1、1B B细胞与细胞与RARA病理机制病理机制B B细胞与细胞与CD20CD20抗原抗原利妥昔单抗利妥昔单抗(美罗华美罗华/MabThera/Rituxan)/MabThera/Rituxan)第一个第一个/唯一的唯一的B B细胞靶向单克隆抗体细胞靶向单克隆抗体 内容内容2B 细胞与RA病理机制3B B 细胞细胞 -RARA病理生理学中的重要角色病理生理学中的重要角色过去过去2020年内，年内，RARA一直被认为是一种一直被认为是一种T T细胞介导的疾病细胞介导的疾病最近发现，最近发现，B B细胞在细胞在RARA的病理生理学中发挥着重要作用的病理生理学中发挥着重要作用这一新发现引发了这一新发现引
2、发了RARA治疗理念的突破治疗理念的突破(Drner&Burmester,2003)4受累关节滑膜内有大量受累关节滑膜内有大量B B细胞细胞这些淋巴细胞可形成淋巴样结构这些淋巴细胞可形成淋巴样结构 B B细胞在细胞在RARA发病机制中的发病机制中的3 3大关键作用大关键作用抗原递呈和抗原递呈和T T细胞活化细胞活化产生自身抗体产生自身抗体生成细胞因子生成细胞因子(Panayi&Hainsworth,2005;Silverman&Carson,2003)B B 细胞细胞 -RARA病理生理学中的重要角色病理生理学中的重要角色(续续)5B B细胞在细胞在RARA的的3 3大发病机制大发病机制:(1
3、)(1)抗原递呈引起抗原递呈引起T T细胞活化细胞活化B 细胞是高效的抗原递呈细胞(APCs)抗原递呈引起T细胞活化活化的T细胞生成细胞因子,激活巨噬细胞生成促炎细胞因子 导致炎症和关节破坏(Lanzavecchia,1990;Lund et al,2005;ONeill et al,2005;Roosnek&Lanzavecchia,1991;Silverman&Carson,2003)6B B细胞在细胞在RARA的的3 3大发病机制大发病机制:(2)(2)产生自身抗体产生自身抗体B 细胞产生自身抗体,包括类风湿 因子(RF)滑膜内类风湿因子(RF)通过补体激活巨噬细胞激活 生成促炎细胞因子
4、 导致炎症和关节破坏(Abrahams et al,2000;Silverman&Carson,2003;Sutton et al,2000)7B B细胞在细胞在RARA的的3 3大发病机制大发病机制:(3)(3)生成细胞因子生成细胞因子B细胞产生细胞因子,如 TNF-,白介素-6(IL-6),淋巴毒素,导致炎症和关节破坏淋巴毒素促进滑膜内形成新的淋巴样结构,使自身免疫反应循环不止(Duddy et al,2004;Lund et al,2005)8B 细胞与CD20抗原9B B细胞发育细胞发育(Roitt et al,2002;Silverman&Weisman,2003)Stem cell
5、Stem cellBone MarrowBone MarrowPro-B cellPro-B cellPre-B cellPre-B cellImmatureImmatureB cellB cellMatureMatureB cellB cell10CD20CD20抗原仅在某些阶段的抗原仅在某些阶段的B B细胞表达细胞表达(Roitt et al,2002;Sell&Max,2001;Silverman&Weisman,2003)11CD20CD20抗原抗原-清除清除B B细胞的理想靶抗原细胞的理想靶抗原(Roitt et al,2002;Sell&Max,2001;Silverman&Wei
6、sman,2003)仅在仅在前前B B和成熟和成熟B B细胞的表面表达，而干细胞和浆细胞不表达细胞的表面表达，而干细胞和浆细胞不表达抗原无突变或变异抗原无突变或变异CD20CD20与抗体结合后抗原不会脱落与抗体结合后抗原不会脱落,隐匿或修饰隐匿或修饰外周血中没有游离的外周血中没有游离的CD20CD20抗原，不会发生抗原，不会发生”游离抗原游离抗原”与抗体竞争与抗体竞争 结合的情况结合的情况12利妥昔单抗(美罗华/MabThera/Rituxan)第一个/唯一的B细胞靶向单抗 13人人Kappa/IgGKappa/IgG恒定区恒定区,介导人体效应机制介导人体效应机制鼠可变区鼠可变区FabFab段
7、段,与与CD20CD20抗原结合抗原结合利妥昔单抗利妥昔单抗 -人鼠嵌合的人鼠嵌合的“新一代新一代”单抗单抗(Rybak et al,1992;Shaw et al,2003;Silverman&Weisman,2003)14利妥昔单抗利妥昔单抗-耗竭耗竭B B细胞的细胞的3 3种机制种机制补体依赖的细胞毒补体依赖的细胞毒 (CDC)(CDC)抗体依赖细胞介导的细胞毒抗体依赖细胞介导的细胞毒(ADCC)(ADCC)诱导细胞凋亡诱导细胞凋亡15利妥昔单抗作用机制利妥昔单抗作用机制(1)(1)CDCCDC 利妥昔单抗和利妥昔单抗和C1qC1q (补体补体系统的一种蛋白系统的一种蛋白)相互作用相互作
8、用(Cartron et al,2004;Reff et al,1994)激活补体系统激活补体系统释放蛋白水解素释放蛋白水解素 细胞融解细胞融解16利妥昔单抗作用机制利妥昔单抗作用机制 (2)ADCC(2)ADCC(Cartron et al,2004;Clynes et al,2000)利妥昔单抗介导效应细胞利妥昔单抗介导效应细胞 如：巨噬细胞、如：巨噬细胞、自然杀伤（自然杀伤（NKNK）细胞）细胞 效应细胞释放穿孔素效应细胞释放穿孔素 细胞融解细胞融解17利妥昔单抗作用机制利妥昔单抗作用机制(3)(3)凋亡凋亡(Cartron et al,2004;Demidem et al,1995;S
9、han et al,1998)利妥昔单抗诱导凋亡的利妥昔单抗诱导凋亡的 机制尚待明确机制尚待明确18美罗华治疗类风湿关节炎临床研究19美罗华与美罗华与RA:RA:概念验证（概念验证（POCPOC）研究）研究15种DMARDs药物治疗失败的RF阳性RA患者(Edwards et al,2004)20IIaIIa期研究期研究:研究设计和治疗分组研究设计和治疗分组 MTX IRs随机MTX(10 mg/week)Rituximab(1000 mg x 2)CTX(750 mg x 2)17天糖皮质激素方案 所有组别第24周(初步分析)第48周(探索性分析)Rituximab(1000 mg x 2)
10、Rituximab(1000 mg x 2)MTX(10 mg/week)(Edwards et al,2004)单个疗程2次输注IRs=inadequate responders21*p0.05,Fisher精确检验比较MTX组和各个含美罗华组ACR=美国风湿病学会（American College of Rheumatology）(Edwards et al,2004)2 2次美罗华输注后即达到明显而持续的次美罗华输注后即达到明显而持续的ACRACR反应反应24 weeks24 weeks48 weeks48 weeks*22 ose-ranging ssessment:i ternati
11、onal linical valuation of ituximab in RA(Emery et al,2006)研究美罗华治疗类风湿关节炎的剂量探索研究美罗华治疗类风湿关节炎的剂量探索研究23所有患者均接受MTX 1025 mg/周(口服或胃肠外给药)A甲强龙 100 mg i.v.第1、第15天;b甲强龙 100 mg i.v.第1、第15天口服强的松60 mg/天 第27天+口服强的松30 mg/天 第814天所有组别患者均为间隔所有组别患者均为间隔2 2周给药周给药24 周基线DANCERDANCER研究研究:设计设计(Emery et al,2006)安慰剂安慰剂(n=149)(n
12、=149)美罗华美罗华 1000 mg x 2 1000 mg x 2 (n=192)(n=192)美罗华美罗华 500 mg x 2 500 mg x 2(n=124)(n=124)+no glucocorticoids+i.v.premedication onlya+i.v.premedication plus oralb+no glucocorticoids+no glucocorticoids+i.v.premedication only+i.v.premedication onlya a+i.v.premedication plus oral+i.v.premedication pl
13、us oralb b+no glucocorticoids+i.v.premedication onlya+i.v.premedication plus oralb随访至2年主要终点主要终点:第第2424周时达到周时达到ACR20ACR20的患者的患者比例比例(%)(%)随随 机机(n=465)(n=465)24DANCERDANCER研究研究:入组患者入组患者主要入组条件:15种DMARDs(包括生物反应调节剂，除外MTX)治疗失败的RA患者筛选和基线期关节肿胀数(SJC)和关节压痛数(TJC)8 红细胞沉降率(ESR）升高28 mm/h或C-反应蛋白(CRP）升高1.5 mg/dL主要终点
14、:第第2424周时达到周时达到ACR20ACR20的的RFRF阳性患者比例阳性患者比例(%)(%)(Emery et al,2006)25DANCERDANCER研究研究:患者特征患者特征(Emery et al,2006;Roche,data on file)NSAIDs=non-steroidal anti-inflammatory drugs 非甾体类抗炎药特特 征征安慰剂安慰剂(n=149)(n=149)美罗华美罗华500 mg x 2 500 mg x 2(n=124)(n=124)美罗华美罗华1000 mg x 2 1000 mg x 2(n=192)(n=192)MTX剂量(mg
15、/周)15.616.014.9既往DMARDs(均数,n)2.22.52.5既往既往TNTNF F抑制剂治疗抑制剂治疗 (%)(%)262633332828同时使用糖皮质激素的患者(%)635364使用NSAIDs或COX-2 的患者(%)82827826DANCERDANCER研究研究:患者基线特征患者基线特征RF阳性患者；意向治疗(ITT)人群(n=367);DAS28=指对个重点关节通过一定公式计算得出的疾病活动性评分(Emery et al,2006;Roche,data on file)特特 征征安慰剂安慰剂(n=149)(n=149)美罗华美罗华500 mg x 2 500 mg
16、x 2(n=124)(n=124)美罗华美罗华1000 mg x 2 1000 mg x 2(n=192)(n=192)患病时间(年)9.311.110.8SJC(均数)212222TJC(均数)353332RF(均数,IU/L)437421437CRP(均数,mg/dL)3.33.23.0ESR(均数,mm/h)404541DAS286.86.86.727DANCERDANCER研究研究:剂量效应关系剂量效应关系 2424周时的优效性指标周时的优效性指标(Emery et al,2006;Roche,data on file)ACR70ACR70ACRnACRnGood Good EULAR
17、 EULAR responseresponseDAS DAS remissionremissionDAS lowDAS low disease diseasePatients/change(%)Patients/change(%)28DANCERDANCER研究研究:糖皮质激素对长期疗效无明显作用糖皮质激素对长期疗效无明显作用获得获得ACR20ACR20的可能性依赖于美罗华治疗的可能性依赖于美罗华治疗(p0.001)(p0.001)而非糖皮质激素而非糖皮质激素(Emery et al,2006;Roche,data on file)参数参数DFDFWald Wald 2 2p-valuep-v
18、alue美罗华223.940.0001糖皮质激素23.590.166DF=degree of freedom 自由度29DANCERDANCER研究研究:2424周内生理功能的持续改善周内生理功能的持续改善WeeksWeeks(Emery et al,2006;Roche,data on file)0 04 48 81212161620202424-0.5-0.5-0.3-0.3-0.1-0.1Mean change in HAQ-DIMean change in HAQ-DIMinimum clinically important difference(MCID)Placebo(n=122)
19、Placebo(n=122)Rituximab 500 mg x 2(n=123)Rituximab 500 mg x 2(n=123)Rituximab 1000 mg x 2(n=122)Rituximab 1000 mg x 2(n=122)RFRF阳性患者阳性患者,ITTITT人群人群 (n=367)(n=367)0 030DANCERDANCER研究：安全性研究：安全性获得性免疫得以保持获得性免疫得以保持Mumps Varicella Tetanus Influenza A Mumps Varicella Tetanus Influenza A PneumococcusPneumoc
20、occus(Roche,data on file;van Vollenhoven et al,2005)Mean change in titreMean change in titre31DANCERDANCER研究研究:总结总结治疗后24周，美罗华（仅2 2次输注次输注；间隔2周）联合MTX比单用MTX明显改善RA的症状和体征，改善患者生理功能和疲劳。在优效性指标上，存在剂量效应关系。接受1000mg/次治疗患者各项指标最佳。使用美罗华治疗后，加用糖皮质激素对改善疗效无益。使用美罗华治疗安全性良好，不会影响患者的获得性免疫(Emery et al,2006;Fleischmann et al
21、,2005)32 A andomised valuation o ong-term fficacy of ritu imab in RA(Cohen et al,in press)研究美罗华治疗类风湿关节炎长期疗效研究美罗华治疗类风湿关节炎长期疗效研究33 t 美罗华美罗华:1000 mg或安慰剂静脉输注或安慰剂静脉输注 甲强龙甲强龙:100 mg i.v.美罗华输注前美罗华输注前 强的松强的松:60 mg p.o.第第27天天,30 mg p.o.第第814天天 访视访视 主要疗效指标评价主要疗效指标评价Screen/TNFand/or DMARDRandomizationt随机治疗期 B组
22、组:美罗华美罗华+MTXA组组:常规治疗常规治疗Wk 24筛选 安慰剂安慰剂+MTX(B组组)n=209挽救治疗挽救治疗(16周周)筛选筛选/TNF和和/或或 DMARD停药阶停药阶段段MTX 3月月Wks 4,8,12,16,20Wk2Day1美罗华美罗华+MTX(A组组)n=308 REFLEXREFLEX研究研究:设计设计长期随访长期随访24周后，周后，SJC和和TJC下降下降 20%的患者可的患者可以继续接受下个疗程以继续接受下个疗程美罗华治疗美罗华治疗Wk 56(Cohen et al,in press)34REFLEXREFLEX研究研究:主要入组标准主要入组标准TNF抑制剂治疗反
23、应不佳（IR）的RA患者SJC和TJC均 8(基于6668个关节数)急性期反应物升高C-反应蛋白（CRP）1.5 mg/dL,或红细胞沉降率（ESR）28 mm/h由于RA而导致至少1个关节明显破坏的放射影像学证据(Cohen et al,in press)35REFLEXREFLEX研究研究:患者基线疾病特征患者基线疾病特征除RF阳性比例外，其余参数均为均数特征特征PlaceboPlacebo(n=209)(n=209)RituximabRituximab(n=308)(n=308)年龄(岁)52.852.2患病时间(年)11.712.1SJC22.923.4TJC33.033.9RF阳性比
24、例(%)7979CRP(mg/dL)3.8 3.7ESR(mm/h)48.448.0DAS286.86.9HAQ1.91.9改良Genant/Sharp评分47.948.3(Cohen et al,in press)36REFLEXREFLEX研究研究:患者以往治疗特征患者以往治疗特征a除 MTX 和 TNF抑制剂治疗治疗安慰剂安慰剂(n=209)(n=209)利妥昔利妥昔(n=308)(n=308)既往DMARDsa(均数,n)2.52.6基线MTX剂量(均数,n)16.716.4基线糖皮质激素使用(%)6165TNF抑制剂反应不佳(%)9092既往TNF抑制剂(均数,n)1.51.5 既往
25、使用过1种TNF抑制剂(%)6060 既往使用过2种TNF抑制剂(%)3131 既往使用过3种TNF抑制剂(%)99(Cohen et al,in press;Roche,data on file)37REFLEXREFLEX研究研究:第第1 1个疗程治疗个疗程治疗2424周后的周后的ACRACR反应反应p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001(Cohen et al,in press)Patients(%)Patients(%)38REFLEXREFLEX研究研究:2424周内持续维持的周内持续维持的ACR20ACR20反应反应60600 0101
26、020203030404050500 04 48 81212161620202424WeeksWeeks Patients(%)Patients(%)Placebo(n=201)Placebo(n=201)Rituximab 1000 mg x 2(n=298)Rituximab 1000 mg x 2(n=298)*p0.0001p0.0001从第8周开始，即出现具统计学差异的ACR20反应(Cohen et al,in press)39REFLEXREFLEX研究研究:2424周内周内DAS28 DAS28 的持续改善的持续改善WeeksWeeksMean change in DAS28M
27、ean change in DAS28*(Cohen et al,in press)*p=0.000140REFLEXREFLEX研究研究:2424周时的周时的EULAREULAR反应反应Patients(%)Patients(%)p0.0001p0.0001(Cohen et al,in press;Roche,data on file)41REFLEXREFLEX研究研究:24:24周时疗效结果的亚组分析周时疗效结果的亚组分析RF（）或（-）的患者既往使用过的一种或多种TNF抑制剂IR的患者对TNF抑制剂疗效不佳或不能耐受的患者42REFLEREFLEX X研究研究:2424周时的周时的A
28、CRACR反应反应 RFRF阳性患者阳性患者 vs vs RFRF阴性患者阴性患者 (ITT(ITT人群人群)(Cohen et al,in press;Roche,data on file)RFRF-阳性阳性 (ITT)(ITT)RF-RF-阴性阴性 (ITT)(ITT)p0.0001p0.0001p0.0001p0.000119196 62 2p0.0001p0.000154542929131312125 54141p0.0009p2 previous TNF inhibitors2 previous TNF inhibitors*p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001p
29、0.0001p0.0001p0.0001p0.0001p=0.0001p=0.0001p=0.0408p=0.040844REFLEXREFLEX研究研究:2424周时的周时的ACR20ACR20反应反应对于对于TNFTNF抑制剂疗效不佳或不能耐受患者同样有效抑制剂疗效不佳或不能耐受患者同样有效(Roche,data on file)IR=inadequate responsePatients(%)Patients(%)n=180n=180n=273n=273n=42n=42n=56n=5645REFLEXREFLEX研究研究:第第1 1个疗程治疗后疗效持续个疗程治疗后疗效持续4848周周(C
30、ohen et al,2006)Patients(%)Completing Week 48 安慰剂+MTX(n=24)(11%)美罗华+MTX(n=114)(37%)Observed data465656周时的放射影像学评估周时的放射影像学评估47REFLEXREFLEX研究研究:放射影像学评估方法放射影像学评估方法由两位独立评估者使用改良Sharp/Genant方法进行盲法读片，读片者不知道治疗分组、顺序和评估时间。该方法对关节破坏的2个不同方面进行定量分析。关节侵蚀(反映滑膜血管翳增生直接侵蚀软骨和骨)关节间隙狭窄(反映软骨表面破坏)48Mean change from baselinep
31、=0.0046p=0.0046p=0.0006p=0.0006p=0.0114p=0.0114(Keystone et al,2006)REFLEXREFLEX研究研究:5656周时显著抑制放射影像学进展周时显著抑制放射影像学进展*患者至少接受过初始治疗和1次随访，以进行数据线性外推49REFLEXREFLEX研究研究:安全性安全性急性输注反应的最常见症状急性输注反应的最常见症状*安慰剂安慰剂 +MTX(n=209);n(%)+MTX(n=209);n(%)美罗华美罗华 +MTX(n=308);n(%)+MTX(n=308);n(%)任何反应任何反应38(18)38(18)72(23)72(2
32、3)头痛10(5)15(5)高血压4(2)9(3)恶心2(1)8(3)心动过速7(3)3(1)搔痒2(1)7(2)荨麻疹1(1)7(2)腹泻1(1)5(2)潮红2(1)5(2)发热1(1)5(2)头晕4(2)4(1)(Cohen et al,in press)*第1次输注期间或输注后任何一组发生率2%的事件50REFLEXREFLEX研究：安全性研究：安全性血清血清IgIg水平水平 24 24周内维持在正常水平周内维持在正常水平(Roche,data on file)IgMIgGIgA0 00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.50 04 48 81212161620202
33、424WeeksMean IgM(mg/mL)0 03 36 69 9121215150 04 48 81212161620202424WeeksMean IgG(mg/mL)0 00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.03.53.54.04.04.54.50 04 48 81212161620202424WeeksMean IgA(mg/mL)Placebo(n=201)Rituximab 1000 mg x 2(n=298)LLNLLNLLNLLNLLNLLNSD=standard deviation 标准差51REFLEXREFLEX研究研究:总结总结 长
34、期患病、对TNF抑制剂治疗不佳或不耐受的RA患者，采用美罗华治疗（1000mg2 2次输注次输注，间隔2周）治疗后48周即出现疗效24周时的ACR反应和DAS28评分明显改改善，反映了具统计学意义和临床意义的RA症状和体征的改善疗效最长能维持到治疗后48周，大多数患者在治疗24周后时仍保持缓解状态对于TNF抑制剂疗效不佳或不耐受的RA患者，影像学证实美罗华治疗都能显著抑制RA患者关节软骨的破坏使用美罗华治疗安全良好，对患者的免疫功能没有影响(Cohen et al,in press)52总结：总结：美罗华疗效明显持久，安全性良好美罗华疗效明显持久，安全性良好第一个也是唯一的第一个也是唯一的B B细胞靶向性治疗单抗细胞靶向性治疗单抗美罗华美罗华1000mg iv.21000mg iv.2次推荐为最佳治疗剂量，一个疗次推荐为最佳治疗剂量，一个疗程后即可达到控制程后即可达到控制RARA症状和体征，疗效最长可持续症状和体征，疗效最长可持续4848周周对于抗对于抗TNFTNF疗效不佳或不耐受的患者，予美罗华治疗疗效不佳或不耐受的患者，予美罗华治疗1 1年后，放射影像学证实受累关节无进一步进展年后，放射影像学证实受累关节无进一步进展美罗华治疗美罗华治疗RARA，仅出现输注相关反应，对患者免疫功，仅出现输注相关反应，对患者免疫功能无影响能无影响53谢谢！谢谢！54
