1、你认为以下哪一项最好的描述了糖尿病和心血管疾病的关系?1.未控制的糖尿病是心血管疾病的危险因素.2.血糖水平对于心血管风险没有影响.3.早期强化血糖控制可以预防晚期心血管疾病.4.强化血糖控制在心血管疾病的任何时期都有益.互动问题互动问题2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程遗传背景遗传背景 比如比如:胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 并发症并发症 环境因素环境因素:营养营养 肥胖肥胖 体力活动过少体力活动过少 年龄 0-15+15-40+15-60+25-70+胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高胰岛素血症高胰岛素血症 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯甘油三酯 高血压高血压
2、动脉粥样硬化加速动脉粥样硬化加速糖耐量受损糖耐量受损餐后高血糖餐后高血糖空腹血糖升高空腹血糖升高死亡死亡 假性正常胰岛素假性正常胰岛素 视网膜病变视网膜病变 肾病肾病 神经病变神经病变 低胰岛素血症低胰岛素血症 失明失明 肾衰肾衰 截肢截肢 缺血性心脏病缺血性心脏病 中风中风微血管并发症微血管并发症大血管病变大血管病变致残致残致残致残糖尿病和心血管疾病糖尿病和心血管疾病 与日俱增的威胁与日俱增的威胁 糖尿病患者心血管疾病的风险比未患糖尿病者要高2-4倍 在亚太地区多达12%的心血管死亡由糖尿病所致 在印度超过15万例心血管死亡是由糖尿病所致 在中国7万例心血管死亡与糖尿病相关糖尿病糖尿病/心血
3、管疾病的临床后果心血管疾病的临床后果微血管病变微血管病变自主神经病变自主神经病变其他血管损伤其他血管损伤是什么？是什么？小血管和毛细血管小血管和毛细血管循环损伤循环损伤内脏神经受损内脏神经受损血管内膜血管内膜/外膜受损外膜受损临床后果临床后果 视网膜病变视网膜病变 肾病肾病 神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足脉搏异常脉搏异常体位性体血压体位性体血压足溃疡足溃疡阳痿阳痿胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱血流紊乱异常血流紊乱异常血管壁薄弱血管壁薄弱加重微血管病变加重微血管病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化/大血管病大血管病变变与糖尿病相关的特异性的心血管系统异常与糖尿病相关的特异性的心血管系统异常血脂代谢紊乱
4、血脂代谢紊乱异常的血脂代谢异常的血脂代谢增加增加减少减少甘油三酯甘油三酯HDLHDLVLDLVLDLApo-AApo-ALDL LDL 和和 小而密小而密 LDL LDLApo-BApo-B弗莱明翰心脏研究弗莱明翰心脏研究甘油三酯水平和冠心病的风险甘油三酯水平和冠心病的风险相对危险度甘油三酯浓度,mg/dL(mmol/L)n=512700.511.522.5350(0.6)100(1.1)150(1.7)200(2.3)250(2.8)300(3.4)350(4.0)400(4.5)男性男性女性女性2 2型糖尿病和冠心病型糖尿病和冠心病芬兰东西部研究中芬兰东西部研究中7 7年间致死性年间致死性
5、/非致死性心梗的发病率非致死性心梗的发病率*p0.001 与无糖尿病无心梗相比 p0.001 与糖尿病无心梗相比7 7年间心梗的发病率年间心梗的发病率(%)(%)糖尿病糖尿病(n=1059)(n=1059)非糖尿病非糖尿病 (n=1373)(n=1373)01020304050无糖尿病，无心梗无糖尿病，心梗糖尿病，无心梗糖尿病，心梗5152535453.53.518.818.8*20.220.24545血糖控制血糖控制我相信血糖控制越严格，心血管风险越低。1.非常赞成2.赞成3.不赞成4.强烈反对互动问题互动问题血糖控制改善是否能血糖控制改善是否能降低心血管疾病风险降低心血管疾病风险?已有研究
6、证实控制血脂和高血压能够降低心血管疾病风险，而且有65%的全科医师认为血糖控制对于预防心血管疾病更有效 血糖控制能够能够预防和延缓微血管疾病的发生和进展 但是:为有效降低患者心血管疾病风险，我们需要积极治疗所有通常和糖尿病相关的代谢异常降低糖化血红蛋白减少降低糖化血红蛋白减少 并发症的风险并发症的风险在强化治疗组，平均糖化血红蛋白为7.0%，而传统治疗组糖化血红蛋白为 7.9%。这糖化血红蛋白0.9%的下降与糖尿病相关的并发症风险的降低相关心肌梗死心肌梗死视网膜病变视网膜病变白内障摘除术白内障摘除术微血管终点事件微血管终点事件 12年白蛋白尿年白蛋白尿任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点显著显
7、著 显著显著 接近显著接近显著 接近显著接近显著 显著显著 显著显著 -12-25-16-21-34-240 -10 -20 -30 -40 -50%风险的下降风险的下降控制糖尿病患者心血管风险的行动研究控制糖尿病患者心血管风险的行动研究(ACCORD研究研究)研究目的：研究目的：旨在研究将糖化血红蛋白降低到正常(6.0%)的治疗策略与将糖化血红蛋白控制在 7.0-7.9%相比能否降低心血管事件的风险研究结果：研究结果：“与传统治疗方案相比，强化治疗将糖化血红蛋白控制到正常随访3.5年增加了死亡率同时并没有显著降低主要心血管事件”糖尿病和血管疾病行动研究糖尿病和血管疾病行动研究(ADVANCE
8、研究研究)研究目的：研究目的：“ADVANCE 研究旨在大样本横断面观察评估将2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制到6.5%对于主要血管疾病的影响”研究结果：研究结果：“ADVANCE研究结果并没有观察到强化血糖控制可以显著降低主要大血管事件”VA 糖尿病研究糖尿病研究(VADT研究研究)研究目的：研究目的：“VADT是一项长期的美国临床研究，旨在研究对于已存在多种健康问题（包括40%的患者已经有先前的心血管事件）的患者强化血糖控制能否降低心血管疾病风险”研究结果：研究结果：“虽然强化治疗提示血糖控制能够获得某些益处比如更少的心血管事件，然而这种强化治疗并没有显著的，或者说在降低一级终点和特定心血管
9、事件的复合终点方面没有达到统计学差异”UKPDS研究研究:十年的随访十年的随访 UKPDS UKPDS研究显示与常规治疗组相比，对于2型糖尿病患者进行强化血糖控制能够显著减少微血管并发症的风险 研究后的继续随访将进一步证实这样的差异能否持续，并且这些效应对于远期的大血管病事件有无影响UKPDS 后续随访研究结果后续随访研究结果“UKPDS的后续研究进一步证实强化血糖控制对于减少微血管并发症的益处 在后续的研究后的随访中观察到强化治疗能够降低心肌梗死和全因死亡率的风险”思思 考考 ADVANCE研究和 ACCORD研究表明在高危的糖尿病人群中将糖化血红蛋白降低至目前可接受的靶目标以下对于大血管疾
10、病没有益处或者说没有显著效应 目前推荐建议:针对特定人群制定个体化的目标对于有严重低血糖或反复发作低血糖的患者应当适当放宽血糖控制的目标 对于有心脏病或多种危险因素的高危患者，我们可能要将糖化血红蛋白的目标定在7%这些研究结果对于大部分的2型糖尿病患者并不能广泛适用，因为这些研究并没有涉及对于没有心血管疾病或其他心血管危险因素的糖尿病患者降低糖化血红蛋白的策略 但是UKPDS研究证实优化血糖控制对于心血管风险的长期获益有帮助 思思 考考心血管代谢风险心血管代谢风险什么是心血管代谢风险什么是心血管代谢风险?一组提示患者总体心血管疾病和糖尿病风险的危险因素的集合 包括内脏肥胖和其他在心血管风险评估
11、时通常不会考虑到的指标 患者有一个危险因素，就有可能有其他的危险因素;心血管疾病的风险最终确定依赖于患者存在有多少种心血管代谢风险组分对于你所诊治的患者进行心血管代谢风险的评估是否重要?1.是2.否互动问题互动问题为什么评估心血管代谢风险如此重要为什么评估心血管代谢风险如此重要?为医师提供患者总体健康状况和潜在患病及其并发症风险的“快照“注意并非所有的危险因素都有相似的权重评估心血管代谢风险的重要性评估心血管代谢风险的重要性还包括还包括 强调评估、教育、生活方式行为改变、疾病预防和治疗的重要性 应对病患实施综合性整体的关爱 一个更为综合的方式来为患者提供早期的干预，从而预防多重疾病和危险因素的
12、发生发展 早期的评估和达标治疗对于预防和治疗与心血管疾病和糖尿病相关的所有危险因素十分必要平衡的方法平衡的方法“目前已经有的预防和治疗策略正在不断进步，同时医学家仍在进一步研究与糖尿病及心血管疾病相关的能量和代谢调节的机制”血脂代谢异常 LDL Apo-B HDL-C TG 心血管代谢风险心血管代谢风险整体糖尿病整体糖尿病/心血管疾病风险心血管疾病风险超重超重 /肥胖肥胖炎症和高凝状态血压升高吸烟体力活动年龄,种族,性别,家族史?胰岛素抵抗综合征胰岛素抵抗综合征遗传遗传 血糖血糖 血脂血脂 血压血压 年龄年龄胰岛素抵抗胰岛素抵抗风险评估和处理风险评估和处理我们应该做什么我们应该做什么?通过评估
13、一系列的业已存在危险因素来发现高危患者 如果有任何一个危险因素存在都提示要对其他的危险因素也进行评价 通过整合循证医学的风险因素处理策略来使那些可以改变的危险因素达标糖尿病患者心血管风险评估糖尿病患者心血管风险评估 糖尿病患者都应当接受评估来确定其短期和长期的心血管疾病风险；所有糖尿病患者在一生中都有极高的心血管疾病的风险 早期干预改善血脂非常必要 在已经有心血管事件的糖尿病患者中，更严格的降低各种心血管危险因素尤为重要 风险评估系统:UKPDS www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/心血管预期寿命评估模型 长期干预达标治疗成功有效长期干预达标治疗成功有效Steno-2研究是
14、一个开放的平行的比较强化治疗方式与传统治疗的临床研究。它通过逐步使得患者的行为改变并且通过药物治疗使得患者的血糖、血压、血脂和尿微量白蛋白达标来观察其对于心血管疾病二级预防的效果。通过针对2型糖尿病患者多重危险因素的长期强化达标治疗使得患者的心血管和微血管事件均减半，提示该治疗模式长期有效糖尿病患者常见心血管危险因素糖尿病患者常见心血管危险因素控制目标控制目标*对于有已知心血管疾病的患者，应使用他汀类药物将LDL-C 降低至70 mg/dL(1.8 mmol/L)以下。糖化血红蛋白7.0%血压130/80 mmHg血脂 LDL-C100 mg/dL(2.6 mmol/L)*成年糖尿病患者血糖、
15、血压、血脂控制目标建议 当治疗伴有心血管代谢风险的患者时，低密度脂蛋白的目标是:1.低于 2.6 mmol/L(100 mg/dL)2.低于 1.8 mmol/L(70 mg/dL)3.并不像降低甘油三酯那样重要4.尽可能低互动问题互动问题伴心血管代谢风险和脂蛋白异常的成人伴心血管代谢风险和脂蛋白异常的成人血脂治疗目标血脂治疗目标目标目标低密度脂蛋白胆固醇(mg/dL)(mmol/L)非高密度脂蛋白胆固醇(mg/dL)(mmol/L)Apo-B(mg/dL)(mmol/L)极高危人群患者，包括那些有已知心血管疾病或糖尿病的患者，加上一个或多个其他主要的心血管疾病危险因素70(1.8)100(2.6)80(2.1)高危患者，包括那些没有糖尿病或者已知临床心血管疾病的患者，但是有两个或多个其他主要的心血管疾病危险因素，或者有糖尿病不伴有其他主要心血管疾病危险因素100(2.6)130(3.4)90(2.3)整体危险因素的评价整体危险因素的评价 当试图治疗异常脂蛋白血症时:大多数情况选择他汀类药物检测/治疗Apo-B,LDL-C 同时评价非高密度脂蛋白胆固醇研究降低致动脉粥样硬化性脂蛋白药物的安全性及效价比生活方式改变降低糖尿病患者的心血管疾病降低糖尿病患者的心血管疾病 新的治疗目标包括:血脂紊乱的特异性治疗积极抗炎治疗减少脂肪组织的炎症活动减少脂肪组织的体积抗氧化剂
