1、流行病学流行病学v在美国老年人群中，高血压是最重要的在美国老年人群中，高血压是最重要的心血管病危险因素。此外，高血压也是心血管病危险因素。此外，高血压也是糖尿病、心房颤动和慢性肾病的主要危糖尿病、心房颤动和慢性肾病的主要危险因素。险因素。高血压是最常见的高血压是最常见的老年疾病老年疾病高血压患病率随着年龄增长而增加高血压患病率随着年龄增长而增加Framingham心脏研究60岁岁80岁左右岁左右80岁岁高血压高血压*患病率患病率%*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg病理生理学病理生理学v由于动脉结构和功能在老龄化中的改变，高血压发病率随年龄而增长。v大血管变得不易扩张，前向血流减少而
2、影响器官灌注，冠脉狭窄或药物过量诱发的舒张性血压降低使上述状况加剧。v自主调节功能失常导致直立性低血压，在老年人群中较为常见。v老年高血压患者易发生高钾血症是由于胃血管损伤导致慢性肾病，钾排泄减少。病理生理学病理生理学v老年人还须考虑继发性高血压老年人还须考虑继发性高血压 如肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、原发性醛固酮增多症、甲状腺病等。其中，肾动脉狭窄占继发病因首位。终末器官效应终末器官效应终末器官终末器官效应效应 上述疾病在老年患者中发病率很高，且与血压控制不良相关上述疾病在老年患者中发病率很高，且与血压控制不良相关脑血管病脑血管病冠状动脉疾病冠状动脉疾病左室结构和功能失常左室结构和
3、功能失常心脏节律异常心脏节律异常主动脉和外周动脉病主动脉和外周动脉病生活质量问生活质量问终末器官效应终末器官效应 该共识将高血压所致脑血管疾病和认知功能损害提升至十分重要的位置，尤其是单纯收缩性高血压为脑缺血性卒中和脑出血的重要危险因素。临床评估和诊断临床评估和诊断白大衣高血压白大衣高血压 推荐进行动态血压监测以明确白大衣高血压。假性高血压假性高血压 由于严重的动脉粥样硬化，导致测量血压时袖带充气后动脉不能塌陷引起。高血压的诊断应基于高血压的诊断应基于2次以上不同就诊中次以上不同就诊中进行的至少不少于进行的至少不少于3次的血压测量，次的血压测量，并排除并排除图不同年龄人群的未治高血压种类分布情
4、况在老年高血压患者中，ISH较为多见，其发病率随年龄增长而增加。ISH较普通高血压更易发生靶器官损害、心血管病变及新发心血管事件。临床评估和诊断临床评估和诊断血压管理推荐血压管理推荐v对老年高血压患者的评估：对老年高血压患者的评估：明确可逆和（或）可治疗的原因；评估靶器官的损伤；评估其他心血管疾病危险因素或影响预后的共病情况；明确阻碍治疗依从性的障碍。推荐的相关检查推荐的相关检查 尿液分析肾脏损伤尿液分析肾脏损伤1 血液生化分析血液生化分析2 血脂测定血脂测定3 空腹血糖测定空腹血糖测定4 心电图、心脏超声心电图、心脏超声5血压控制目标血压控制目标 平均收缩压控制在平均收缩压控制在140 mm
5、Hg平均收缩压控制在平均收缩压控制在135 mmHg目标血压目标血压130/80mmHg目标血压目标血压140/90mmHg80岁及以上70-79岁70岁，合并冠心病、糖尿病、慢性肾病70岁无并发症 各年龄段的患者均须避免出现各年龄段的患者均须避免出现收缩压收缩压120 mmHg、舒张压、舒张压65 mmHg的情况的情况 血压控制目标血压控制目标 治疗治疗v共识推荐在改善生活方式基础上合共识推荐在改善生活方式基础上合理药物治疗理药物治疗 强调改变生活方式p 老年高血压的治疗老年高血压的治疗原则原则治疗治疗减少钠盐的摄入戒烟、限制饮酒适当补充钾和钙盐减少脂肪摄入适当减轻体重减轻精神压力非药物非药
6、物治疗治疗药物治疗药物治疗v可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类：利尿药 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)-受体阻滞剂利尿剂利尿剂药物治疗药物治疗v噻嗪类利尿剂明显减少老年患者心血管、脑血管事件及肾脏损害的发生率，推荐小剂量噻嗪类利尿剂作为老年高血压患者的初始降压药物。v使用期间需监测电解质情况。v由于该药物对血糖、血脂及血尿酸影响较大，对合并糖尿病、高脂血症及高尿酸血症的患者不推荐使用。-受体阻滞剂受体阻滞剂药物治疗药物治疗v目前争议较大的受体阻滞剂，推荐用于高血压与冠心病、心衰、某些快速心律失常、偏头痛、老年性震颤等疾病并存时。v长期大量
7、使用可引起糖脂代谢紊乱。v对于年龄超过80岁的患者，受体阻滞剂不在推荐药物之列。钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）药物治疗药物治疗vCCB用于老年人降压治疗耐受性好，尤其适用于血管弹性差、左室舒张功能降低、合并其他心血管异常的患者。v避免使用快速强效降压的二氢吡啶类CCB，警惕降压过快、过低。v硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓禁用于左室收缩功能不全的患者。血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）药物治疗药物治疗v适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病、CKD等的患者。v使用期间需注意监测血钾及肾功能情况。v主要副作用是咳嗽、皮疹，肾功能恶化，血管神经性水肿罕见。血管紧张素受体血管
8、紧张素受体拮抗剂（拮抗剂（ARB）药物治疗药物治疗v降压作用与ACEI相似。v尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。-受体阻滞剂受体阻滞剂药物治疗药物治疗v一般不作为老年高血压患者的首选用药。v合并前列腺疾病的患者可优先选用-受体阻滞剂。v治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生。直接肾素抑制直接肾素抑制剂剂药物治疗药物治疗v直接肾素抑制剂阿利克仑可用于老年高血压的治疗。75岁的老年患者、肾小球滤过率（GFR）30 ml/min/1.73m2时耐受性良好。v与噻嗪类利尿剂、雷米普利或氨氯地平联用比分别单独使用有更好疗效。药物治疗药物治疗v推荐老年人初始治疗可
9、选用噻嗪类利尿剂、钙离子阻滞剂、ACEI、ARB或者-受体阻滞剂。v大多数老年患者需要2个以上降压药物。当血压大于靶目标20/10mmHg时，应该开始加用第2种降压药物。不伴有并发症的高血压不伴有并发症的高血压老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并冠心病如无禁忌证，首选首选-受体阻滞剂；对于血压难以控制的冠心病患者，可加用长效长效CCB，也可加用ACEI。伴有急性冠脉综合征的高血压，须-受体阻滞剂受体阻滞剂和ACEI联合治疗。老年高血压合并心力衰竭伴有收缩期心衰的患者应用ACEI、-受体阻滞剂受体阻滞剂及利尿剂利尿剂联合治疗。伴有无症状的左室收缩功能不全的老年高血压患者应接受ACEI和-受体
10、阻滞剂受体阻滞剂联合治疗。舒张性心衰可使用袢利尿剂纠正液体潴留。老年高血压合并动脉瘤严密控制血压，降血压降至可耐受的最低水平。治疗应包括ACEI(或或ARB)联合-受体阻滞剂受体阻滞剂。伴有并发症的高血压伴有并发症的高血压老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为130/80mmHg。ARB或或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。噻嗪类利尿剂会引起高血糖。老年高血压合并肾功能不全应该在耐受前提下把血压控制至130/80mmHg以下。治疗上若联合使用ACEI或或ARB可更有
11、效减缓慢性肾病恶性进展。ACEI被推荐使用于非糖尿病肾病。ESH/ESC 2007伴有并发症的高血压伴有并发症的高血压老年高血压合并房颤v合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI 或ARB治疗；v对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。HYVET研究v 随机、双盲、安慰剂对照，3845例高龄（80105岁,平均83.6岁）老年高血压患者，平均随访1.8年(15年)。160-199mmHg/90-109mmHg，随机分治疗组（缓释吲哚帕胺1.5mg/+培哚普利2-4mg）与安慰剂组。v 主要终点为致死性或非致死性卒中发生率，次要终点为总死亡率、心血管死亡率、心
12、脏性死亡率、卒中死亡率以及骨折发生率。v 随访1.8年结果，治疗组BP144/78mmHg、安慰剂组BP161/84mmHg，治疗组血压平均低15.0mmHg/6.1 mmHg。与安慰剂组相比，治疗组总死亡率降低21%(p=0.019)，卒中发生率降低30%(p=0.055)，致死性卒中减少39%(p=0.046)，心力衰竭减少64%(p0.001)，严重不良心血管事件减少34%(p0.001)。v HYVET研究提示，经选择的80岁以上老年人将血压控制在150/80mmHg以内，可从降压治疗中获益。进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多的临床研究证实。高龄老年高血压患者降压治疗的推荐意见（8
13、0岁以上人群）治疗建议 v 建议将80岁以上老年人血压控制在 150/90mmHg以内，如能良好耐受，可继续降低到140/90 mmHg，但目前尚不清楚是否有更大获益。v 80 岁以上高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，其临床特征更为复杂，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。在强调降压达标的同时，需要注意伴随疾病的影响并加强靶器官的保护，避免过度降低血压避免过度降低血压。v 高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎，从小剂量从小剂量开始，遵循平稳适度原则，避免血压波动开始，遵循平稳适度原则，避免血压波动，根据患者对降压药反应情况调整剂量或药物种类。在能耐受的前提下，在数周甚至数月内逐渐使血压达标。v 若治疗过程中出现头晕、体位性低血压、心绞痛头晕、体位性低血压、心绞痛等心脑血管灌注不足症状时应减少降压药物剂量。
