1、q病史病史：王某，男，：王某，男，1515个月，因腹泻、呕吐个月，因腹泻、呕吐4 4天入天入院。发病以来，每天腹泻院。发病以来，每天腹泻6 68 8次，水样便，呕吐次，水样便，呕吐4 4次，不能进食，每日补次，不能进食，每日补5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液1000ml1000ml，尿，尿量减少，腹胀。量减少，腹胀。q体检体检：精神萎靡，体温：精神萎靡，体温37.5(37.5(肛肛)()(正常正常36.5-36.5-37.7)37.7)，脉搏速弱，脉搏速弱，150150次次/分，呼吸浅快，分，呼吸浅快，5555次次/分，血压分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)86/50mmHg(
2、11.5/6.67KPa)，腹胀，肠，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。q实验室实验室：血清：血清NaNa+125mmol/L125mmol/L 血清血清KK+3.2mmol/L 3.2mmol/L q问：问：该患儿发生了何种电解质代谢紊乱？为什么？该患儿发生了何种电解质代谢紊乱？为什么？Case 1Case 1Case1 1、病史：呕吐、腹泻、不能进食-钾摄入不足、消化道丢失钾(小儿失钾的主要途径是胃肠道)；补葡萄糖使细胞外钾转移到细胞内。2、体检：精神萎靡，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝-神经肌肉兴奋性降低的表现。3
3、、实验室检查：血清K+3.2mmol/L(3.5mmol/L)(hypokalemia)(hypokalemia)q病史病史：某女，：某女，4747岁，患糖尿病半年，近三天食欲岁，患糖尿病半年，近三天食欲减退、呕吐频繁、精神萎靡不振、乏力。今日出现减退、呕吐频繁、精神萎靡不振、乏力。今日出现神智不清急诊入院。神智不清急诊入院。BP80/64mmHg,BP80/64mmHg,键反射减弱。键反射减弱。q实验室检查实验室检查:尿常规尿常规:蛋白蛋白(+),(+),糖糖(+),(+),酮体酮体(+)(+)。入院后注射胰岛素入院后注射胰岛素7272单位，患者神志逐渐清醒，单位，患者神志逐渐清醒，但有烦躁
4、不安，并出现心律不齐。查心电图出现但有烦躁不安，并出现心律不齐。查心电图出现T T波低平、频繁室性早搏、查血波低平、频繁室性早搏、查血KK+2.0mmol/L,Na2.0mmol/L,Na+141mmol/L141mmol/L。问：问：患者主要发生了哪种电解代谢紊乱？患者主要发生了哪种电解代谢紊乱？Case 2Case2 Case2 1 1、病史、应用胰岛素、实验室检查及心电图都、病史、应用胰岛素、实验室检查及心电图都支持低钾血症。支持低钾血症。2 2、糖尿病大量应用、糖尿病大量应用胰岛素胰岛素细胞外钾移向细细胞外钾移向细胞内胞内(hypokalemia)(hypokalemia)电解质平衡及
5、其紊乱电解质平衡及其紊乱电解质定义：电解质定义：水溶液中或在熔水溶液中或在熔融状态下能够导电的融状态下能够导电的化合物化合物 临床工作中常将临床工作中常将体液中的无机离子称体液中的无机离子称为电解质为电解质(Electrolyte in body fluid)(Electrolyte in body fluid)等电性等电性等渗性等渗性不对称性不对称性 人体钠的分布：Na+是细胞外液主要阳离子钠平衡及其紊乱钠平衡及其紊乱ECF 45%ICF 10%Bone 45%肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排”()1 1、摄入不足：、摄入不足：长期限盐饮食的肾炎和心力衰
6、竭患者等；长期限盐饮食的肾炎和心力衰竭患者等；饥饿、营养不良、不适当输液。饥饿、营养不良、不适当输液。2 2、丢失过多：、丢失过多：尿钠丧失过多：严重肾盂肾炎尿钠丧失过多：严重肾盂肾炎、肾小管严重损肾小管严重损害、肾上腺皮质功能减退、糖尿病多尿症、利尿害、肾上腺皮质功能减退、糖尿病多尿症、利尿剂治疗后；剂治疗后；消化道失液消化道失液：呕吐、腹泻等胃肠道疾病，胃肠：呕吐、腹泻等胃肠道疾病，胃肠道、胆管、胰腺术后造瘘、引流等；道、胆管、胰腺术后造瘘、引流等；皮肤失钠：大面积烧伤、大量出汗后喝水而不皮肤失钠：大面积烧伤、大量出汗后喝水而不补充盐。补充盐。()1 1、摄入过多：、摄入过多：进食过量钠盐
7、或注射高渗盐水且伴有肾功能失进食过量钠盐或注射高渗盐水且伴有肾功能失常时；常时；心脏复苏时输入过多碳酸氢钠、透析液比例失心脏复苏时输入过多碳酸氢钠、透析液比例失调等。调等。2 2、体内水分摄入过少或丢失过多：、体内水分摄入过少或丢失过多：渗透性利尿或肾小管浓缩功能不全时；渗透性利尿或肾小管浓缩功能不全时；过量出汗或甲亢时，失水大于失钠；过量出汗或甲亢时，失水大于失钠；尿崩症供水不足时。尿崩症供水不足时。3 3、肾上腺皮质功能亢进：、肾上腺皮质功能亢进：库欣病、原发性醛固酮增多症。库欣病、原发性醛固酮增多症。体体 内内 钾钾(50mmol/Kg体重体重)98%细胞细胞(150mmol/L)2%细
8、细 胞胞 外外钾平衡及其紊乱钾平衡及其紊乱K+是细胞内液主要阳离子肾排钾特点：多吃多排，少吃少排、不吃也排肾排钾特点：多吃多排，少吃少排、不吃也排(hypokalemia)(hypokalemia)1 1、摄入不足：、摄入不足：长期低钾饮食、禁食和厌食；长期低钾饮食、禁食和厌食；饥饿、营养不良、吸收障碍。饥饿、营养不良、吸收障碍。2 2、丢失过多：、丢失过多：严重呕吐、腹泻、胃肠引流等；严重呕吐、腹泻、胃肠引流等；肾功能衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、肾上腺肾功能衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能亢进、醛固酮增多症；皮质功能亢进、醛固酮增多症；应用排钾利尿剂（速尿等）。应用排钾利尿剂（速尿
9、等）。3 3、分布异常：、分布异常：细胞外钾内移（胰岛素）、家族性周期麻痹、细胞外钾内移（胰岛素）、家族性周期麻痹、碱中毒碱中毒；细胞外液稀释（肾性水肿）。细胞外液稀释（肾性水肿）。(hyperkalemia)(hyperkalemia)1 1、摄入过多：、摄入过多：静脉滴注大量钾盐、输入大量库存血。静脉滴注大量钾盐、输入大量库存血。2 2、排出减少：、排出减少：急性肾功能衰竭少尿期；急性肾功能衰竭少尿期；肾上腺皮质功能减退；肾上腺皮质功能减退；应用潴钾利尿剂（安体舒通等）；应用潴钾利尿剂（安体舒通等）；远端肾小管上皮细胞泌钾障碍（远端肾小管上皮细胞泌钾障碍（SLE)SLE)。3 3、细胞内钾
10、外移：、细胞内钾外移：红细胞破坏（溶血、大面积烧伤）；红细胞破坏（溶血、大面积烧伤）；缺氧和缺氧和酸中毒；酸中毒；休克、组织损伤；休克、组织损伤；血浆晶体渗透压增高，使细胞内脱水，导致细血浆晶体渗透压增高，使细胞内脱水，导致细胞内钾外移（甘露醇）。胞内钾外移（甘露醇）。原子吸收分光光度法（原子吸收分光光度法（atomic absorption atomic absorption spectrophotometry,AASspectrophotometry,AAS）火焰光度法（火焰光度法（flame emission spectrophotometry,FESflame emission spe
11、ctrophotometry,FES）离子选择电极法（离子选择电极法（ion selective electrode,ISE）分光光度法分光光度法(spectrophotometry)(spectrophotometry)钠、钾测定方法钠、钾测定方法 火焰光度法火焰光度法 发射光谱法，被推荐为发射光谱法，被推荐为参考方法参考方法样本用含有锂或铯的溶液稀释样本用含有锂或铯的溶液稀释被丙烷气雾化后燃烧被丙烷气雾化后燃烧通过各滤光片，被光检测器接收通过各滤光片，被光检测器接收LiLi+或或CsCs+作为内标准与作为内标准与NaNa+、K K+比较比较最大不足最大不足是燃气给实验室带来安全隐患是燃气给
12、实验室带来安全隐患 离子选择电极法离子选择电极法电极电极 钠电极含玻璃膜钠电极含玻璃膜 钾电极含液态离子交换膜（渗有缬氨霉素）钾电极含液态离子交换膜（渗有缬氨霉素）检测检测 电极表面电位与参比电极的差来估计样本含量电极表面电位与参比电极的差来估计样本含量 血气分析和酸碱平衡紊乱血气分析和酸碱平衡紊乱 某慢性肺心病人，其血气分析和电解质某慢性肺心病人，其血气分析和电解质 测定结果如下：测定结果如下：pH 7.40 pH 7.40 PaCOPaCO2 2 67mmHg67mmHgHCOHCO3 3-40mmol/L 40mmol/L 血血NaNa+140mmol/L140mmol/L血血ClCl-
13、90mmol/L 90mmol/L 分析题：分析题：该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？case3酸（酸（acid）能提供质子（能提供质子（H）的物质的物质如：如：HCl H2SO4 H2CO3 NH 4 类型及类型及来源来源挥发性酸挥发性酸H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸固定酸(fixed acid)(volatile acid)碱（碱（base)能接受质子的任何物质能接受质子的任何物质如如:OH HCO3 Pr 蔬菜及水果 代谢产生(fixed acid)(fixed acid)酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节酸碱平衡的检测指标酸碱平衡
14、的检测指标(laboratory tests of acid-base disturbances)(laboratory tests of acid-base disturbances)PaCO PaCO2 2 （二氧化碳分压）（二氧化碳分压）SBSB and AB and AB（标准和实际碳酸氢盐）（标准和实际碳酸氢盐）BBBB（缓冲碱）（缓冲碱）BEBE（碱剩余）（碱剩余）AGAG（阴离子间隙）（阴离子间隙）pHH-HH-H公式的应用公式的应用在在3737血液中血液中pK(P)=6.103pK(P)=6.103 =0.0306(mmol/L)/mmHg =0.0306(mmol/L)/mm
15、HgH-HH-H公式中加入公式中加入pKpK和和成为：成为：pH =6.103+lgpH =6.103+lg cHCO cHCO3 30.03060.0306PCOPCO2 2酸碱平衡酸碱平衡紊乱评估紊乱评估 1.临床症状临床症状2.实验室诊断实验室诊断pHpHalkalosisalkalosisHCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2metabolicmetabolic respiretoryrespiretoryacidosisacidosisrespiretoryrespiretoryHCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2metabolicmetabolic PCOPCO2 24.
16、66kPa5.99kPa5.99kPa，应考虑呼吸性酸中毒应考虑呼吸性酸中毒cHCOcHCO3 3-22mmol/L27mmol/L27mmol/L，应考虑代谢性碱中毒应考虑代谢性碱中毒A.G 16mmol/LA.G 16mmol/L，应考虑代谢性酸中毒应考虑代谢性酸中毒 其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱。衡紊乱。kpakpa*7.5=mmHg 7.5=mmHg pH7.4pH10001000，考虑呼酸，考虑呼酸 （因（因PCOPCO2 2及及cHCOcHCO3 3-）评评 价价临床症状不明显而临床症状不明显而pHpH异常，可从异常，可从P
17、COPCO2 2（mmHgmmHg）与与 cHCOcHCO3 3-(mmol/L)(mmol/L)变化程度进行区别：变化程度进行区别：pH7.4 pH7.4，cHCOcHCO3 3-PCOPCO2 210007.4pH7.4，cHCOcHCO3 3-PCOPCO2 210007.4pH7.4，cHCOcHCO3 3-PCOPCO2 210001000，考虑代碱，考虑代碱 （因（因PCOPCO2 2及及cHCOcHCO3 3-）结合病史，血气及电解质测定，通过酸碱平衡结合病史，血气及电解质测定，通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式进行综合分析：紊乱预计代偿公式进行综合分析：病史病史 了解诱发原因，估计呼
18、吸因素、代谢因素。了解诱发原因，估计呼吸因素、代谢因素。发病时间发病时间 原发性呼酸和呼碱分别以原发性呼酸和呼碱分别以 7272小时和小时和4848小小时作为选择慢性代偿公式的依据。时作为选择慢性代偿公式的依据。二重酸碱紊乱涉及代偿问题，需借助代偿预二重酸碱紊乱涉及代偿问题，需借助代偿预计公式判断计公式判断血液酸碱平衡紊乱综合判断血液酸碱平衡紊乱综合判断酸碱平衡紊乱预计代偿公式酸碱平衡紊乱预计代偿公式 一病人胆道感染输用一病人胆道感染输用NaHCONaHCO3 3后，后，血气分析血气分析结果结果pHpH7.477.47PCOPCO2 26.65kPa(50mmHg)6.65kPa(50mmHg
19、)cHCOcHCO3 3-37mmol/L37mmol/LCase 4Case 4代谢性碱中毒代谢性碱中毒Metabolic alkalosisMetabolic alkalosis代偿计算代偿计算PCOPCO2 24040(37(3724)24)0.90.95 546.7 46.7 56.7mmHg56.7mmHg因测得因测得PCOPCO2 2为为50 mmHg50 mmHg在该范围内，在该范围内，故故PCOPCO2 2的升高为正常代偿的升高为正常代偿 由由pH7.4pH7.4，cHCOcHCO3 3-PCOPCO2 21850100018501000，先判为原发性代碱先判为原发性代碱一病人
20、胃大部切除后胃肠减压一病人胃大部切除后胃肠减压3 3天，血气分析天，血气分析pHpH7.367.36PCOPCO2 254.8mmHg(7.31kPa)54.8mmHg(7.31kPa)cHCOcHCO3 3-31mmol/L31mmol/LCase5Case5pH7.4pH100017981000，呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒根据呼吸性酸中毒根据呼吸性酸中毒代偿计算代偿计算：急性：急性：cHCOcHCO3 3-2424(54.8(54.840)40)0.070.071.51.523.523.526.5mmol/L 26.5mmol/L 慢性：慢性：cHCOcHCO3 3-2424(54.8(54
21、.840)40)0.40.43 326.926.932.9mmol/L32.9mmol/L表示有表示有代谢性碱中毒代谢性碱中毒存在的可能存在的可能根据病史应先有代谢性碱中毒根据病史应先有代谢性碱中毒再根据代谢性碱中毒再根据代谢性碱中毒代偿计算代偿计算：PCOPCO2 24040(31(3124)24)0.90.95 541.341.351.3mmHg 51.3mmHg 因测得因测得PCOPCO2 2为为54.8 mmHg54.8 mmHg高于该范围上限高于该范围上限表示有表示有呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒存在存在代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒Metabolic alkalos
22、is with respiratory acidosisMetabolic alkalosis with respiratory acidosis Case6Case6一肾移植术后病人，血气分析结果：一肾移植术后病人，血气分析结果：pHpH7.247.24 PCO PCO2 237mmHg(4.93kPa)37mmHg(4.93kPa)cHCO cHCO3 3-16mmol/L16mmol/L代偿计算代偿计算：PCOPCO2 24040(24(2416)16)1.21.22 228.428.432.4mmHg32.4mmHg 测得测得PCOPCO2 2高于该范围上限，表示高于该范围上限，表示呼
23、吸性呼吸性酸中毒酸中毒存在存在代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒 Metabolic alkalosis with respiratory acidosis Metabolic alkalosis with respiratory acidosis pHpH7.47.4，cHCOcHCO3 3-PCOPCO2 25921000 5921000 代谢性酸中毒代谢性酸中毒某慢性肺心病人，其血气分析和电解质某慢性肺心病人，其血气分析和电解质 测定结果如下：测定结果如下：pH 7.40pH 7.40PaCOPaCO2 2 67mmHg(8.93kPa)67mmHg(8.93kPa)H
24、COHCO3 3-40mmol/L 40mmol/L 血血NaNa+140mmol/L140mmol/L血血ClCl-90mmol/L 90mmol/L 分析题：分析题：该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？紊乱？case3q根据病史和根据病史和PaCOPaCO2 2指标可推测存在指标可推测存在呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒。q根据病史，肺心病发生缺氧可发生乳酸性酸中毒，根据病史，肺心病发生缺氧可发生乳酸性酸中毒，AG=140-AG=140-（90+4090+40）=10mmol/L=10mmol/L，排除代谢性酸中，排除代谢性酸中毒。毒。q根据病人根据病人pHp
25、H值在正常范围值在正常范围,可推测病人发生了可推测病人发生了 代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 v代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒,则则HCOHCO3 3-代偿升高的值应等于代偿升高的值应等于实测值实测值v合并有代谢性碱中毒合并有代谢性碱中毒,则实测值大于则实测值大于HCOHCO3 3-代偿升高代偿升高的值的值 q慢性呼吸性酸中毒时慢性呼吸性酸中毒时HCOHCO3 3-的预计值应等于：的预计值应等于：HCOHCO3 3-=24+HCO=24+HCO3 3-=24+0.4=24+0.4 PaCO PaCO2 2 3 3=24+0.
26、4=24+0.4(67-40)(67-40)3 3=24+(10.8=24+(10.83)3)=31.8-37.8mmol/L=31.8-37.8mmol/L实测实测HCOHCO3 3-为为40mmol/L40mmol/L，高于预测范围的最高值，高于预测范围的最高值q患者除存在呼吸性酸中毒外，还存在代谢性碱中毒患者除存在呼吸性酸中毒外，还存在代谢性碱中毒 Respiratory acidosis with Metabolic alkalosisRespiratory acidosis with Metabolic alkalosisq同时测电解质，计算同时测电解质，计算AGAG三重酸碱失衡是指
27、一种呼吸性酸碱失衡三重酸碱失衡是指一种呼吸性酸碱失衡+代谢代谢性碱中毒性碱中毒+高阴离子隙（高阴离子隙（AGAG）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒三重酸碱平衡紊乱的判断三重酸碱平衡紊乱的判断AGNa(Cl-HCO3-)140 （104 24）12mmol/L真实真实cHCOcHCO3 3-根据在高根据在高A.GA.G时体内部分时体内部分cHCOcHCO3 3-被阳离子被阳离子（有机）所中和的电中和原理，（有机）所中和的电中和原理，cHCOcHCO3 3-的下降数的下降数应等于应等于A.GA.G的上升数的上升数 真实真实cHCOcHCO3 3-cHCOcHCO3 3-测定测定A.GA.G A.G A.
28、GA.GA.G测定测定12 12 如真实如真实cHCOcHCO3 3-超过呼酸或呼碱预计代偿值上超过呼酸或呼碱预计代偿值上限，表示体内限，表示体内cHCOcHCO3 3-异常增高，高异常增高，高A.GA.G代酸伴有代酸伴有代碱存在代碱存在结合已确定的呼酸伴代酸或呼碱伴代酸可判结合已确定的呼酸伴代酸或呼碱伴代酸可判为相应的三重酸碱平衡紊乱存在为相应的三重酸碱平衡紊乱存在一病人慢性肺部感染，血气及电解质分析结果一病人慢性肺部感染，血气及电解质分析结果 pHpH7.347.34 PCO PCO2 258.5mmHg(7.8kPa)58.5mmHg(7.8kPa)cHCO cHCO3 3-31.6mm
29、ol/L31.6mmol/L Na Na+138mmol/L138mmol/L Cl Cl-84mmol/L 84mmol/L Case7Case7pHpH7.47.4，cHCOcHCO3 3-PCOPCO2 21848.61848.610001000，呼酸呼酸存在存在,再据真实再据真实cHCOcHCO3 3-31.631.6(22.4(22.412)12)4242A.GA.G138138848431.631.622.422.416mmol/L16mmol/L，故有，故有代代酸酸存在存在由呼吸性酸中毒慢性由呼吸性酸中毒慢性代偿代偿计算：计算：cHCOcHCO3 3-2424(58.5(58.5
30、40)40)0.40.43 328.428.434.4mmol/L34.4mmol/L 证实合并有证实合并有代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒Respiratory acidosis with Metabolic acidosis with Respiratory acidosis with Metabolic acidosis with Metabolic alkalosisMetabolic alkalosis教学要求教学要求掌握：血气分析的临床应用掌握：血气分析的临床应用熟悉：血清电解质的测定、参熟悉：血清电解质的测定、参 考值及临床意义考值及临床意义了解：血清电解质的测定方法了解：血清电解质的测定方法名词解释1、标准碳酸氢盐2、碱剩余3、阴离子间隙简述题1、为什么低钾血症可引起代谢性碱中毒？1、简述体液缓冲系统有哪几个？其中最重要的 是哪个缓冲系统？2、简述测定动脉血CO2分压的临床意义。3、简述单纯性酸碱平衡紊乱的原因及机制。
