1、张丽张丽|一、有关护理病历相关问题的解读|二、护理记录中存在的问题与分析|三、护理记录书写规范要求|四、提高护理病历书写质量，增强医疗纠纷防范意识 1、病历和护理病历的概念、病历和护理病历的概念 病历病历是记载患者的患病情况和诊是记载患者的患病情况和诊疗过程中所有详细事宜的载体，是医生疗过程中所有详细事宜的载体，是医生在诊疗过程中观察疗效，调整治疗，做在诊疗过程中观察疗效，调整治疗，做出正确判断和处理的主要依据，是病员出正确判断和处理的主要依据，是病员在接受诊疗过程中的客观资料。护理病在接受诊疗过程中的客观资料。护理病历是其中不可缺少的一部分。历是其中不可缺少的一部分。护理病历护理病历是护士对
2、病人的病情变化，是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依的重要依据之一。据之一。2 、护理病历书写特征、护理病历书写特征（1 1）为特殊读者而写，记载对患者）为特殊读者而写，记载对患者的观察、医嘱，主客观资料及护理的观察、医嘱，主客观资料及护理结果等。结果等。（2 2）反映患者病情的主客观状况，）反映患者病情的主客观状况，必须包括患者主诉及护士观察情况。必须包括患者主诉及护士观察情况。（3 3）护理记录具有连续性。
3、）护理记录具有连续性。（4 4）护理记录反映权利关系。）护理记录反映权利关系。3、传统护理病历记录模式的缺、传统护理病历记录模式的缺陷陷 整体护理记录主观资料多，表格繁琐，过于泛化，在护理诊断的引导下套搬套用，反映不出个性化病情，易造成与医疗不一致。功能制护理记录过于简单，记录核心围绕着医嘱的落实，缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱过程中的举证依据，忽略了非操作性护理措施的记录，许多反映护理活动特色的记录不归档，使护士缺乏这种责任感和法律意识，从而缺乏自我保护意识和证据意识，已不是应当前医疗护理行为举证倒置的要求。4.从法律的角度认识和理解，现从法律的角度认识和理解，现行护理病历书写的重要性行
4、护理病历书写的重要性。护理病历是真实而客观的护理病历是真实而客观的文字记录，若发生医疗纠纷或文字记录，若发生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完整，病人涉及刑事案件时，完整，可靠的护理记录可提供当时诊可靠的护理记录可提供当时诊疗的真实过程，而成为重要的疗的真实过程，而成为重要的法律证据或线索。护理病历记法律证据或线索。护理病历记载了病人治疗护理的全载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。|1、体温单体温单 记录中存在的问题：住院病人离院测记录中存在的问题：住院病人离院测不到体温或病人感觉正常而拒测体温的现不到体温或病人感觉正常而拒测体温的现象常见，体温描绘出现空缺，曲线不
5、能连象常见，体温描绘出现空缺，曲线不能连续。有的护士随意编造虚假数据，影响了续。有的护士随意编造虚假数据，影响了记录的真实性。在举证责任倒置的情况下，记录的真实性。在举证责任倒置的情况下，由于护士的这种编造数据的行为往往会使由于护士的这种编造数据的行为往往会使出现在法庭上的病历受到患方甚至法官的出现在法庭上的病历受到患方甚至法官的质疑。为此，本着实事求是的态度，对于质疑。为此，本着实事求是的态度，对于因病人外出而缺漏的项目，应当保持空缺，因病人外出而缺漏的项目，应当保持空缺，但应注明但应注明“离院离院”、“拒测拒测”等字样。其等字样。其次存在血压、术日、大便次数、出入量等次存在血压、术日、大便
6、次数、出入量等记录不实。尤其大便次数，有的护士想当记录不实。尤其大便次数，有的护士想当然，每天给病人记录大便一次，而不去认然，每天给病人记录大便一次，而不去认真询问，结果病人因环境改变或术后卧床真询问，结果病人因环境改变或术后卧床术日无大便却未被护士发现，因而延误处术日无大便却未被护士发现，因而延误处理时间。理时间。2.医嘱单记录中存在的问题：医嘱单记录中存在的问题：（1）医嘱执行者与签名者不符。临床处理医嘱与执行医嘱并非一人所为，却随意他人代签全签；（2）盲目执行口头医嘱，补记不及时。该行为无论是否造成伤害，一旦出现纠纷，护士无法提供书面证据为自己辩护。如某医院发生一起医疗纠纷，原因是注射安
7、痛定过敏。据护士讲述当时患者体温39，通知医生，医生口头嘱注射安痛定2ml，护士未坚持让医生先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重的过敏反应后，医生则不承认有过此项口头医嘱，最后确定护士为越权，承担索赔；（3）对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目的执行。如医生医嘱为“0.9%NS1000ml、5%GS1000ml、胰岛素32u，ivgtt”护士对该医嘱没有提出任何疑义，也没有与医生沟通，凭想当然将32单位的胰岛素分别以8单位装入个瓶液体内，结果患者出现低血糖表现，经及时处理后症状缓解。因此当事人受到了处罚。（4）执行医嘱的时间不准确。如注射青霉素医嘱的执行，在没有验证皮试是否过敏的情况
8、下（既20分钟后）签时。否则一旦出现过敏反应，也会因记录不严谨，而引起纠纷。|3.3.护理记录单书写中存在的问护理记录单书写中存在的问题（重点分析）题（重点分析）（1 1）护理记录客观性的缺陷护理记录客观性的缺陷 护士对主观与客观的判断有混淆：如护士对主观与客观的判断有混淆：如果是病人的主观感受，必须注明果是病人的主观感受，必须注明“患者的患者的主诉主诉”，如，如 ：病人出现辱骂护士，：病人出现辱骂护士，乱扔东西等现象，护士书写为乱扔东西等现象，护士书写为“患者精神患者精神异常异常”，这是护士的主观判断，为错误记，这是护士的主观判断，为错误记录。护士应把病人的异常表现真实记录。录。护士应把病人
9、的异常表现真实记录。又如：又如：“病人血压偏高病人血压偏高”为主观记录，护为主观记录，护士应描述血压的测量数值；再如护士记录士应描述血压的测量数值；再如护士记录“病人夜间睡眠尚可病人夜间睡眠尚可”，而医生查房时病，而医生查房时病人却主诉一夜未睡，护士应该巡视病房时人却主诉一夜未睡，护士应该巡视病房时询问病人夜间睡眠情况再作记录，并以询问病人夜间睡眠情况再作记录，并以“患者主诉患者主诉”形式记录。形式记录。（2 2）护理记录单真实性缺陷）护理记录单真实性缺陷 记录内容前后矛盾记录内容前后矛盾 抄袭医生病程记录抄袭医生病程记录 涂改现象突出涂改现象突出|（3 3）护理记录的准确性和确切）护理记录的
10、准确性和确切性缺陷性缺陷|（4 4）护理记录的完整性和连续）护理记录的完整性和连续性缺陷性缺陷|（5 5）护理记录的规范性缺陷）护理记录的规范性缺陷|（6 6）护理记录不及时性缺陷）护理记录不及时性缺陷|值得注意的是值得注意的是：护理记录是一护理记录是一把双刃剑把双刃剑|一方面完善护理记录，可以改变以往护理记录的欠缺，举不出证据的局面，对护士起到保护作用。|另一方面，如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者的人身损害，同样，客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。|1 1、书写要求及质量标准（原则）、书写要求及质量标准（原则）|记录要用蓝黑墨水填写，内容及时、记录
11、要用蓝黑墨水填写，内容及时、准确、客观、准确、真实准确、客观、准确、真实|完整、重点突出，简单扼要。体温、完整、重点突出，简单扼要。体温、脉搏、呼吸分别以蓝、红、黑铅笔脉搏、呼吸分别以蓝、红、黑铅笔绘制。绘制。|记录应使用中文，医学术语准确，记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以记录时间具体到分钟，以24小时制小时制表示。表示。|文字工整，字迹清晰，表述准确，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时出现错字时，应当用双横线划在错，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来
12、的字迹。掩盖或去除原来的字迹。|上级护理人员有审查下级护理人员上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期，修改员签全方注明修改内容日期，修改员签全名，以保持原记录清楚、可辩。名，以保持原记录清楚、可辩。|抢救急危患者，未能及时书写护理抢救急危患者，未能及时书写护理病志。，有关护理人员应在抢救结病志。，有关护理人员应在抢救结束后束后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。|书写护理记录的人员，必须为取得书写护理记录的人员，必须为取得中华人民共和国护士
13、执业证书的注中华人民共和国护士执业证书的注册护士。见习护士进修护士必须在册护士。见习护士进修护士必须在本院护士指导下完成记录并分别签本院护士指导下完成记录并分别签字。如见习护士字。如见习护士注册护士。注册护士。|住院病案归挡前护士张检查后要在住院病案归挡前护士张检查后要在住院案首页质控护士内签全名。住院案首页质控护士内签全名。实际工作中如何作好记录总结起实际工作中如何作好记录总结起来应注意以下几方面来应注意以下几方面 1 1、临床资料临床资料|主诉。主诉属于客观资料的范畴，值得一主诉。主诉属于客观资料的范畴，值得一提是，一定要是患者自身的主要不适，主提是，一定要是患者自身的主要不适，主观感觉等
14、，而不是护理人员的主观感觉，观感觉等，而不是护理人员的主观感觉，因此应以因此应以“患者主诉患者主诉”来叙述。来叙述。原有及新出现的症状、体征，这是体现原有及新出现的症状、体征，这是体现病情变化过程的客观资料，也是体现记录病情变化过程的客观资料，也是体现记录连续性的要求。连续性的要求。|对患者目前病情或状况判断有明显意义的对患者目前病情或状况判断有明显意义的资料。如休克病人，应记录血压、神志、资料。如休克病人，应记录血压、神志、尿量、输液量、末梢循环等，用以观察和尿量、输液量、末梢循环等，用以观察和判断休克是否好转。判断休克是否好转。|记录病人自觉症状，情绪、心理。记录病人自觉症状，情绪、心理。
15、对于这些方面的描写一定要注意自对于这些方面的描写一定要注意自觉的症状，尽量按病人的原话记录，觉的症状，尽量按病人的原话记录，如病人担心手术等。如病人担心手术等。|几重要的实验室阳性化验及特殊检几重要的实验室阳性化验及特殊检查结果。这里不是指所有的检查结查结果。这里不是指所有的检查结果，而是记录那些有助于病情观察果，而是记录那些有助于病情观察的检查结果并且记录是只记录实际的检查结果并且记录是只记录实际结果，不对结果加以分析和评价，结果，不对结果加以分析和评价，以体现记录的客观性。如服用洋地以体现记录的客观性。如服用洋地黄类药物的病人，可记录血钾的浓黄类药物的病人，可记录血钾的浓度，糖尿病病人可记
16、录血糖、尿糖度，糖尿病病人可记录血糖、尿糖的结果。的结果。|患者新出现的情况。如入院、患者新出现的情况。如入院、手术、出院、进行了有创伤性手术、出院、进行了有创伤性的操作等。（的操作等。（1）入院记录。应）入院记录。应记录主诉简要现病史，和本次记录主诉简要现病史，和本次发作有关的过去史，采取的护发作有关的过去史，采取的护理措施及效果（理措施及效果（2）手术记录。）手术记录。手术当天应记录手术时间、麻手术当天应记录手术时间、麻醉方式、回病室后病人的情况、醉方式、回病室后病人的情况、伤口引流情况，采取的护理措伤口引流情况，采取的护理措施及效果。施及效果。|（3）出院记录。记录病人出）出院记录。记录
17、病人出院当天的病情，存在的护理问院当天的病情，存在的护理问题，对病人的出院指导及指导题，对病人的出院指导及指导的效果等。（的效果等。（4）有创伤性的操）有创伤性的操作。应记录操作的名称、操作作。应记录操作的名称、操作时间、操作后的病人情况。如时间、操作后的病人情况。如各种插管造影、介入治疗、大各种插管造影、介入治疗、大的穿刺及活检等。的穿刺及活检等。|记录住院期间出现的突发事件。记录住院期间出现的突发事件。如失踪、坠床、病人企图伤人如失踪、坠床、病人企图伤人或自杀，无理漫骂，对输液内或自杀，无理漫骂，对输液内有异物的争议等情况，均应如有异物的争议等情况，均应如实记录。实记录。|2.2.护理措施
18、护理措施|护理措施应从观察、对病人及家属的教育，护理治疗措施3方面考虑，具体可归纳为（1）观观察内容。察内容。如生命体征的变化，药物的不良反应等，值得一提的是：病人有症状时医生未给处理意见，嘱“观察”，观察同样是医嘱，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。|（2）护理治疗措施。）护理治疗措施。|a 对病情和治疗有影响的护理操作，如吸氧、吸痰、术前准备、温水擦浴。|b临时给药。应记录药名、剂量、给药后病人的反应。|c 皮试阳性程度。不仅记录在医嘱单上，在护理记录单上也应做记录|d预防并发症的措施。如褥疮的预防措施，术后肺部感染的预防等。|（2）护理治疗措施。）护理治疗措施。|e 抢救措施的记录
19、。要详细叙述病情变化经过和所采取的具体措施，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程，药物治疗（药名、剂量、用药途径）。气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间。抢救过程中如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时补全记录|(3)对病人及家属的教育。对病人及家属的教育。|A.健康教育记录教育的形式、主要内容。医生告之（病人病情、转归、治疗方案；而护士则根据医生诊断几治疗方案，侧重于对病人的饮食、睡眠、排泄、服药、活动及锻炼、环境和制度进行宣传告之，不要超出职权范围。|B.记录向患者及家属交代的防止意外发生的事项，以避免发生意外时引起纠纷，如绝对
20、卧床休息等。|(4)上级护士长查房。上级护士长查房。护士长查房是发现护理过程中的问题，及时采取措施保证护理质量的有效形式，故要记录查访的时间和查访者，但因其具体内容中有对病人病情的分析过程，古具体内容应记录在查房本上，要注意的是，以上措施并不是指准备采取的措施，是将已做的事实记录下来，如为促进术后肠蠕动的恢复采取早期活动的措施，可记为：帮助病人翻身4次，床边坐起4次，15分钟一次。|（5）反应或护理效果）反应或护理效果 是指患者接受治疗或护理后的反应结果。反应结果包括达到或没有达到预期效果、甚至出现不良反应，还有的措施实施后，效果不是很快出现，而是需要护士继续观察，所以，记录护理效果时不仅仅是记录最后结果，对本班内没有得到预期效果的结果，也应将真实的情况记录下来。记录的原则是只要有护理措施就应有护理效果。
