1、血液系统血液系统缺铁性贫血缺铁性贫血目的与要求目的与要求 熟悉缺铁性贫血的病因和发病机制。熟悉缺铁性贫血的病因和发病机制。掌握缺铁性贫血的临床表现。掌握缺铁性贫血的临床表现。熟悉缺铁性贫血的实验室检查及治疗。熟悉缺铁性贫血的实验室检查及治疗。定义定义 贫血贫血:是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和细胞计数和/或红细胞压积低于正常值。或红细胞压积低于正常值。缺铁性贫血缺铁性贫血:体内用来合成血红蛋白的贮存铁耗竭体内用来合成血红蛋白的贮存铁耗竭,使使血红蛋白合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫血红蛋白合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫
2、血。血。发病情况 缺铁性贫血是最多见的一种贫血，广泛地存在于世界各地，据世界卫生组织（WHO）调查报告，全世界约有1030的人群有不同程度的缺铁。男性发病率约10，女性大于20。亚洲发病率高于欧洲。在生育年龄的妇女（特别是孕妇）和婴幼儿中，这种贫血的发病数很高。在钩虫病流行地区如桑、棕、麻种植地区，缺铁性贫血不但多见、贫血的程度也较重，但近年随着医药卫生条件的改善，农村经济情况的好转，缺铁性贫血在我国的发病情况和严重程度将有明显好转。缺铁性贫血的发生是一个较长时间内逐渐形成的。铁耗竭期，贮存铁耗尽，血清铁蛋白减低，此时并无贫血，若缺铁进一步加重。贮存铁耗尽，血清铁蛋白和血清铁下降，总铁结合力增
3、高，转铁蛋白饱和度下降，铁粒幼细胞缺乏，游离红细胞原卟啉增加（也见于慢性病贫血、铅中毒、红细胞生成原卟啉症、铁粒幼细胞性贫血和红细胞生成明显增加的状态如镰状细胞性贫血），轻度小红细胞，称为缺铁红细胞生成期，缺铁再进一步发展，游离红细胞原卟啉更高，呈小细胞低色素性贫血，称为晚期缺铁性贫血。缺铁性贫血的发病机制缺铁性贫血的发病机制三个阶段三个阶段正常正常贮存铁缺乏贮存铁缺乏123转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度RBC原卟啉原卟啉HBMCV临床表现临床表现 本病临床表现有原发病的临床表现；贫血本身引起的症状；由于含铁酶活力降低致使组织与器官内呼吸障碍而引起的症状。临床表现临床表现1贫血的一般表现贫血的一
4、般表现缺血缺血缺氧缺氧 临床表现临床表现2细胞含铁酶缺乏所致症状细胞含铁酶缺乏所致症状粘膜粘膜外胚叶外胚叶神经神经S口、舌炎、舌乳头萎缩、口、舌炎、舌乳头萎缩、Plummer-Vinson S皮肤、毛发、指甲皮肤、毛发、指甲神经痛、末梢神经炎嗜异食癖神经痛、末梢神经炎嗜异食癖一、上皮组织损害引起的症状 细胞内含铁酶减少，是上皮变化的主要原因。（一）口角炎与舌炎约1070患者有口角炎、舌面光滑与舌乳头萎缩，尤其老年人明显。（二）食道蹼环状软骨后的食道蹼，是由于食道上皮受炎细胞浸润及退行性变和角化所引起，于吞噬时出现硬塞感（Plummer-vinson综合征）。在我国比较少见。（三）萎缩性胃炎与胃
5、酸缺乏（四）皮肤与指甲变化皮肤干燥、角化和萎缩、毛发易折与脱落；指甲不光整、扁平甲，反甲和灰甲。二、神经系统方面症状 约1530患者表现神经痛（以头痛为主），感觉异常，严重者可有颅内压增高和视乳头水肿。550患者有精神、行为方面的异常，例如注意力不集中，易激动、精神迟滞和异食癖。原因是缺铁不仅影响脑组织的氧化代谢与神经传导，也能导致与行为有关的线粒体单胺酸氧化酶的活性降低。临床表现临床表现3 原发病表现原发病表现 原发病表现原发病表现实实 验验 室室 检检 查查外外周周血血HBMCVMCHCRDW形态：中心苍白区扩大形态：中心苍白区扩大正常红细胞正常红细胞缺铁性贫血的红细胞缺铁性贫血的红细胞骨
6、髓检查：骨髓检查：增生活跃，以中晚增生活跃，以中晚幼红增生为主；幼红增生为主；细胞浆发育迟缓，细胞浆发育迟缓，浆中浆中NB形成少；形成少；粒系、巨核系变化粒系、巨核系变化不大。不大。骨髓铁染色 用普鲁土兰染色可见骨髓含铁血黄素阴性（正常为+），铁粒幼细胞阴性或减少（正常为2090%）。铁代谢检查：铁代谢检查：储存铁储存铁细胞内铁细胞内铁其它其它铁蛋白铁蛋白 （感染、肿瘤（感染、肿瘤)细胞外铁细胞外铁见于缺铁及铁利用障碍见于缺铁及铁利用障碍血清铁血清铁 (影响因素多影响因素多);转铁蛋白转铁蛋白 (结果不稳定结果不稳定)；RBC原卟啉原卟啉思考题思考题 贫血贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血 试述缺铁性
7、贫血的临床表现。试述缺铁性贫血的临床表现。急性白血病急性白血病目的和要求目的和要求 一般讲解急性白血病的的定义及分类。一般讲解急性白血病的的定义及分类。重点讲解急性白血病的临床表现。重点讲解急性白血病的临床表现。重点讲解急性白血病的实验室检查及诊断要点。重点讲解急性白血病的实验室检查及诊断要点。详细讲解急性白血病的治疗原则；急性淋巴白血病，详细讲解急性白血病的治疗原则；急性淋巴白血病，急性非淋巴白血病的常用化疗方案；中枢神经系统白急性非淋巴白血病的常用化疗方案；中枢神经系统白血病的防治疗；白血病的疗效评估标准。血病的防治疗；白血病的疗效评估标准。白血病的发现白血病的发现 Mentith，男，石
8、匠，男，石匠，1845年年2月月27日因疲乏、无力日因疲乏、无力及腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院，除脾及腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院，除脾大外，在颈、腹股沟有几个小肿块大外，在颈、腹股沟有几个小肿块 1845年年10月，月，Bennett 医生对该患者进行尸体解剖，医生对该患者进行尸体解剖，发现死者的血液有特异性改变，他认为患者血液中有发现死者的血液有特异性改变，他认为患者血液中有脓样球体，但未发生炎症，而认为患者死于血液中的脓样球体，但未发生炎症，而认为患者死于血液中的脓样物质脓样物质白血病的发现白血病的发现 Straide，女，女，50岁，厨师，岁，厨师，1845年年3月
9、月1日住入德国日住入德国柏林柏林Charite医院，她是因为体重明显下降，并伴有咳医院，她是因为体重明显下降，并伴有咳嗽、腹痛及其他不适而住院嗽、腹痛及其他不适而住院 Virchow 对该患者进行尸体解剖时发现血液中有一种对该患者进行尸体解剖时发现血液中有一种黄白色带绿色的球体、显微镜下为无色或白色小球体，黄白色带绿色的球体、显微镜下为无色或白色小球体，红血球很少，他否定了红血球很少，他否定了“脓脓”的学说，并指出体内没的学说，并指出体内没有局部化脓的证据，不可能有脓进入血液有局部化脓的证据，不可能有脓进入血液 1847年，提出白血（年，提出白血（white blood）这一名称，希腊这一名称
10、，希腊文称之为白血病（文称之为白血病（leukemia）基本概念基本概念 白血病（白血病（leukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病疾病 特点：异常的白血病细胞大量增殖，浸润其他器官和特点：异常的白血病细胞大量增殖，浸润其他器官和组织，同时正常造血受抑制组织，同时正常造血受抑制 临床表现为贫血、出血、感染和浸润临床表现为贫血、出血、感染和浸润白血病的发病机理白血病的发病机理leukemic cells groupnormal cells group(正常血细胞群体正常血细胞群体)(白血病细胞群体白血病细胞群体)正常造血衰竭正常造血衰竭 浸润组织和器官浸润组织
11、和器官白血病的分类白血病的分类 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白血病和慢性白血病血病和慢性白血病 急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，以原始细胞急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，以原始细胞和早期幼稚细胞为主，病情发展快，自然病程短和早期幼稚细胞为主，病情发展快，自然病程短 慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，以成熟幼稚慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，以成熟幼稚细胞和成熟细胞为主，病情发展慢，自然病程长细胞和成熟细胞为主，病情发展慢，自然病程长白血病的分类白血病的分类 按细胞类型来分按细胞类型来分 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 慢
12、性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病发病情况发病情况我国白血病发病率我国白血病发病率 2.73/10万万恶性肿瘤死亡率，白血病居男性第恶性肿瘤死亡率，白血病居男性第 6 位，女性第位，女性第 8 位位在儿童及在儿童及35岁以下成人中居第岁以下成人中居第 1 位位男女比例男女比例 1.81：1病因病因病毒病毒 人类人类T细胞病毒细胞病毒型（型（HTLV-）-成人成人T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤（ATL）射线射线 日本广岛及长崎原子弹袭击后，白血病发病率比正常人群高日本广岛及长崎原子弹袭击后，白血病发病率比正常人群高
13、 30 倍和倍和 17 倍倍化学：苯、药物（乙双吗啉）化学：苯、药物（乙双吗啉）遗传遗传 单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为1/5其它血液病其它血液病 如骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等如骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等分型分型 FAB分型分型 1976年，法、美、英年，法、美、英(France-America-British)三三国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病的分型建议，之后多次修订的分型建议，之后多次修订 MICM 分型分型急性白血病的急性白血病的FAB分类分
14、类急性髓系白血病急性髓系白血病 M1 急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型 M2 急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型 M3 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 M4 急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 M6 红白血病红白血病 M7 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 L1 以小细胞为主以小细胞为主 L2 以大细胞为主以大细胞为主 L3（Burkitt 型）型）以大细胞为主，大以大细胞为主，大 小较一致，细胞内小较一致，细胞内 有空泡有空泡急性白血病的急性白血病的MICM
15、分类分类 形态学形态学（Morphology）免疫学（免疫学（Immnology）细胞遗传学细胞遗传学（Cytogenetics）分子生物学分子生物学（Molecular biology）临床表现临床表现正常骨髓造血功能受抑制正常骨髓造血功能受抑制 贫血贫血 感染感染 出血出血贫贫 血血常为首发表现，进行性加重常为首发表现，进行性加重症状：症状：非特异性症状非特异性症状 缺血缺氧性症状缺血缺氧性症状体征：皮肤粘膜苍白体征：皮肤粘膜苍白实验室特征：正细胞正色素性实验室特征：正细胞正色素性发热发热半数的患者以发热起病半数的患者以发热起病特征：可低热，亦可高达特征：可低热，亦可高达3940以上，伴有
16、畏寒、出汗等以上，伴有畏寒、出汗等 机制：机制：肿瘤热：中低热，一般肿瘤热：中低热，一般38.5 继发感染：继发感染：部位：感染可发生在各个部位，如口腔炎、牙龈炎、咽峡部位：感染可发生在各个部位，如口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肛周感染等，严重时可致败血症。炎、肺部感染、肛周感染等，严重时可致败血症。致病菌：为条件致病菌。最常见为革兰阴性杆菌；长期应致病菌：为条件致病菌。最常见为革兰阴性杆菌；长期应用抗生素者，可出现真菌感染；可有病毒或原虫感染用抗生素者，可出现真菌感染；可有病毒或原虫感染（CMV PCP）出血出血急性白血病以出血为早期表现者近急性白血病以出血为早期表现者近40%出血出血，
17、如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血；，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血；内脏出血可有尿路出血、阴道出血等内脏出血可有尿路出血、阴道出血等机制：机制：血小板减少和血小板减少和/或功能障碍或功能障碍 凝血机制异常：并发凝血机制异常：并发 DIC 血管壁受侵润血管壁受侵润 临床表现临床表现白血病细胞浸润白血病细胞浸润肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大骨骼和关节骨骼和关节 骨关节疼痛、胸骨压痛骨关节疼痛、胸骨压痛眼部眼部 绿色瘤绿色瘤口腔和皮肤口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀牙龈增生、肿胀 以以M4、M5常见常见中枢神经系统中枢神经系统 ALL常见常见睾丸睾丸 ALL常见常见AML m4-Gum Hypertrop
18、hyABCChloromasNEJM 1998实验室检查实验室检查血象血象白细胞增高，也可降低或正常白细胞增高，也可降低或正常外周血涂片可见原始细胞和（或）幼稚细胞外周血涂片可见原始细胞和（或）幼稚细胞贫血贫血血小板减少血小板减少有些患者以血三系减少为主要表现，容易误诊，需引起重视有些患者以血三系减少为主要表现，容易误诊，需引起重视实验室检查实验室检查骨髓象骨髓象 原始细胞占全部骨髓有核细胞原始细胞占全部骨髓有核细胞30%急淋急粒急单过氧化物酶(-)分化差的原始细胞(-)-(+)分化好的原始细胞(+)-(+)(-)-(+)糖原PAS反应(+)成块或颗粒状(-)或(+),弥漫性淡红色(-)或(+
19、),弥漫性淡红色或颗粒状非特异性酯酶(-)(-)-(+),NaF抑制不敏感(+)能被NaF抑制中性粒细胞碱性磷酸酶积分增加减少或(-)正常或增加常见急性白血病细胞化学鉴别常见急性白血病细胞化学鉴别实验室检查实验室检查白血病免疫分型白血病免疫分型白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原，白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用单克隆抗体来识别可以用单克隆抗体来识别这些抗原和抗体系根据分化群（这些抗原和抗体系根据分化群（CD）的号码来区别的号码来区别由于某些抗原表达于特定系列的不同由于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段的细胞上，因此去识别这些发育阶段的细胞上，因此去识别这些抗原有助于对急性白血病各型和各
20、亚抗原有助于对急性白血病各型和各亚型的诊断和鉴别诊断型的诊断和鉴别诊断Cell实验室检查实验室检查染色体检查染色体检查 应用高分辨染色体技术，约应用高分辨染色体技术，约80-85白血病可检出染色白血病可检出染色体异常体异常 t(15；17):M3 inv/del(16):主要见于主要见于M4嗜酸型嗜酸型染色体和基因改变染色体和基因改变染色体异常染色体异常 受累基因受累基因 常见白血病类型常见白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETO M2t(15;17)(q22;q21)PML1-RAR M3inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11 M4 EOt(8;14)(q24;
21、q32)MYC-IgH L3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABL CML,ALL,AML其他检查其他检查 血尿酸血尿酸 DIC系列系列 脑脊液检查脑脊液检查急性白血病的诊断急性白血病的诊断 临床表现临床表现 血象血象 骨髓象骨髓象 MICM分型分型鉴别诊断鉴别诊断 某些感染引起的白细胞异常某些感染引起的白细胞异常 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 急性粒细胞缺乏恢复期急性粒细胞缺乏恢复期ANLL,FAB M-3(Promyelocytic)PCR analyses of gene involvementShown
22、 is the amplification of RNA prepared from the marrow cells of two APL patients expressing fusion mRNAs with two different breakpoints in the gene shown in A.cDNA was amplified by nested PCR,size-separated by electrophoresis on an agarose gel,and visualized by staining with ethidium bromide.Molecula
23、r weight base pair size standards appear as numbers at the left of the figure治疗：支持治疗治疗：支持治疗 防治感染防治感染 控制出血控制出血 纠正贫血纠正贫血 尿酸性肾病的处理尿酸性肾病的处理抗白血病治疗：治疗策略抗白血病治疗：治疗策略诱导缓解治疗诱导缓解治疗 目标是使患者迅速获得完全缓解目标是使患者迅速获得完全缓解完全缓解（完全缓解（complete remission,CR）白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失 血象中性粒细胞血象中性粒细胞1.5109/L，血小板血小板100109/L，白细胞分类中白细胞
24、分类中无白血病细胞无白血病细胞 骨髓中原始骨髓中原始+早幼粒细胞早幼粒细胞5%，红细胞及巨核细胞系列正常，红细胞及巨核细胞系列正常 无髓外白血病无髓外白血病缓解后治疗缓解后治疗 目的是争取患者长期无病生存（目的是争取患者长期无病生存（DFS）和痊愈和痊愈化学治疗：具体方法化学治疗：具体方法诱导缓解治疗诱导缓解治疗 急性淋巴白血病急性淋巴白血病(ALL)长春新碱长春新碱+泼尼松泼尼松(VP方案方案)VP方案方案+柔红霉素柔红霉素(VDP方案方案)VP方案方案+门冬酰胺酶门冬酰胺酶(VAP方案方案)四种药物同时使用四种药物同时使用(VDAP)AML 柔红霉素柔红霉素+阿糖胞苷阿糖胞苷(DA方案方案
25、)M3 ATRA化学治疗：具体方法化学治疗：具体方法 用诱导方法巩固用诱导方法巩固4-6个疗程个疗程;以中剂量阿糖胞苷为住的强化治疗以中剂量阿糖胞苷为住的强化治疗;与原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案与原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案;化疗化疗1次次/1-2个月个月,共计共计1-2年年急性早幼粒细胞白血病的治疗急性早幼粒细胞白血病的治疗我国对世界白血病治疗的巨大贡献我国对世界白血病治疗的巨大贡献 ATRA 诱导分化诱导分化 砷剂诱导凋亡砷剂诱导凋亡陈竺院士陈竺院士 陈赛娟陈赛娟 院士院士 王振义院士王振义院士 思考题思考题 急性白血病急性白血病 完全缓解完全缓解 试述急性白血病的临床表现。试述急性白血病的临床表现。谢谢各位
