1、这一章的学习目标这一章的学习目标一、掌握：上呼吸道感染的治疗原则；支气管哮喘的治疗目标和常用药物的分类二、熟悉：社区获得性肺炎的经验治疗和病原治疗；COPD的分级治疗方案三、了解急性上呼吸道感染的对症治疗、肺结核的治疗原则 肺外呼吸肺外呼吸道道肺肺气管、主支气管气管、主支气管组成组成肺内各级支气管肺内各级支气管肺泡肺泡上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道 功能功能 与外界进行气体交换，即吸入氧气，呼出与外界进行气体交换，即吸入氧气，呼出二氧化碳二氧化碳.医学动画医学动画人的呼吸系统人的呼吸系统respiratory.swf鼻、咽、喉鼻、咽、喉三、肺炎的治疗原则：三、肺炎的治疗原则：应选用能覆盖肺炎
2、链球菌、流感嗜血杆菌的药物；应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物；需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有效的药物；抗感染治疗抗感染治疗2-3天后，若临床表现无改善甚至恶化，应调换抗感染药天后，若临床表现无改善甚至恶化，应调换抗感染药物，若已有病原学检查结果，则根据病原菌体外药敏试验选用敏感的抗物，若已有病原学检查结果，则根据病原菌体外药敏试验选用敏感的抗菌药物。菌药物。哮喘的药物治疗应坚持对因治疗、对症治疗以及预防复发相结合，最哮喘的药物治疗应坚持对因治疗、对症治疗以及预防复发相结合，最终达到症状
3、消失或减轻、发作次数明显减少，最大呼气流速峰值接近正常终达到症状消失或减轻、发作次数明显减少，最大呼气流速峰值接近正常的目标。在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗，前者的优的目标。在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗，前者的优点是气道内局部药物浓度高，用药量少，无或极少有全身不良反应。点是气道内局部药物浓度高，用药量少，无或极少有全身不良反应。吸入型激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。有气雾剂、干粉吸入吸入型激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。有气雾剂、干粉吸入剂和溶液剂和溶液3 3种类型，一般而言种类型，一般而言,使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便使用干粉吸入装置比普通
4、定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药物量较多。吸入下呼吸道的药物量较多。干粉吸入剂包括：二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡干粉吸入剂包括：二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。松碟剂等。溶液吸入剂：布地奈德溶液，适用于哮喘急性发作时的治疗。溶液吸入剂：布地奈德溶液，适用于哮喘急性发作时的治疗。口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续哮喘，吸入大剂量激素口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续哮喘，吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服激素治疗无效的患者应早期口服激素,以防止病情恶化。一般使用半衰期较短以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼
5、尼松龙等。的激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予激素治疗时应慎重，并应密切随访。郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予激素治疗时应慎重，并应密切随访。静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松龙。控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素可的松或甲基泼尼松龙。控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强用量。地塞米松抗
6、炎作用较强,但由于其在血浆和组织中半衰期长，对下但由于其在血浆和组织中半衰期长，对下丘脑丘脑-垂体垂体-肾上腺（肾上腺（HPAHPA）轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或短时间）轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或短时间使用。使用。2 222受体激动剂受体激动剂22受体激动剂通常按作用维持时间可分为短效受体激动剂通常按作用维持时间可分为短效(维持维持4 46 6)和长效和长效(维维持持12h)12h)两类。两类。（1 1）短效）短效22受体激动剂：常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。是缓受体激动剂：常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物解轻中度急性哮喘症状的首选药物,也
7、可用于运动性哮喘的预防。也可用于运动性哮喘的预防。这类药物应按需间歇使用这类药物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用不宜长期、单一使用,也不宜过量应用也不宜过量应用,否则否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。（2 2）长效）长效22受体激动剂：沙美特罗、福莫特罗。适用于哮喘受体激动剂：沙美特罗、福莫特罗。适用于哮喘(尤其是尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和持续期的治疗。福莫特罗因起效迅速的预防和持续期的治疗。福莫特罗因起效迅速,可可按需用于哮喘急性发作时的治疗。常用按需用于哮喘急性发作时的治疗。常用22受体激动剂
8、的作用特点和适应证受体激动剂的作用特点和适应证见表见表11-911-9。近年来推荐吸入激素和长效近年来推荐吸入激素和长效22受体激动剂联用治疗哮喘。两者具有协受体激动剂联用治疗哮喘。两者具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于同抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于或优于)应用加倍剂量吸入型激素时的疗应用加倍剂量吸入型激素时的疗效效,并可增加患者的依从性并可增加患者的依从性,减少较大剂量激素引起的不良反应减少较大剂量激素引起的不良反应,尤其适合于尤其适合于中重度持续哮喘患者的长期治疗。中重度持续哮喘患者的长期治疗。3 3茶碱茶碱（1 1）口服给药）口服给药:包括氨茶碱和控包括氨茶碱和控(缓缓)释型茶
9、碱。用于轻中度哮喘发释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。本品与作和维持治疗。本品与22受体激动剂联合应用时受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律易出现心率增快和心律失常失常,应慎用并适当减少剂量。应慎用并适当减少剂量。（2 2）静脉给药：适用于哮喘急性发作且近）静脉给药：适用于哮喘急性发作且近2424小时内未用过茶碱类药物小时内未用过茶碱类药物的患者。由于茶碱的的患者。由于茶碱的“治疗窗治疗窗”窄窄,在有条件的情况下应监测其血药浓度，在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。及时调整浓度和滴速。4 4抗胆碱能药物抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰
10、乌托品等吸入抗胆碱能药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品等,对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大患者应慎用。本品与前列腺肥大患者应慎用。本品与22受体激动剂联合应用具有协同、互补作受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。用。5 5白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-5-脂氧化酶抑制剂，脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘的药物。本品可减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮是一类新的治疗哮喘的药物。本品可减轻哮喘症状，改善
11、肺功能，减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入型激素，也不能取代激素。本品服用方便，喘的恶化。但其作用不如吸入型激素，也不能取代激素。本品服用方便，尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。6.6.其他治疗哮喘药物其他治疗哮喘药物 色甘酸钠和奈多罗米钠是一种非皮质激素类抗炎药，适用于轻度持续哮色甘酸钠和奈多罗米钠是一种非皮质激素类抗炎药，适用于轻度持续哮喘的长期治疗，可预防由变应原、运动、干冷空气和喘的长期治疗，可预防由变应原、运动、干冷空气和SOSO2 2等诱发的呼吸道阻塞，等诱发的呼吸道阻塞，可减轻哮喘症状和病情加重而且吸入后不良反应很少
12、。可减轻哮喘症状和病情加重而且吸入后不良反应很少。7.7.抗组胺药物抗组胺药物 口服第二代抗组胺药物如氯雷他定、阿司咪唑等具有抗变态反应作用，口服第二代抗组胺药物如氯雷他定、阿司咪唑等具有抗变态反应作用，可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗，不良反应主要是嗜睡。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗，不良反应主要是嗜睡。另外，其他抗变态反应药物：曲尼司特、瑞吡司特等可应用于轻至中度另外，其他抗变态反应药物：曲尼司特、瑞吡司特等可应用于轻至中度哮喘的治疗，不良反应主要是嗜睡。哮喘的治疗，不良反应主要是嗜睡。8.8.变应原特异性免疫疗法变应原特异性免疫疗法(STT)(STT)该疗法通过皮下给予常见吸入变
13、应原提取液，可减轻哮喘症状和降低呼该疗法通过皮下给予常见吸入变应原提取液，可减轻哮喘症状和降低呼吸道高反应性。吸道高反应性。9.9.中药中药三、三、COPD COPD 稳定期治疗稳定期治疗 （一）治疗目的（一）治疗目的减轻症状，阻止病情发展。缓解或阻止肺功能下降。改善活动能力，提减轻症状，阻止病情发展。缓解或阻止肺功能下降。改善活动能力，提高生活质量。降低病死率。高生活质量。降低病死率。（二）（二）COPDCOPD稳定期治疗药物选用方案稳定期治疗药物选用方案COPDCOPD稳定期的处理原则根据病情的严重程度不同稳定期的处理原则根据病情的严重程度不同,选择的治疗方法也有选择的治疗方法也有所不同所
14、不同,分级治疗方案参见表分级治疗方案参见表10-4-110-4-1。1支气管舒张剂支气管舒张剂支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。主要的支气管舒张剂有则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。主要的支气管舒张剂有2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。疗反应选用。2糖皮质
15、激素糖皮质激素COPD稳定期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其稳定期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低。的降低。吸入激素的长期规律治疗只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者。吸入激素的长期规律治疗只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者。有关长期吸入激素治疗有关长期吸入激素治疗COPD的效果和安全性目前尚无结论。对的效果和安全性目前尚无结论。对COPD患者，不推荐长期口服糖皮质激素治疗。患者，不推荐长期口服糖皮质激素治疗。四、四、COPDCOPD加重期的药物治疗加重期的药物治疗引起引起COPDCOPD加重的最常见原因是气管加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌感染。支
16、气管感染，主要是病毒、细菌感染。部分病例加重的原因尚难以确定。部分病例加重的原因尚难以确定。COPDCOPD加重的主要症状是气促加重，常伴有加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或或)粘度改变以及发热等粘度改变以及发热等,此外也出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。此外也出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。1抗菌药物抗菌药物当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者所在当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选
17、用抗生素。长期应用广谱抗菌药物地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。长期应用广谱抗菌药物和激素者易继发真菌感染和激素者易继发真菌感染,宜采取预防和抗真菌措施。宜采取预防和抗真菌措施。2支气管舒张剂支气管舒张剂短效短效2受体激动剂较适用于受体激动剂较适用于COPD的加重期治疗。若疗效不显著，建议加用抗胆的加重期治疗。若疗效不显著，建议加用抗胆碱药物。对于较为严重的碱药物。对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物；监测茶碱血药加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物；监测茶碱血药浓度对估计疗效和不良反应有一定意义。浓度对估计疗效和不良反应有一定意义。3 3糖皮质激素糖皮质激素COPD
18、COPD加重期患者宜在应用支气管舒张剂基础上口服或静脉使用糖皮质激加重期患者宜在应用支气管舒张剂基础上口服或静脉使用糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效及安全性素。激素的剂量要权衡疗效及安全性,建议口服泼尼松龙建议口服泼尼松龙303040mg/40mg/日日,连续连续10101414天。也可静脉给予甲泼尼龙。延长给药时间不能增加疗效，相反使不天。也可静脉给予甲泼尼龙。延长给药时间不能增加疗效，相反使不良反应增加。良反应增加。（三）治疗原则（三）治疗原则肺结核的治疗原则是早期、联用、适量、规律、全程。肺结核的治疗原则是早期、联用、适量、规律、全程。早期：病灶中结核菌以早期：病灶中结核菌以A群菌为主，
19、生长旺盛、对药物敏感，加之病群菌为主，生长旺盛、对药物敏感，加之病灶新鲜，血循环丰富，局部药物浓度高，可以发挥最大的杀菌或抑菌作用。灶新鲜，血循环丰富，局部药物浓度高，可以发挥最大的杀菌或抑菌作用。对新发病例和复治排菌者，都必须及早抓紧治疗。对新发病例和复治排菌者，都必须及早抓紧治疗。联用：是选择二种或二种以上不同作用机制的抗结核药联合使用，可联用：是选择二种或二种以上不同作用机制的抗结核药联合使用，可起协同增效和对耐药菌起交叉灭菌作用，防止或延缓耐药性。起协同增效和对耐药菌起交叉灭菌作用，防止或延缓耐药性。适量：是指能发挥最大疗效而不良反应最小的治疗剂量，要避免因剂量过大或适量：是指能发挥最
20、大疗效而不良反应最小的治疗剂量，要避免因剂量过大或不足，产生不良反应和耐药性的弊端，保证疗效。不足，产生不良反应和耐药性的弊端，保证疗效。规律：即严格按照化疗方案，有计划、不间断定期用药。随意中断或更换药物，规律：即严格按照化疗方案，有计划、不间断定期用药。随意中断或更换药物，或不按规定的疗程用药，常导致耐药和化疗失败。或不按规定的疗程用药，常导致耐药和化疗失败。全程：即按规定完成疗程，避免过早停药造成治疗失败或复发。全程：即按规定完成疗程，避免过早停药造成治疗失败或复发。整个治疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者要取得化学疗整个治疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者要取得化学
21、疗法的成功，关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理，即目前推行的在医务法的成功，关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理，即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗，以确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量人员直接面视下督导化疗，以确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。和不间断地实施规范化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样，肝肾功能情况不同由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样，肝肾功能情况不同 (尤其尤其是老年患者是老年患者 )和存在耐多药结核和存在耐多药结核(MDR-TB)(MDR-TB)患者，治疗时必须注意化疗方案制患者，治疗时必须注意化疗方案制定的个体化，以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。常用抗结核定的个体化，以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。常用抗结核药物：见表药物：见表10-5-110-5-1。3、耐多药肺结核的治疗（1）定义：（2）治疗方案 通常采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗耐多药肺结核。（3）常用方案 强化期至少3个月，巩固期至少18个月，总疗程21个月以上。
