1、 第第9章章 损伤病人的护理损伤病人的护理 1.概念概念 损伤损伤 各种致伤因子作用于人体，各种致伤因子作用于人体，造成的组织结构破坏和生理功能障碍的统称。造成的组织结构破坏和生理功能障碍的统称。2.损伤的原因损伤的原因 机械性因素机械性因素 物理性因素物理性因素 化学性因素化学性因素 生物性因素生物性因素 第第1节节 创伤病人的护理创伤病人的护理一、概述概念概念 创伤创伤 由机械性致伤因素所致的由机械性致伤因素所致的损伤，临床上最常见。损伤，临床上最常见。（一）病理生理病理生理 1病理变化病理变化 （1）局部变化是）局部变化是创伤性炎症反应创伤性炎症反应、细胞细胞增生增生和和组织修复过程组织
2、修复过程。（2）全身性反应是因受到严重创伤时，）全身性反应是因受到严重创伤时，机体受刺激所引起机体受刺激所引起应激反应及代谢反应应激反应及代谢反应。2组织修复组织修复 （1）炎症反应）炎症反应 约约35日。日。（2）组织增生和肉芽形成）组织增生和肉芽形成 12周。周。（3）组织塑形）组织塑形 约需约需1年。年。(二二)病因与分类病因与分类创伤可分为创伤可分为 闭合性创伤闭合性创伤 开放性创伤开放性创伤 1闭合性创伤 损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好（1）挫伤（2）扭伤（3）挤压伤 注意挤压综合征（4）爆震伤(冲击伤)1.闭合性创伤闭合性创伤 (1)挫伤挫伤 (3)挤压伤挤压伤2开放性创伤 深部组
3、织经伤口与外界相通（1）擦伤（2）刺伤（3）切割伤（4）裂伤（5）撕脱伤（6）火器伤 2.开放性创伤开放性创伤 (1)擦伤擦伤 (3)切割伤切割伤 (5)撕脱伤：二、护理评估二、护理评估 (一一)健康史健康史 应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体高气浪等暴力作用于身体 了解受伤的时间、部位、所处姿势以了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过及伤后处理经过（二）身体状况二）身体状况1局部表现局部表现 一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍 开放性创伤者还可见到伤口和出血开放性创伤者还可见到伤口和出血 合并重要的
4、神经、血管及内脏损伤表现合并重要的神经、血管及内脏损伤表现2.全身反应全身反应 (1)发热发热:一般在一般在38左右；继发感左右；继发感染，病人将出现高热。染，病人将出现高热。(2)全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：体温38或36；心率90次/分；呼吸20次/分或PaCO232mmHg；白细胞数12.0109L或4.0109/L或幼稚细胞10%。SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发 SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）（三）心理社会状况（三）心理社会状况 可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒，可能出现焦虑不安，恐惧，暴
5、躁易怒，甚至失去理智甚至失去理智 也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔恨也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔恨、甚至绝望、甚至绝望(四四)辅助检查辅助检查1血常规和血细胞比容检验血常规和血细胞比容检验 2尿常规尿常规3血生化检查血生化检查4.胸腹腔穿刺胸腹腔穿刺 导尿管检查导尿管检查 5.影像学检查影像学检查X线摄影检查线摄影检查 超声检查可超声检查可 CT检查检查MRI (五五)治疗要点与反应治疗要点与反应1 1急救处理急救处理 处理原则是抢救生处理原则是抢救生命、重点检查、包扎伤口、固定命、重点检查、包扎伤口、固定转运。转运。2 2一般软组织闭合性损伤处理一般软组织闭合性损伤处理 3 3软组织开放
6、性损伤处理软组织开放性损伤处理 应尽应尽早施行清创术。早施行清创术。三、护理诊断及医护合作性问题三、护理诊断及医护合作性问题1.1.急性疼痛急性疼痛2.2.组织完整性受损组织完整性受损 3.3.体液不足体液不足 4.4.焦虑焦虑 5.5.潜在并发症潜在并发症四、护理目标四、护理目标1.1.病人疼痛缓解或消失；病人疼痛缓解或消失；2.2.受损组织逐渐修复；受损组织逐渐修复；3.3.体液平衡得到恢复和维持；体液平衡得到恢复和维持；4.4.焦虑减轻或消除，情绪稳定；焦虑减轻或消除，情绪稳定；5.5.发生并发症的危险性减小，组织器发生并发症的危险性减小，组织器官功能逐渐恢复。官功能逐渐恢复。五、护理措
7、施五、护理措施(一一)急救护理急救护理 1抢救生命抢救生命 优先处理危及生命优先处理危及生命的紧急情况。的紧急情况。2维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅 清除堵塞物清除堵塞物及舌后坠，恢复呼吸道的通畅及舌后坠，恢复呼吸道的通畅五、护理措施五、护理措施3.严密包扎伤口及止血严密包扎伤口及止血 保护伤口保护伤口、帮助止血、减少污染。、帮助止血、减少污染。4.妥善固定骨折妥善固定骨折 为减轻疼痛，避为减轻疼痛，避免搬运时引起再损伤，便于转送病免搬运时引起再损伤，便于转送病人。人。5.安全转运病人安全转运病人五、护理措施五、护理措施(二二)一般软组织闭合性创伤的护理一般软组织闭合性创伤的护理1.观察病情观察
8、病情2.局部制动局部制动 抬高患肢抬高患肢1530,受伤关节受伤关节处用夹板、绷带等包扎固定。处用夹板、绷带等包扎固定。3配合局部治疗配合局部治疗 小范围软组织创伤小范围软组织创伤早期给予局部冷敷，早期给予局部冷敷，4872小时以后改用热敷和理疗小时以后改用热敷和理疗对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎包扎必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛4.促进功能恢复促进功能恢复 病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复，促进功能恢复(二二)一
9、般软组织闭合性创伤的护理一般软组织闭合性创伤的护理1.做好手术前准备做好手术前准备备皮，药物过敏试验，配血，输液，备皮，药物过敏试验，配血，输液，X摄片摄片等等2手术后护理手术后护理 病情观察病情观察 支持疗法支持疗法 防治感染：注射破伤风抗毒血清防治感染：注射破伤风抗毒血清 防治休克：按医嘱给予输液、输血防治休克：按医嘱给予输液、输血 伤口护理：保持敷料干燥，及时换药伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动、抬高患肢、适当制动 功能锻炼：促进功能恢复和预防并发功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症症 心理护理心理护理 健康指导健康指导 1.1.指导病人加强营养，促使组织和脏器指导病人
10、加强营养，促使组织和脏器功能恢复。功能恢复。2.2.指导病人进行功能锻炼，以促使患部指导病人进行功能锻炼，以促使患部功能康复功能康复 六、护理评价六、护理评价 1.病人疼痛是否缓解或消失。病人疼痛是否缓解或消失。2.病人伤口有无感染，组织修复是否病人伤口有无感染，组织修复是否良好。良好。3.病人的体液平衡是否恢复。病人的体液平衡是否恢复。4.病人的焦虑或恐惧情感是否减轻或病人的焦虑或恐惧情感是否减轻或消失，情绪是否稳定。消失，情绪是否稳定。第第2节节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理 一、概述一、概述 烧伤：烧伤：是指由热力、电能、放射线、是指由热力、电能、放射线、或化学物质等作用于人体而引起的损
11、伤。或化学物质等作用于人体而引起的损伤。狭义的烧伤是指由热力作用于人体而引起狭义的烧伤是指由热力作用于人体而引起的损伤。的损伤。二、护理评估二、护理评估 （一）健康史（一）健康史 火焰、热液、蒸汽、高温固体火焰、热液、蒸汽、高温固体。（二）身体状态（二）身体状态 1 1烧伤程度估计烧伤程度估计 烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、深度、部位、有无合并伤而定。深度、部位、有无合并伤而定。（1 1）烧伤面积判定）烧伤面积判定 1 1）手掌法）手掌法 以病人本人五指并拢的以病人本人五指并拢的1 1个手掌面积为个手掌面积为其体表面积的其体表面积的1%1%计算
12、。计算。2 2）新九分法）新九分法 即将全身体表面积划分为若干即将全身体表面积划分为若干9 9来计来计算。算。部 位 成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）头头 颈颈 9 91=91=9（发部（发部3 3 面部面部3 3 颈部颈部3 3）9+9+（12-12-年龄）年龄）双上双上肢肢 9 92=182=18（双手（双手5 5 双前臂双前臂6 6 双上双上臂臂7 7 9 92 2 躯躯 干干 9 93=273=27（腹侧（腹侧13 13 背侧背侧13 13 会阴会阴1 1）9 93 3双下双下肢肢 9 95+1=465+1=46（双臀（双臀5 5 双大腿双大腿21 21 双双小腿小腿13 13
13、 双足双足7 7）46-46-（12-12-年年龄）龄）中国人体表面积新九分法中国人体表面积新九分法 成人各部体表面积成人各部体表面积()示意图示意图新九分法识记口诀新九分法识记口诀 3,3,3 （头、面、颈）5,6,7 （双手，双前臂，双上臂）5,7,13,21（双臀、双足、双小腿、双大腿）13,13 （躯干）1 （会阴）（2 2）烧伤深度判定）烧伤深度判定 最常用的是最常用的是三度四分三度四分法。法。1 1）度烧伤度烧伤 2 2）度烧伤度烧伤 又分为浅又分为浅度和深度和深度烧伤度烧伤。3 3）度烧伤度烧伤 又称焦痂型烧伤又称焦痂型烧伤 一般可以潮红、起疱、烧焦来区分一般可以潮红、起疱、烧焦
14、来区分度、度、度、度、度烧伤。度烧伤。分分 度度 损伤深度损伤深度 临临 床床 表表 现现 愈愈 合合 过过 程程 度度(红斑红斑)表皮层表皮层 红、肿、热、痛、红、肿、热、痛、烧灼感、无水疱烧灼感、无水疱 3 35 5日后痊愈，日后痊愈，无瘢痕无瘢痕 浅浅度度(水疱水疱)真皮浅层真皮浅层水疱较大，剧痛，水疱较大，剧痛，创底肿胀发红创底肿胀发红 2 2周左右愈合，周左右愈合，无瘢痕，可有色无瘢痕，可有色素沉着素沉着 深深度度(水疱水疱)真皮深层真皮深层 水疱较小或无水泡，水疱较小或无水泡，感觉迟钝；创面浅感觉迟钝；创面浅红或红白相间，或红或红白相间，或可见网状栓塞血管可见网状栓塞血管 3 34
15、 4周可愈合，周可愈合，有瘢痕有瘢痕 度度(焦痂焦痂)全层皮肤、全层皮肤、有时深达皮有时深达皮下组织，肌下组织，肌肉和骨骼肉和骨骼 无水疱，蜡白或焦无水疱，蜡白或焦黄，皮革状，甚至黄，皮革状，甚至炭化，感觉消失，炭化，感觉消失，或可见树枝状栓塞或可见树枝状栓塞血管血管 2 24 4周后，焦痂周后，焦痂自然分离，形成自然分离，形成肉芽组织肉芽组织 烧伤深度的评估要点烧伤深度的评估要点 度烧伤度烧伤浅浅度烧伤，大水疱，度烧伤，大水疱，疱皮完整疱皮完整疱皮已部分脱落，疱皮已部分脱落，创基红润创基红润深深度烧伤，创基红白度烧伤，创基红白相间相间深深度烧伤，部分已达度烧伤，部分已达度烧伤度烧伤度烧伤，创
16、面为干痂，凹陷度烧伤，创面为干痂，凹陷 （3 3）严重程度的判定）严重程度的判定 1 1）轻度烧伤：总面积为）轻度烧伤：总面积为1010以下的以下的度烧伤。度烧伤。2 2）中度烧伤：）中度烧伤：度烧伤为度烧伤为11113030，或，或度烧伤面积在度烧伤面积在1010以下。以下。3 3）重度烧伤：总面积为）重度烧伤：总面积为31315050，或或度面积为度面积为11112020。或总面积不足或总面积不足3030，但已发生休克、呼吸，但已发生休克、呼吸道损伤、或较严重复合伤。道损伤、或较严重复合伤。4 4）特重烧伤：总面积）特重烧伤：总面积5050以上，或以上，或度度2020以上，或已有严重并发症
17、。以上，或已有严重并发症。2 2病程分期估计病程分期估计 一般将烧伤病程经过分为休克期、感一般将烧伤病程经过分为休克期、感染期、修复期。染期、修复期。（1 1）休克期）休克期 主要发生在主要发生在烧伤后烧伤后4848小时小时内内。由于血浆自毛细血管大量渗出，导致由于血浆自毛细血管大量渗出，导致低血容量性休克。伤后低血容量性休克。伤后6 61212小时渗出小时渗出最快，持续最快，持续36 36 4848小时。小时。（2 2）感染期）感染期 一般有一般有3 3个高峰。个高峰。1)1)早期败血症早期败血症 常发生于烧伤后常发生于烧伤后3 37 7日日内。内。2)2)中期败血症：多发生于烧伤后中期败血
18、症：多发生于烧伤后2 23 3周周。3)3)晚期败血症：常发生于烧晚期败血症：常发生于烧伤伤1 1个月后。个月后。烧伤后败血症的主要表现烧伤后败血症的主要表现:体温变化体温变化:体温突然异常体温突然异常(39(39或或36)30ml/小时小时 老年人、循环、呼吸、颅脑疾病或老年人、循环、呼吸、颅脑疾病或损伤病人损伤病人20ml/小时小时其他指标：血压、脉搏、末梢循环其他指标：血压、脉搏、末梢循环精神状、中心静脉压精神状、中心静脉压（三）创面护理（三）创面护理 1初期清创处理初期清创处理 清创术后应注射清创术后应注射TAT，使用抗生素。使用抗生素。2包扎疗法的护理包扎疗法的护理 （1）适应证：四
19、肢浅度烧伤、小面积烧伤，）适应证：四肢浅度烧伤、小面积烧伤，采用包扎疗法。采用包扎疗法。（2）优点：便于护理和病人的移动，有利于）优点：便于护理和病人的移动，有利于保护创面。保护创面。（3）缺点：不利于观察创面，换药时病人比）缺点：不利于观察创面，换药时病人比较疼苦，细菌容易生长繁殖。较疼苦，细菌容易生长繁殖。（4）方法）方法包扎疗法的护理包扎疗法的护理（5）注意事项：）注意事项：注意显露指注意显露指(趾趾)末端以观察血液循环末端以观察血液循环包扎时注意用力均匀，松紧适宜包扎时注意用力均匀，松紧适宜将患肢置于功能位置。将患肢置于功能位置。指（趾）间应用敷料隔开。指（趾）间应用敷料隔开。（6）包
20、扎后的护理）包扎后的护理 观察肢端感觉、运动和血运情况观察肢端感觉、运动和血运情况 抬高患肢抬高患肢 注意保持肢体功能位置注意保持肢体功能位置 保持敷料清洁干燥保持敷料清洁干燥 注意创面是否有感染注意创面是否有感染 3.暴露疗法的护理暴露疗法的护理 （1）概念）概念（2）优点：是便于观察创面变化，便于）优点：是便于观察创面变化，便于处理创面和外用药物，不利于铜绿假单处理创面和外用药物，不利于铜绿假单胞菌生长，节约敷料，也避免换药带来胞菌生长，节约敷料，也避免换药带来的痛苦。的痛苦。（3）护理要点：）护理要点：保持床单清洁干燥保持床单清洁干燥 促进创面干燥、结痂促进创面干燥、结痂 保护创面：经常
21、翻身、可用支架将伤肢保护创面：经常翻身、可用支架将伤肢悬吊、睡翻身床悬吊、睡翻身床4.去痂和植皮的护理去痂和植皮的护理切痂、削痂、植皮切痂、削痂、植皮 5.感染创面的护理感染创面的护理 应用湿敷、浸浴等方法除去脓液，以清洁和引应用湿敷、浸浴等方法除去脓液，以清洁和引流创面，加强换药流创面，加强换药 6特殊部位烧伤护理特殊部位烧伤护理（1）呼吸道烧伤：）呼吸道烧伤：床旁应备急救物品；床旁应备急救物品；保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，吸氧吸氧 观察并积极预防肺部感染。观察并积极预防肺部感染。（2）头面颈部烧伤：）头面颈部烧伤：多采用暴露疗法；多采用暴露疗法；应安置取半卧位；应安置取半卧位；观察有无
22、呼吸道烧伤；观察有无呼吸道烧伤；做好五官护理；做好五官护理；做好口腔护理。做好口腔护理。（四）防治感染的护理（四）防治感染的护理 1密切观察病情变化密切观察病情变化 2做好创面护理。做好创面护理。3遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素 4注意做好消毒隔离工作注意做好消毒隔离工作 5.做好降温、维持呼吸道通畅及其他基础做好降温、维持呼吸道通畅及其他基础护理工作。护理工作。（五）改善营养（五）改善营养（六）心理护理（七）健康指导（七）健康指导 1.避免使用刺激性大的肥皂和接触过热避免使用刺激性大的肥皂和接触过热的水，不能搔抓初愈的皮肤。的水，不能搔抓初愈的皮肤。2.在已愈合创面涂擦润滑剂，穿纯棉内在已
23、愈合创面涂擦润滑剂，穿纯棉内衣。衣。3.一年内烧伤部位避免太阳曝晒。一年内烧伤部位避免太阳曝晒。4.应及时指导病人进行正确的功能锻炼应及时指导病人进行正确的功能锻炼。第3节 毒蛇咬伤病人的护理 一、疾病概要一、疾病概要 毒蛇咬伤是我国南方农村和山区的常见生毒蛇咬伤是我国南方农村和山区的常见生物性损伤。物性损伤。蛇毒依其对人体作用可分为蛇毒依其对人体作用可分为3 3类：类：神经毒，神经毒，血液毒血液毒 混合毒，混合毒，不同毒蛇咬伤后产生不同症状不同毒蛇咬伤后产生不同症状二、护理要点二、护理要点 （一）急救护理（一）急救护理 1 1缚扎缚扎 2 2冲洗冲洗 3 3排毒排毒 （二）伤口护理（二）伤口
24、护理（1 1）伤口湿敷和外敷中草药）伤口湿敷和外敷中草药（2 2）局部阻滞疗法）局部阻滞疗法（三）全身治疗护理（三）全身治疗护理（1 1）解毒排毒）解毒排毒（2 2）抗蛇毒血清的应用）抗蛇毒血清的应用（3 3）防治感染）防治感染（4 4）重症病人治疗）重症病人治疗（四）心理护理（四）心理护理（五）健康指导（五）健康指导 1 1宣传防范毒蛇咬伤知识，强化自我宣传防范毒蛇咬伤知识，强化自我防范意识。防范意识。2告知人们被毒蛇咬伤后切忌慌乱奔告知人们被毒蛇咬伤后切忌慌乱奔跑，学会就地缚扎、冲洗、排毒等急跑，学会就地缚扎、冲洗、排毒等急救方法。救方法。第第4 4节节 伤口护理伤口护理清创、换药、止血、
25、包扎清创、换药、止血、包扎 一、清创术一、清创术 （一）目的要求（一）目的要求 （二）（二）清创时机清创时机 应力争在伤后应力争在伤后6 68 8小时内施行清创术小时内施行清创术（三）操作步骤（三）操作步骤 清创术包括下面清创术包括下面4 4个步骤：个步骤：1 1术前准备：备血、麻醉、备皮术前准备：备血、麻醉、备皮 2 2清洗去污：刷洗和冲洗清洗去污：刷洗和冲洗 3 3伤口清创：血块、异物伤口清创：血块、异物 4 4修复伤口：修复血管、神经修复伤口：修复血管、神经 5.5.术后处理：更换敷料术后处理：更换敷料 二、换药二、换药 （一）换药用品（一）换药用品 （1 1）基本用品和设备）基本用品和
26、设备 （2 2）器械类）器械类 （3 3）敷料类）敷料类 （4 4）药品类）药品类 （5 5）其他）其他 （二）换药的一般原则（二）换药的一般原则1无菌原则无菌原则 2换药次数换药次数 （1）一期缝合伤口：）一期缝合伤口：23日换药日换药1次。次。（2）肉芽组织生长良好：每日或隔日；）肉芽组织生长良好：每日或隔日；（3）脓性分泌物多，感染重：每日）脓性分泌物多，感染重：每日1次次或数次。或数次。3.换药顺序换药顺序：清洁：清洁-污染污染-感染感染（三）换药的步骤和方法（三）换药的步骤和方法 换药操作方法换药操作方法 揭除伤口敷料：揭除伤口敷料：外层外层绷带和敷料绷带和敷料可用手可用手揭去，揭去
27、，内层内层敷料敷料用镊子用镊子取下取下处理伤面：处理伤面：一般伤口由创缘向外消毒，一般伤口由创缘向外消毒，化脓伤口由外向创缘消毒化脓伤口由外向创缘消毒。覆盖无菌敷料并固定。覆盖无菌敷料并固定。换药后用物整理：感染敷料的处理换药后用物整理：感染敷料的处理三、止血包扎三、止血包扎（一）卷轴带包扎法（一）卷轴带包扎法1.包扎方法：环形法、蛇形法、螺旋形法、包扎方法：环形法、蛇形法、螺旋形法、螺旋反折法、回反形法、螺旋反折法、回反形法、8字形法字形法2.包扎注意事项：包扎注意事项：从远心端开始，注意末梢从远心端开始，注意末梢（二）多头带的使用（二）多头带的使用（三）止血带的使用：橡皮止血带、气囊止（三）止血带的使用：橡皮止血带、气囊止血带血带课堂练习 案例 课后思考题谢谢 谢！谢！
