1、主办机构：主讲人：王承儒日期：2019年 10 月 22日抗病毒治疗和药物选择主讲单位：烟台市传染病医院讲座参考教材 本套讲座PPT依据大众医学汇编的抗病毒治疗和药物选择图书编写。大众医学声明：本套讲座提纲仅供主讲医师参考，本次讲座的观点仅代表主讲医师个人观点，听众若有疑问欢迎与有关医师进一步探讨。本PPT中大部分剪贴画来自PPT软件自带图库，一部分为拥有版权的绘图作品，以上所涉图片请勿用于正式出版物。第一部分 为什么要抗病毒治疗l乙肝病毒是乙肝致病根源l慢性乙肝防治总体目标的共识l抗病毒治疗是乙肝治疗措施中的关键l选择正规医院感染科或肝病科治疗是抗病毒治疗成功的第一步 乙肝病毒是乙肝致病根源
2、乙肝病毒是引起急性和慢性乙肝的致病根源，只要乙肝病毒仍然存在于人体内，肝脏损伤就会持续存在。所以，治疗乙肝的关键就是抗病毒治疗，抑制乙肝病毒DNA的复制。现有药物可清除肝细胞质中的乙肝病毒DNA，但乙肝病毒是生存能力很强的病毒，它寄宿在肝细胞核内的共价环状DNAcccDNA难以被彻底清除，成为乙肝病毒复制的“星星之火”，所以抗病毒必须要长期进行。乙肝病毒颗粒示意图 慢性乙肝防治总体目标的共识最大限度地长期抑制或清除乙肝病毒，以减轻肝细胞炎症、坏死及肝纤维化，目的是延缓和阻止乙肝向肝硬化、肝癌等严重并发症发展，从而改善乙肝患者的生活质量。关键词l最大限度l长期l减轻l延缓l改善 抗病毒治疗是乙肝
3、治疗措施中的关键抗病毒治疗 是关键降酶保肝免疫调节抗纤维化 抗病毒治疗的好处抑制病毒复制，减少传染性改善肝功能减轻肝组织损伤减少或阻止肝纤维化以及由硬化所导致的肝癌提高生活质量坚持抗病毒治疗就是胜利，WIN!保肝药不能真正保肝l所谓保肝、降酶的保肝中西药物并不能抑制乙肝病毒复制，无法延缓病情进展，只能起辅助治疗作用。l唯有通过药物抑制乙肝病毒在体内的复制，才能达到保护肝细胞和肝功能，延缓病情进展的目的。抗病毒治疗比“保肝”总体来看更经济乏力、纳差低热黄疸对症、保肝治疗症状得到控制病毒继续复制病情复发概率高，严重并发症风险增加规范抗病毒治疗症状得到控制病毒被抑制病情稳定，复发概率降低，肝硬化、肝
4、癌风险下降。但需要坚持治疗。乙肝患者常见症状AB两年半后，肝硬化了！生活故事:“偏方治大病”不可信袁先生，笃信“偏方治大病”的说法，在查出“慢性乙肝急性发病”后，拒绝应用医生推荐的抗病毒药物。他说：“不就是转氨酶高一些吗，不怕，偏方治大病。我就不信，偌大的中国找不到治肝病的偏方！”从此，他到处探寻“治肝偏方”，共收集18 种，从中选优，自行服用。一年过去了，复查肝功能，转氨酶虽然没有下降，但也没有明显上升，于是继续服用，前后服用了8 种偏方，历经两年半。当他再回到医院检查时，腹部明显膨胀，已出现肝硬化腹水。找到偏方也未必可信转氨酶不再明显上升。偏方治大病？生活故事：用药近百种，竟无抗病毒药汤老
5、师是个很细心的人，自从出现乙肝肝炎症状后，她已进行了十多年的治疗。十多年来的诊断、治疗方面的文字材料她都保管得很好，还对服用过的药物一一记录。当我们翻阅完这些材料后，有些惊讶：应用的中西药物近百种，竟然没有一种是抗病毒药。而她的最新检查结果表明疾病已进展为“失代偿性肝硬化”，尿少，腹水，黄疸。无论用多少种药，达到抗病毒治疗标准不用抗病毒药就是对生命不负责任。已是“失代偿性肝硬化”！没有一种是抗病毒药物！记录十多年服用的药物！选择正规医院感染科或肝病科治疗 是抗病毒治疗成功的第一步 慢性乙肝病情较复杂，需要由临床经验丰富的正规医院专科医师来把握，选择医院和专科医师视为慢性乙肝患者接受正确诊治的第
6、一步。正规医院的优势：l专科医师l整套诊断病毒性肝炎的设备l监测治疗效果的手段 抗病毒治疗要讲究个体化你多大年龄了？生过孩子了吗？准备什么时候生？在集体宿舍里方便使用注射剂吗？你已经肝硬化失代偿期了，选择抗病毒药物要注意药物的选择。第二部分 抗病毒治疗时机和药物选择l抗病毒治疗一般适应证l哪些情况建议用核苷（酸）类似物l哪些情况优先选用干扰素l何为挽救治疗l拟育乙肝患者抗病毒时机 抗病毒治疗一般适应证lHBV DNA 105 拷贝/毫升 l ALT 正常值上限的2倍l ALT 正常值上限的2倍l 肝组织显示Knodell HAI 组织学活动指数 4，或 G2 炎症坏死lHBV DNA 104
7、拷贝/毫升 e 抗原阳性慢性乙肝e 抗原阴性慢性乙肝lALT 正常值上限的2倍l肝组织显示nodell HAI 组织学活动指数 4，或 G2 炎症坏死lALT 正常值上限的2倍 抗病毒指征不是一成不变的l若HBV DNA 104拷贝/毫升，ALT 正常值上限的2倍，一般暂时不要抗病毒治疗。l不过，应监测病情变化，如持续HBV DNA 阳性，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗。l此外，40 岁以上的乙肝病毒感染者，应该更加密切随访，必要时进行肝活检，以明确炎症和纤维化程度，若肝活检显示肝脏存在炎症坏死，应积极给予抗病毒治疗。哪些情况建议用核苷（酸）类似物在核苷初治时，最好选择强效、低耐药的药物，
8、已防范耐药的危害。l代偿性肝硬化患者。l失代偿期肝硬化患者。但应重视耐药导致的生化学异常、疗效下降及临床状况迅速恶化。l接受免疫抑制剂治疗或化疗的乙肝病毒感染者。l在抗病毒治疗期间怀孕的女性，在权衡各种利益后可继续服用或改用妊娠B 级药物（动物实验无危险性而人类使用的安全性未知）。一般情况下符合抗病毒治疗指征者均可使用，核苷（酸）类似物是口服用药，使用方便，安全性较好。目前国内上市的有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。一般情况均可使用特殊情况推荐使用 哪些情况优先选用干扰素干扰素禁忌证：失代偿肝硬化（有腹水，消化道出血等症状）、重型肝炎、正在妊娠的患者、精神疾病等。干扰素 普通干扰素
9、长效干扰素l符合抗病毒指征。lALT不能太高，应介于ALT上限210倍，这个范围比较安全。l肝穿刺结果介于G2G4，肝损伤程度不是太重者。l未婚育的年轻患者。核苷（酸）类似物直接抑制病毒复制核苷（酸）类似物乙肝病毒颗粒示意图直接作用于病毒说明：相比于核苷（酸）类似物直接抑制乙肝病毒，干扰素也有抑制病毒的作用，但主要是通过调节人体免疫力来实现对乙肝病毒的抑制，因此有观点认为干扰素不直接对病毒进行抑制。所以使用干扰素的患者，HBV DNA下降速度没那么快。但两类药物各有优势和不足，作用途径虽然有差异，但抗病毒指征和治疗总体目标是一致的。HBV DNA载量下降明显 给一些特殊患者的药物选择建议育龄期
10、年轻患者显著肝硬化患者经济条件不好的患者对于尚未生育的育龄期年轻患者，不建议在生育前轻易选用核苷（酸）类似物口服抗病毒药物。在初次选用口服抗病毒药物时，应尽量避免选用耐药发生率高的药物，避免耐药造成病情恶化甚至威胁生命。由于经济条件相对较差，难以在初治时选用强效、低耐药药物的患者，在决定是否进行抗病毒治疗时更应该慎重，应对今后耐药造成的被动局面有所了解。珍惜核苷初治药物选择机会耐药发生后，患者往往只感觉到了经济支出的增加，而察觉不到病情反复需付出的宝贵治疗时间和肝脏可能进一步受损伤。中国目前临床使用的4种核苷（酸）类似物（按在中国上市的先后顺序排列）核苷初治的患者，建议首选强效、低耐药的药物。
11、拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定 何为挽救治疗借鉴对艾滋病耐药患者治疗和管理的经验，国内外学者均将使用核苷（酸）类似物后乙肝病毒耐药后的处理称为“挽救治疗”，也有的称为“救援治疗”“补救治疗”。对挽救治疗目前缺乏规范的定义，通常是指通过寻求一种新的治疗方法来处理耐药患者，以挽救耐药后可能导致的严重临床后果，有较为具体而严格的规定。对于挽救治疗的措施，临床上已形成一定的共识。l挽救治疗是一种无奈之举，不是最佳方案。l挽救治疗的效果低于同样疗法在初治患者中的疗效。l挽救治疗无法清除耐药毒株且可能引发多药耐药。l患者在核苷初治疗时最好选择强效、低耐药的药物。拟育乙肝患者抗病毒时机夫妻一方为乙肝患者
12、，女方年龄不大夫妻一方为乙肝患者，女方年龄较大生育能力评估对拟育乙肝患者的重要性根据拟育乙肝患者夫妻治疗一般原则，选择抗病毒治疗或保肝治疗。女方排卵能力、输卵管是否堵塞等检查和男方精液常规检测等。避免造成既延误生育时机，又耽误了乙肝病情。第三部分 抗病毒治疗的疗程和疗效l抗病毒治疗的疗程l为乙肝治疗做好打“持久战”的准备l长期有效抗病毒治疗可逆转肝纤维化l抗病毒治疗应答不良怎么办l慢性乙肝停药条件l随访是治疗的必要组成部分，也是治疗的延续 抗病毒治疗的疗程使用核苷（酸）类似物治疗，疗程最短应在2 年或2 年半以上。采用干扰素治疗，疗程一般至少1 年。为乙肝治疗做好打“持久战”的准备乙肝病毒复制
13、和生存能力很强，“生活”得比较隐蔽，不是好对付的“敌人”。人体的免疫力和抗病毒药物一起构成了人体的防线，现有的抗病毒药物能较好地抑制乙肝病毒复制。一般情况下，在“敌我”双方“对抗”过程中，没有一方占据压倒性优势，抗病毒药物和人体抵抗力的攻击力不易将其完全清除，所以，对乙肝病毒的消灭战争必须坚持持久战。长期有效抗病毒治疗可逆转肝纤维化l乙肝病毒的持续存在和不断复制导致了肝细胞坏死、肝脏炎症，是肝纤维化的根源。l肝纤维化是肝脏疾病严重并发症发生的基础。l长期抗病毒治疗，肝脏的炎症坏死趋势得到遏制。l长期有效抗病毒治疗可改善肝脏纤维化。基基线线 Ishak 纤维纤维化（化（6分）分）第第48周周 I
14、shak 纤维纤维化（化（6分）分）第第 268 周周Ishak 纤维化（纤维化（2分）分）抗病毒过程中，不同时期肝组织学检查显微镜对比图。抗病毒治疗应答不良怎么办多数指南将抗病毒治疗后24 周HBV DNA 下降1log 国际单位/毫升（即下降少于10 倍，“国际单位”的简写为IU）者定义为原发无应答。也有专家认为治疗12 周下降少于10 个国际单位/毫升或50 拷贝/毫升即可定义为原发无应答。干扰素应答不良停药密切观察换用、加用核苷（酸）类似物普通干扰素换用长效干扰素核苷（酸）类似物应答不良干扰素应答不良处理一般原则核苷（酸）类似物应答不良处理一般原则耐药非耐药加用或换用无交叉耐药的核苷（
15、酸）类似物。加用或换用其他核苷(酸)类似物。选择方案时既要注重抑制病毒效果，还应考虑长期治疗面临的耐药问题。换用或加用其他核苷（酸）类似物治疗，不能停药。干扰素定义代偿期肝 病患者失代偿肝病患者 e 抗原阳性慢性乙肝 核苷（酸）类似物停药条件确保采用核苷（酸）类似物治疗1年HBV DNA 转阴，ALT 复常至少1 年的巩固治疗，当连续2 次（每次至少间隔6 个月）监测的HBV DNA、ALT、e 抗原都与停药标准一致。可考虑停药，但要密切随访。e抗原阳性抗原阳性慢性乙肝慢性乙肝（+）e 抗原阴性慢性乙肝 核苷（酸）类似物停药条件e抗原阴性抗原阴性慢性乙肝慢性乙肝确保采用核苷（酸）类似物治疗1年
16、HBV DNA 转阴，ALT 复常至少1 年半的巩固治疗，当连续3 次（每次至少间隔6 个月）监测的HBV DNA、ALT、e 抗原都与停药标准一致。可考虑停药，但要密切随访。（-）停药后病情仍可能反复只能看作是一个近期目标，或者是中间目标，病情还可能反复，也就是说，即使达到停药标准后停药的患者，仍然可能复发，一旦复发仍需要再治疗。e 抗原阳性慢性乙肝的复发率为20%左右，e 抗原阴性慢性乙肝的复发率要高得多。建议乙肝肝硬化患者不要轻易停药，否则病情可能会发生急剧变化，甚至影响生命。随访是治疗的必要组成部分 ，也是治疗的延续治疗期间随访的内容及意义 巩固治疗期间随访的内容及意义每隔3 个月查肝
17、功能和HBV DNA 等。l了解抗病毒应答情况。l核苷类似物是否发生耐药。l干扰素不良反应情况。当达到停药标准时，通常需要巩固治疗一段时间，这个期间也需要每3个月随访肝功能和HBV DNA。停药后随访内容及意义停药后的随访一般每半年做1 次，随访内容包括 肝 功 能 检 查、乙 肝“两对半”、B 超等。慢性乙肝容易复发，必须坚持定期有规律随访，及时发现复发情况，及时治疗。生活故事：折腾过才知长期治疗重要性 一名退休老干部因乙肝导致肝功能反复异常前后住了5 次院。刚开始，他觉得抗病毒治疗时间太长，不想抗病毒治。为控制肝炎症状，医生用护肝消炎药帮他暂时控制住病情，但是出院后，病情反弹。后来，老干部
18、主动找医生，认真了解了抗病毒治疗的特点后，同意进行抗病毒治疗，几个月后病情得到了控制。后来，由于他坚持抗病毒治疗，肝功能一直比较稳定，乙肝病毒复制也得到了有效抑制。不是每个人都像故事中的老干部一样幸运，有的人在过早停药导致的病情反复中已经病情恶化了。只护肝不抗病毒，症状又复发。抗病毒治疗时间太长不愿抗病毒。同意抗病毒后，病情得到有效控制！第四部分 乙肝治疗需要长期管理l乙肝长期管理的具体内容l乙肝假广告是长期管理中的噪声l预防乙肝病情复发l乙肝治疗中的常见误区 乙肝长期管理的具体内容l规范抗病毒治疗、规律随访。l达到停药条件可停药。l停药后规律随访。一旦复发及早干预，最大程度地降低疾病的不良后
19、果。l病情比较重，需持续服药和随访。l不能停药。l暂不需要药物治疗。l坚持随访、监测病情，不错过抗病毒治疗的时机。一般乙肝患者肝硬化肝衰竭患者乙肝病毒携带者假广告是乙肝长期管理中的噪声“大三阳”转为“小三阳”并不意味着万事大吉。治病要治本，在慢性乙肝或肝硬化代偿期，只有抗病毒才能真正阻断疾病向肝硬化、肝癌方向发展。中草药也有副作用。公认的抗病毒药物只有干扰素和核苷（酸）类似物，中草药阻断慢性肝炎、肝硬化、肝癌三部曲，让肝癌远离你。“大小三阳”一疗程转阴，服药无效免费治疗。祖传秘方治乙肝，无副作用解读解读解读 预防乙肝病情复发避免复发的注意事项杜绝饮酒不擅自停药树立乐观生活态度不要过度疲劳规范用
20、药乙肝复发的特点:l常见性l隐匿性 乙肝治疗中的常见误区 误区 不管病情，爱酒如命对病情满不在乎，生活上我行我素，照样饮酒，生活无规律。误区 关心科技，忽视治疗整天醉心于寻找基因、疫苗、纳米等“新型”治疗，不肯接受最关键的治疗措施抗病毒治疗。应重视正规治疗，养成良好生活习惯，一定要戒除饮酒。大量的临床资料和实验研究结果表明，慢性乙肝患者发展为肝硬化、肝细胞癌等终末期肝脏疾病的危险因素之一就是饮酒。对于新进展的关心，不能代替目前的正规治疗。科学技术的进步将是最终解决慢性乙肝治疗的唯一正确途径。解读解读 谢 谢 你 的 参 与！请关注下一次主题讲座的时间。欢迎前往医院感染科/肝病科咨询，或者登陆大众医学网站（popumed）了解详情。谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生
