不扩髓，不需要软组织保护）顺行股骨髓内钉进针点顺行股骨髓内钉进针点部位部位 梨状窝梨状窝 梨状窝后外侧梨状窝后外侧顺行股骨髓内钉进针点的准备顺行股骨髓内钉进针点的准备髋关节屈曲内收髋关节屈曲内收大粗隆近端纵切口大粗隆近端纵切口 不能太靠后不能太靠后安放导针安放导针安放软组织保护挡板安放软组织保护挡板逆行股骨髓内钉进针点逆行股骨髓内钉进针点 屈膝屈膝300 导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致 经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨 正位股骨髁
7、间窝中间注意正位股骨髁间窝中间注意 侧位侧位Blumensaat,s 线尖端线尖端 毋伤毋伤PCL起点起点 顺行胫骨髓内钉进针点顺行胫骨髓内钉进针点 在髓腔的中心线上在髓腔的中心线上 胫骨平台前缘胫骨平台前缘 尽可能高尽可能高不损伤平台不损伤平台进针点顺行胫骨髓内钉进针点顺行胫骨髓内钉进针点 最大限度屈膝最大限度屈膝 切口胫骨结节髌骨下极沿髓腔方向切口胫骨结节髌骨下极沿髓腔方向 打开髓腔：导针与胫骨干纵轴矢状面呈打开髓腔：导针与胫骨干纵轴矢状面呈150 影像增强仪检查位置影像增强仪检查位置扩髓技术扩髓技术 电动扩髓电动扩髓 新鲜骨折新鲜骨折 手动扩髓手动扩髓 陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化陈旧
8、骨折有假关节、髓腔内有硬化 禁止血带充氣下扩髓禁止血带充氣下扩髓 血液循环是最好的冷却剂血液循环是最好的冷却剂复位技术复位技术 顺行股骨髓内钉顺行股骨髓内钉股骨骨折复位困难的原因股骨骨折复位困难的原因 软组织包裹厚不能直接到骨软组织包裹厚不能直接到骨 进针点不能直视进针点不能直视 髋关节内收髋关节内收髂筋束紧张髂筋束紧张骨折短缩骨折短缩复位技术复位技术 胫骨骨折复位胫骨骨折复位 手法复位。手法复位。绝大部分在皮下容易摸到，绝大部分在皮下容易摸到，稳定骨折中段或远段稳定骨折中段或远段A型和型和B型骨折。型骨折。斜形骨折矫枉过正斜形骨折矫枉过正 髓内钉髓内钉 复位工具复位工具辅助复位措施辅助复位措
9、施 点状复位钳点状复位钳 胫骨胫骨 经皮或伤口用经皮或伤口用 大牵开器（支架）大牵开器（支架）延迟复位延迟复位 肢体短缩肢体短缩辅助复位措施辅助复位措施 临时临时Schanz螺钉螺钉 股骨、胫骨股骨、胫骨 尽可能靠近骨折线尽可能靠近骨折线 近端骨折单皮质使用近端骨折单皮质使用 用带用带T型手柄的万用卡盘便于操作型手柄的万用卡盘便于操作辅助复位的措施辅助复位的措施 Poller钉钉 干骺端骨折干骺端骨折 （纠正力线、稳定复位、复位操作）（纠正力线、稳定复位、复位操作）胫骨或股骨远端斜形骨折胫骨或股骨远端斜形骨折 （剪式应力（剪式应力压力）压力）位置差的髓内钉二次手术时钉进入旧髓腔通道位置差的髓内
10、钉二次手术时钉进入旧髓腔通道 进针点不好，近端骨折位线差进针点不好，近端骨折位线差 （螺钉放在与内植物可能移位的垂直方向）（螺钉放在与内植物可能移位的垂直方向）辅助复位的措施辅助复位的措施 超宽止血带超宽止血带 胫骨胫骨 辅以牵引或牵开器辅以牵引或牵开器 严重的软组织损伤时慎用严重的软组织损伤时慎用 时间要短时间要短 禁止充气状态下扩髓禁止充气状态下扩髓锁钉顺序锁钉顺序 先远后近先远后近 优点：优点：便于回敲，骨折断端加压便于回敲，骨折断端加压 消除分离消除分离 复位操作复位操作术中控制力线的技术术中控制力线的技术 长度长度 放射线估计放射线估计 股骨股骨 股骨头上缘股骨头上缘股骨外侧髁股骨外
11、侧髁 （影像增强仪、尺）（影像增强仪、尺）带手柄的撞锤调整肢体长度带手柄的撞锤调整肢体长度 胫骨胫骨 手段相对较多手段相对较多C型型frx部分部分Afrx部分部分Bfrx术中控制力线的技术术中控制力线的技术u冠状面冠状面 钢缆技术钢缆技术（cable technique）u矢状面矢状面 侧位影像增强仪侧位影像增强仪术中估计胫骨旋转的方法术中估计胫骨旋转的方法临床评估临床评估 术前健侧髋、膝关节屈术前健侧髋、膝关节屈900肢体旋转肢体旋转 术中术中 髓内钉植入髓内钉植入临时锁定临时锁定卸插入手柄卸插入手柄 屈膝、足背屈屈膝、足背屈比双足位置、活动范围、比双足位置、活动范围、对称性、旋转对称性、旋
12、转不准确不准确股骨旋转的股骨旋转的X线的征象线的征象 小粗隆形状小粗隆形状 皮质台阶征：通过近端和远端主要骨块的皮质皮质台阶征：通过近端和远端主要骨块的皮质厚度判断力线厚度判断力线横行、短斜形骨折横行、短斜形骨折 直径差异征：骨直径是卵圆形节段，旋转畸形，直径差异征：骨直径是卵圆形节段，旋转畸形，远、近端骨折的横径在不同直径部位突出远、近端骨折的横径在不同直径部位突出延迟不愈合手术的复位技术延迟不愈合手术的复位技术延迟手术可能遇到的问题延迟手术可能遇到的问题 轴向畸形（短缩、成角和或移位）轴向畸形（短缩、成角和或移位）肉芽组织长入肉芽组织长入 早期骨痂早期骨痂 骨折断端硬化，髓腔封闭骨折断端硬
13、化，髓腔封闭骨质疏松骨质疏松延迟不愈合手术的复位技术延迟不愈合手术的复位技术术中可能出现的问题术中可能出现的问题扩髓器和髓内钉偏斜扩髓器和髓内钉偏斜髓内钉穿出皮质髓内钉穿出皮质成角畸形成角畸形牵开器牵开器断端错位断端错位Poller钉钉钢板固定钢板固定防止力线异常的方法防止力线异常的方法 近段进针点正确近段进针点正确 远端髓内钉位于髓腔中心远端髓内钉位于髓腔中心 近端或远端干骺端骨折近端或远端干骺端骨折锁钉锁钉-髓内钉髓内钉接触不緊接触不緊骨骨-内植物构件间内植物构件间稳定性降低稳定性降低固定技术交锁固定技术交锁 交锁钉交锁钉 扩髓髓内钉扩髓髓内钉建议建议锁钉锁钉 非扩髓髓内钉非扩髓髓内钉强制
14、强制锁钉锁钉 稳定骨折稳定骨折 动力方式锁定动力方式锁定轴向加压；防止旋转轴向加压；防止旋转 远端锁钉远端锁钉徒手或瞄准器技术徒手或瞄准器技术 近端锁钉近端锁钉瞄准器瞄准器固定技术交锁固定技术交锁 锁钉数目锁钉数目 远端远端（股骨）或（胫骨）枚（股骨）或（胫骨）枚 原因：原因：髓内钉和锁定间非紧密接触髓内钉和锁定间非紧密接触活动活动冠状冠状面不稳或力线异常面不稳或力线异常 插入或枚螺钉，螺钉之间的不平行可插入或枚螺钉，螺钉之间的不平行可减少这种活动。减少这种活动。固定技术交锁固定技术交锁 动力化动力化 部位：胫骨部位：胫骨 时间：在第一次手时间：在第一次手术后术后23月月 方法：近端个锁方法：近端个锁钉拔出钉拔出髓内钉的禁忌症髓内钉的禁忌症 进针部位的感染进针部位的感染 髓腔内的感染髓腔内的感染 钉道的感染或败血症钉道的感染或败血症 多发损伤病人合并肺损伤的股骨干骨折多发损伤病人合并肺损伤的股骨干骨折 干骺端的骨折干骺端的骨折
