1、狂犬病及破伤风小讲课狂狂 犬犬 病病什么是狂犬病 狂犬病是一种由狂犬病毒引起的人兽共患急性传染病，潜伏期可以从几天长至数年，一但发病，病程进展迅速，患者表现出特有的怕水症状(因此又称“恐水症”)，一般一周内患者即痛苦地死亡，病死率高达100%。全球有全球有100100多个国家和地区有狂犬病发生，但主要多个国家和地区有狂犬病发生，但主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家，其分布在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家，其中中9898在亚洲，而在亚洲，而中国的发病数仅次于印度，居中国的发病数仅次于印度，居世界第二位，流行严重。世界第二位，流行严重。病病 原原 学学Rabies Virus外形似弹状，
2、外形似弹状，衣壳为螺旋对称，有包膜衣壳为螺旋对称，有包膜核心为核心为ssRNAssRNA 狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（pH4以下），碱（pH10以上）敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经563060分钟或1002分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。在脑组织中室温或4C可持续12周。狂犬病病毒狂犬病病毒传染源传染源：主要是病犬主要是病犬,其次是猫、其次是猫、牛、牛、猪和野兽，吸血蝙猪和野兽，吸血蝙蝠，人传人病例少。蝠，人传人病例少。狂犬病的传染源狂犬病的传染源吸血
3、蝙蝠近年来学者发现了无症状带病毒的犬和猫所有的温血动物都可携带狂犬病毒：所有的温血动物都可携带狂犬病毒：犬、猫野生动物狐狸、狼、臭鼬、浣熊 传播途径p通过皮肤粘摸感染通过皮肤粘摸感染：动物咬伤后，唾液中的狂犬病毒经破：动物咬伤后，唾液中的狂犬病毒经破 损皮肤侵入体内传播；宰杀、剥患畜皮感染；犬舔伤口或损皮肤侵入体内传播；宰杀、剥患畜皮感染；犬舔伤口或肛门感染；病毒污染物刺伤皮肤感染；护理病人，被其唾肛门感染；病毒污染物刺伤皮肤感染；护理病人，被其唾液污染手经伤口感染。液污染手经伤口感染。pp呼吸道感染呼吸道感染：通过气溶胶吸入感染。：通过气溶胶吸入感染。pp通过消化道感染通过消化道感染：吃病畜
4、肉感染或动物间残。食感染，通：吃病畜肉感染或动物间残。食感染，通过口腔粘摸感染。过口腔粘摸感染。pp先天性感染先天性感染：孕妇被咬伤：孕妇被咬伤2 2个月后发病，剖腹产，婴儿出个月后发病，剖腹产，婴儿出现抽搐口吐白沫，被诊断为狂犬病，认为系垂直感染。狗现抽搐口吐白沫，被诊断为狂犬病，认为系垂直感染。狗、牛等实验动物也有此种实例。、牛等实验动物也有此种实例。易感人群易感人群:普遍易感普遍易感 与发病有关因素：与发病有关因素：咬伤的部位和程度咬伤的部位和程度 局部伤口处理情况局部伤口处理情况 是否全程注射疫苗是否全程注射疫苗 衣服厚薄衣服厚薄 免疫力低下或缺陷者易发病免疫力低下或缺陷者易发病发病过
5、程分三期：发病过程分三期：组织内增殖期组织内增殖期 侵入中枢神经期侵入中枢神经期 向各器官扩散期向各器官扩散期组织内增殖期组织内增殖期病病:病毒在伤口附近肌细胞病毒在伤口附近肌细胞内少量繁殖内少量繁殖 附近神附近神经末梢经末梢侵入中枢神经期侵入中枢神经期:病病 毒毒 背根神经节大量繁殖背根神经节大量繁殖脑和脊髓脑和脊髓(脑干和小脑处神经元脑干和小脑处神经元主要受侵主要受侵)沿神经轴索沿神经轴索狂犬病病毒具有嗜神经性狂犬病病毒具有嗜神经性向各器官扩展期向各器官扩展期:病毒向周围各器官扩病毒向周围各器官扩散尤以舌部味蕾、唾液腺、散尤以舌部味蕾、唾液腺、嗅神经上皮细胞处病毒量嗅神经上皮细胞处病毒量最
6、多。最多。病程中病毒不入血病程中病毒不入血主要病理改变主要病理改变：急性弥漫性脑脊髓炎，急性弥漫性脑脊髓炎，内基小体为特征性病变内基小体为特征性病变,即在神经细胞胞即在神经细胞胞浆内有嗜酸性包涵体浆内有嗜酸性包涵体,为病毒集落。具有诊断意义。为病毒集落。具有诊断意义。Nergi小体小体 狂燥型：分为狂燥型：分为潜伏期、前驱期、兴奋期、麻痹期四期。为前驱期、兴奋期、麻痹期四期。为典型狂犬病典型狂犬病 麻痹型：脊髓、延髓受损，无恐水及兴奋期表现。为不典麻痹型：脊髓、延髓受损，无恐水及兴奋期表现。为不典型狂犬病型狂犬病 色狂和慕男狂型：为不典型狂犬病色狂和慕男狂型：为不典型狂犬病典型狂犬病分期表现（
7、四期）p1.潜伏期：(平均约1-3个月)，在潜伏期中感 染者没有任何症状。狂犬病的潜伏期波动最大，可从6天、12天到1年或5年以上，一般是2周到3个月内发病，99%在1年内发病。p2.前驱期：感染者开始出现全身不适、发烧、疲倦、不安、被咬部位疼痛、感觉异常等症状。持续14日。典型狂犬病分期表现（四期）p.3.兴奋期：患者各种症状达到顶峰，出现精神紧张、全身痉挛、幻觉、谵妄、怕光怕声怕水怕风等症状，常渴极而不敢饮，饮后亦无法下咽，因此狂犬病又被称为恐水症，患者常常因为咽喉部的痉挛而窒息身亡。持续13日。p 4.昏迷期：如果患者能够渡过兴奋期而 侥幸活下来，就会进入昏迷期，本期患者 深度昏迷，但狂
8、犬病的各种症状均不再明显，大多数进入此期的患者最终衰竭而死。持续618小时。实验室检查实验室检查：白细胞升高，以中性粒细胞为主占白细胞升高，以中性粒细胞为主占80%80%：捡查抗狂犬病毒中和抗体。捡查抗狂犬病毒中和抗体。1 1）没有接种疫苗的若阳性有诊断价值。）没有接种疫苗的若阳性有诊断价值。2 2）曾接种若抗体滴度在双份血清中呈）曾接种若抗体滴度在双份血清中呈4 4倍倍样增长或脑脊液中阳性也有诊断价值样增长或脑脊液中阳性也有诊断价值 ：NergiNergi小体，具有诊断意义小体，具有诊断意义。诊诊 断断流行病学流行病学+临床表现临床表现+实验室检查实验室检查鉴别诊断鉴别诊断 1.1.破伤风破
9、伤风 外伤史外伤史,无恐水表现无恐水表现,苦笑面容苦笑面容,牙关牙关紧闭、角弓反张。紧闭、角弓反张。2.2.病毒性脑炎病毒性脑炎 早期有意识障碍早期有意识障碍,脑膜刺激征等。脑膜刺激征等。3.3.脊髓灰质炎脊髓灰质炎 脊髓灰质炎病毒引起的中枢神经脊髓灰质炎病毒引起的中枢神经系统病变系统病变,以脊髓病变最重以脊髓病变最重,又以脊髓前角运动又以脊髓前角运动细胞最显著。临床主要表现：发热、咽痛、肢细胞最显著。临床主要表现：发热、咽痛、肢体疼痛，部分有肢体麻痹，重者可因呼吸肌麻体疼痛，部分有肢体麻痹，重者可因呼吸肌麻痹死亡。无恐水、痉挛性抽搐与兴奋症状。痹死亡。无恐水、痉挛性抽搐与兴奋症状。4.4.疫
10、苗脑炎疫苗脑炎 接种疫苗后可出现类似麻痹型表现。接种疫苗后可出现类似麻痹型表现。5.5.癔病癔病狂犬病发作要咬人狂犬病发作 病死率几达病死率几达100，以对症综合治疗为主，包括：，以对症综合治疗为主，包括：1.严密隔离病人，严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。2.加强监护治疗，加强监护治疗，包括给氧、必要时气管切开，包括给氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用心律失常、高血压等可用受体阻滞剂或
11、强心剂。受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。有脑水肿时给予脱水剂。3.免疫及抗病毒治疗：免疫及抗病毒治疗：人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；入脊髓腔；干扰素干扰素300万万500万单位肌注；万单位肌注；白细胞介素白细胞介素23万单位肌注，万单位肌注，58次为一疗次为一疗程；程；狂犬病单克隆抗体，是研究方向。狂犬病单克隆抗体，是研究方向。预预 防防 禁止或控制养犬。禁止或控制养犬。养犬应做好预防接种养犬应做好预防接种(大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗)，发，发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥
12、皮，对进现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检疫。口动物检疫。在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地处理伤口及时有效地处理伤口和和进进行全程免疫行全程免疫。预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期潜伏期感染感染前驱症状前驱症状临床症状临床症状昏迷和死亡昏迷和死亡在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施
13、措施侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段阻止病程发展伤口处理伤口处理 就地、及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进就地、及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进 行清洗消毒：行清洗消毒：-可用可用3%3%5%5%肥皂水或肥皂水或0.1%0.1%新洁尔灭或再用清水充分洗涤，新洁尔灭或再用清水充分洗涤，-冲洗伤口的时间应在分钟，冲洗伤口的时间应在分钟，-较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。做到全面彻底。-再用再用75%75%乙醇消毒，继之用浓碘酊涂擦。乙醇消毒，继之用浓碘酊涂擦。推荐的此
14、类局部处理伤口的方法是推荐的此类局部处理伤口的方法是：“立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口是绝对必须的；这种措施适用于所有的咬伤，包括可能与狂犬病毒感染无关的创伤伤口是绝对必须的；这种措施适用于所有的咬伤，包括可能与狂犬病毒感染无关的创伤。”局部伤口处理愈早愈好，即使延迟局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1 1天甚至天甚至3 3 4 4天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去掉后按上法处理。也应将结痂去掉后按上法处理。伤口不止血、不包扎、不缝合，开放性伤口应尽可能伤口不止血、不包扎、不缝合，开放性
15、伤口应尽可能 暴露。暴露。如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证 伤口已彻底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球伤口已彻底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球 蛋白对伤口蛋白对伤口“封闭封闭”后再进行后再进行 。严重咬伤者严重咬伤者伤口周围及底部需要注射伤口周围及底部需要注射抗狂犬病血清，抗狂犬病血清，或使用狂犬病免疫球蛋白或使用狂犬病免疫球蛋白。如果经济条件允许，或严。如果经济条件允许，或严 重咬伤，建议联合使用重咬伤，建议联合使用干扰素干扰素，以增强保护效果。，以增强保护效果。必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素。必要时使用抗生素或精制破
16、伤风抗毒素。推荐的预防狂犬病的最佳方案是推荐的预防狂犬病的最佳方案是：局部伤口的及时严格处理局部伤口的及时严格处理被动免疫被动免疫（注射抗血清或）（注射抗血清或）自动免疫（注射狂犬病疫苗）自动免疫（注射狂犬病疫苗）辅以干扰病毒药物辅以干扰病毒药物。狂犬疫苗的种类WHO推荐的狂犬疫苗推荐的狂犬疫苗 HDCV人二倍体细胞培养疫苗人二倍体细胞培养疫苗 PCEC 鸡胚细胞培养疫苗鸡胚细胞培养疫苗 PDEV 纯化鸭胚疫苗纯化鸭胚疫苗 PVRV 纯化纯化Vero 细胞疫苗细胞疫苗 非洲绿猴肾传代细胞非洲绿猴肾传代细胞(Vero细胞）细胞）我国生产的狂犬疫苗我国生产的狂犬疫苗 PHKC地鼠肾细胞培养疫苗地鼠
17、肾细胞培养疫苗 PVRV 纯化纯化Vero 细胞疫苗细胞疫苗暴露前预防暴露前预防 3针针 2ml/次，次，0、7、21天注射，天注射，2-3年加强一次。年加强一次。暴露后预防暴露后预防 5针针 2ml/次，次，0、3、7、14、30天注射。注射。严重咬伤严重咬伤 10针针 0-6天天 1针针/日，日，14、30、90天各天各1次次 1、健康的犬也有可能带狂犬病毒？狂犬病病毒仅仅出现在已经发病的或在10天内即将发病的动物唾液中 2、狗有可能天然带毒？一只狗如果被传染了狂犬病，必然是被疯的动物咬过，带毒唾液接触了其裸露的伤口或黏膜。3、人狂犬病潜伏期有10-20多年？人狂犬病潜伏期间一般是2周到3
18、个月，99%在一年内发作，超过1年已少见，潜伏最长为6年。4、狗体内的狂犬病病毒可以一直潜伏，动物不发病但能传染你？猫狗狂犬病潜伏期最长6个月，所以，如果猫或狗体内有病毒，其6个月内必然发做狂犬病。在你被咬伤后，要尽快去注射狂犬病疫苗，同时观察咬你的猫（狗），如果10天内，这个猫或狗还没有因狂犬病发病死亡，你就可以终止狂犬病预苗注射，可以判定你根本没有被传染上狂犬病。即使是对在可能的狂犬病暴露后8个月才来就医医疗的人，也应该向新近发生暴露的人一样，给与诊断和治疗。下列情况下的动物咬伤，传染狂犬病可能性基本可排：1）大城市内的家养狗猫；2）狗猫的身世清楚，饲养在家，不是流浪动物；3）这狗猫不曾接
19、触疑似狂犬病的狗，或无被来历不明的狗咬伤过；4）动物无生病的表现或行为异常，被咬事出有因，如戏弄、护食、护子、弄疼；5）动物接种过疫苗；6）疾病控制中心告知近年当地未发生狂犬病；7）咬伤已10天以上，狗猫健康如常。第1）5）条在被咬或接触当时即可知道，有这5条即可放心，加上疾病控制中心告知当地无狂犬病，则可安心。如果有第7）条，不论有无1）5）条，都可以放心。在上述1.的背景下，被自家或邻居的无病或健康狗猫舔舐或唾液沾染,没有意义。抓伤轻度未出血或浅表抓伤者，可局部涂碘酒。重度抓伤出血较多者，除立即冲洗外，去医院就诊。破伤风严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂
20、躁时用镇静剂。兴奋期：患者各种症状达到顶峰，出现精神紧张、全身痉挛、幻觉、谵妄、怕光怕声怕水怕风等症状，常渴极而不敢饮，饮后亦无法下咽，因此狂犬病又被称为恐水症，患者常常因为咽喉部的痉挛而窒息身亡。在经过顺利的患者，肌痉挛发作的频率与严重度逐渐减少，但全身性强直常持续数周，牙关紧闭常为最后消失的症状。根据外伤感染史，较早出现的牙关紧闭，以及全身各部位骨骼肌发生痉挛所出现的颈项强直、角弓反张与呼吸困难等，作出破伤风的诊断应无困难由于交感神经功能亢进，呼吸中二氧化碳排出量与尿中儿茶酚胺排泄均增多。无恐水、痉挛性抽搐与兴奋症状。潜伏期：(平均约1-3个月)，在潜伏期中感染者没有任何症状。HDCV人二
21、倍体细胞培养疫苗单纯破伤风杆菌芽胞侵入伤口并不足以引起本病，必须要有其他细菌，或有异物如木头、玻璃等的碎片同时存在。免疫力低下或缺陷者易发病（4）新生儿破伤风（Neonataltetanus）胎儿在分娩过程中受伤感染（如皮肤黏膜损伤、脐带创口感染等），于出生后7天左右发病。人狂犬病潜伏期间一般是2周到3个月，99%在一年内发作，超过1年已少见，潜伏最长为6年。病毒开始向中枢神经系统移动狂犬病的传染源第1）5）条在被咬或接触当时即可知道，有这5条即可放心，加上疾病控制中心告知当地无狂犬病，则可安心。（3）内脏型破伤风（Splanchnictetanus）此型系指由于腹部创伤后引起，早期即可累及延
22、髓支配的各肌与呼吸肌，同时伴显著的自主神经系统功能紊乱的表现如心动过速、心律不齐、周围血管收缩、大汗淋漓、高热等。严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。第1）5）条在被咬或接触当时即可知道，有这5条即可放心，加上疾病控制中心告知当地无狂犬病，则可安心。破伤风破伤风 Tetanus 又名强直症，俗称又名强直症，俗称锁口风，是由锁口风，是由破伤风梭菌破伤风梭菌经伤口感染引经伤口感染引起的一种起的一种急性中毒性人畜共患病急性中毒性人畜共患病。临诊。临诊以以骨骼肌持续性痉挛骨骼肌持续性痉挛和和神经反射兴奋性神经反射兴奋性增高增高为特征。为特征。世界性的传染
23、病，我国较少，呈散发性世界性的传染病，我国较少，呈散发性。病原 破伤风梭菌，破伤风梭菌，属梭状芽胞杆菌属梭状芽胞杆菌属属。大型厌气性革兰氏阳性杆菌大型厌气性革兰氏阳性杆菌。可在。可在体外形成芽胞，芽胞位于菌体一端，体外形成芽胞，芽胞位于菌体一端，细菌呈鼓槌状或火柴棒状。在严格厌细菌呈鼓槌状或火柴棒状。在严格厌氧肉肝汤中发育良好。广泛分布于氧肉肝汤中发育良好。广泛分布于土土壤、饲料、粪便壤、饲料、粪便等。等。培养物中革兰氏染色阳性球拍状的破伤风梭菌培养物中革兰氏染色阳性球拍状的破伤风梭菌破伤风梭菌的周鞭毛破伤风梭菌的周鞭毛产生外毒素：1.1.痉挛毒素：痉挛毒素：2.2.溶血性毒素：引起马、兔溶血
24、。溶血性毒素：引起马、兔溶血。3.3.非痉挛毒素：非痉挛毒素：引起疾病主要是痉挛性毒素。该毒素不耐热，加热引起疾病主要是痉挛性毒素。该毒素不耐热，加热65 65，5 5分钟灭活，其分钟灭活，其毒力仅次于肉毒梭菌毒素的第二种最强的细菌毒素。毒力仅次于肉毒梭菌毒素的第二种最强的细菌毒素。抵抗力：抵抗力：繁殖体与一般无芽胞菌相似繁殖体与一般无芽胞菌相似，形成芽胞抵抗力较强。煮沸，形成芽胞抵抗力较强。煮沸1 1小时小时能较有效杀死该菌。能较有效杀死该菌。消毒剂：消毒剂：5%5%石炭酸，石炭酸，10%10%漂白粉，漂白粉，3%3%甲醛。甲醛。流行病学流行病学1,最易感动物为单蹄兽：最易感动物为单蹄兽：马
25、、骡、驴。其马、骡、驴。其次羊、牛、猪，实验动物豚鼠、小白鼠次羊、牛、猪，实验动物豚鼠、小白鼠，人亦敏感。，人亦敏感。2,传播途径：传播途径：伤口感染。狭小而深的伤口伤口感染。狭小而深的伤口，或伤口中同时有嗜氧的化脓菌，破伤，或伤口中同时有嗜氧的化脓菌，破伤风杆菌大量繁殖，产生毒素致病。风杆菌大量繁殖，产生毒素致病。3,流行形式：散发。流行形式：散发。病因及病理 破伤风系由破伤风杆菌的感染所致。破伤风杆菌破伤风系由破伤风杆菌的感染所致。破伤风杆菌属革兰阳性产芽胞性厌氧菌，广泛地散布于泥土属革兰阳性产芽胞性厌氧菌，广泛地散布于泥土中，粪便中亦含有该菌。单纯破伤风杆菌芽胞侵中，粪便中亦含有该菌。单
26、纯破伤风杆菌芽胞侵入伤口并不足以引起本病，必须要有其他细菌，入伤口并不足以引起本病，必须要有其他细菌，或有异物如木头、玻璃等的碎片同时存在。破伤或有异物如木头、玻璃等的碎片同时存在。破伤风杆菌仅孳长在厌氧伤口内，并不散播到别处，风杆菌仅孳长在厌氧伤口内，并不散播到别处，但该菌产生外毒素可致使神经系统中毒。当毒素但该菌产生外毒素可致使神经系统中毒。当毒素作用于脑干和脊髓后，由于主动肌和拮抗肌二者作用于脑干和脊髓后，由于主动肌和拮抗肌二者均收缩，因而产生特异性的肌肉痉挛。均收缩，因而产生特异性的肌肉痉挛。临床表现1、潜伏期：该病潜伏期长短不定，通常为、潜伏期：该病潜伏期长短不定，通常为78天。在接
27、受过抗毒素预防性接种天。在接受过抗毒素预防性接种的病人，可能延长至数周。个别的可短至的病人，可能延长至数周。个别的可短至12天。天。2、前驱期：患者常有坐立不安与烦躁易怒的前驱期。首发运动性症状常为牙关、前驱期：患者常有坐立不安与烦躁易怒的前驱期。首发运动性症状常为牙关紧闭，颈部肌肉强直可能在其后或其前发生。数小时内，痉挛扩散至其他肌紧闭，颈部肌肉强直可能在其后或其前发生。数小时内，痉挛扩散至其他肌肉。面肌痉挛可引起口唇缩拢或口角内缩呈痉挛性肉。面肌痉挛可引起口唇缩拢或口角内缩呈痉挛性“苦笑苦笑”。检查时可发现。检查时可发现四肢与躯干肌肉的强直，可能有轻度的角弓反张，腹壁肌肉强直，下肢常较四肢
28、与躯干肌肉的强直，可能有轻度的角弓反张，腹壁肌肉强直，下肢常较上肢受损为重，多固定于伸直位。当疾病继续进展时，全身持续性强直状态上肢受损为重，多固定于伸直位。当疾病继续进展时，全身持续性强直状态呈现发作性加重，伴有剧烈的痉挛样疼痛。发作时常出现角弓反张性痉挛，呈现发作性加重，伴有剧烈的痉挛样疼痛。发作时常出现角弓反张性痉挛，喉肌与呼吸肌的痉挛导致呼吸困难与大量出汗。这种惊厥性发作可由外界刺喉肌与呼吸肌的痉挛导致呼吸困难与大量出汗。这种惊厥性发作可由外界刺激诱发，例如在企图给病人喂食时。在发作间歇期，全身肌肉强直状态仍持激诱发，例如在企图给病人喂食时。在发作间歇期，全身肌肉强直状态仍持续存在，腱
29、反射亢进，神志自始至终清醒。续存在，腱反射亢进，神志自始至终清醒。患者可因惊厥发作引起窒息而死亡，或因频繁的强烈的肌痉挛导致心力衰竭患者可因惊厥发作引起窒息而死亡，或因频繁的强烈的肌痉挛导致心力衰竭而死亡。本病低热并不少见，出现高热是加重的标志，体温甚至在死亡后仍而死亡。本病低热并不少见，出现高热是加重的标志，体温甚至在死亡后仍可继续升高。尿毒症、低血压与胃扩张最易发生在可继续升高。尿毒症、低血压与胃扩张最易发生在714天之间，喉痉挛、呼天之间，喉痉挛、呼吸暂停、运动麻痹与肺炎均属危重并发症。在经过顺利的患者，肌痉挛发作吸暂停、运动麻痹与肺炎均属危重并发症。在经过顺利的患者，肌痉挛发作的频率与
30、严重度逐渐减少，但全身性强直常持续数周，牙关紧闭常为最后消的频率与严重度逐渐减少，但全身性强直常持续数周，牙关紧闭常为最后消失的症状。失的症状。角弓反张牙关紧闭五、补充营养、水及电解质严重咬伤者伤口周围及底部需要注射抗狂犬病血清，立刻使用抗狂犬病血清和接种疫苗人狂犬病潜伏期间一般是2周到3个月，99%在一年内发作，超过1年已少见，潜伏最长为6年。在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。一旦感染(被动物致伤)7）咬伤已10天以上，狗猫健康如常。人狂犬病潜伏期间一般是2周到3个月，99%在一年内发作，超过1年已少见，潜伏最长为6年。潜伏期：(平均约1-3个月)，在潜伏期
31、中感染者没有任何症状。（1）局部型（Localform）此型破伤风的首发症状是创伤邻近肌肉的局部痉挛，由此持续性或间歇性痉挛扩散至邻近肌肉，严重可发展至四肢、头部与躯干。无恐水、痉挛性抽搐与兴奋症状。伤口已彻底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球昏迷期：如果患者能够渡过兴奋期而侥幸活下来，就会进入昏迷期，本期患者深 度昏迷，但狂犬病的各种症状均不再明显，大多数进入此期的患者最终衰竭而死。对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经563060分钟或1002分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；尿毒症、低血压与胃扩张最易发生在714天之间，喉痉挛、呼吸暂停、运动麻痹与肺炎均属危重并发症。临床类型 临床
32、上尚有较少见的类型临床上尚有较少见的类型（1）局部型（）局部型（Local form）此型破伤风的首发症状是创伤邻近肌此型破伤风的首发症状是创伤邻近肌肉的局部痉挛，由此持续性或间歇性痉挛扩散至邻近肌肉，严重可肉的局部痉挛，由此持续性或间歇性痉挛扩散至邻近肌肉，严重可发展至四肢、头部与躯干。发展至四肢、头部与躯干。（2）头部破伤风（）头部破伤风（Cephalic tetanus）发病于头、颈或面部的创伤）发病于头、颈或面部的创伤之后。常有伤侧面肌瘫痪，并伴有对侧的面肌痉挛，容易合并牙关之后。常有伤侧面肌瘫痪，并伴有对侧的面肌痉挛，容易合并牙关紧闭与咽部痉挛。当创伤累及眼眶时，可见一侧或两侧上睑下
33、垂、紧闭与咽部痉挛。当创伤累及眼眶时，可见一侧或两侧上睑下垂、眼外肌瘫痪等。头部破伤风可保持局限性或变为全身性，死亡率较眼外肌瘫痪等。头部破伤风可保持局限性或变为全身性，死亡率较高。高。（3）内脏型破伤风（）内脏型破伤风（Splanchnic tetanus）此型系指由于腹部创此型系指由于腹部创伤后引起，早期即可累及延髓支配的各肌与呼吸肌，同时伴显著的伤后引起，早期即可累及延髓支配的各肌与呼吸肌，同时伴显著的自主神经系统功能紊乱的表现如心动过速、心律不齐、周围血管收自主神经系统功能紊乱的表现如心动过速、心律不齐、周围血管收缩、大汗淋漓、高热等。由于交感神经功能亢进，呼吸中二氧化碳缩、大汗淋漓、
34、高热等。由于交感神经功能亢进，呼吸中二氧化碳排出量与尿中儿茶酚胺排泄均增多。排出量与尿中儿茶酚胺排泄均增多。（4）新生儿破伤风（）新生儿破伤风（Neonatal tetanus）胎儿在分娩过程中受伤感）胎儿在分娩过程中受伤感染（如皮肤黏膜损伤、脐带创口感染等），于出生后染（如皮肤黏膜损伤、脐带创口感染等），于出生后7天左右发病。天左右发病。但一般较少出现自发性牙关紧闭，仅在检查时手压下颌时反射性出但一般较少出现自发性牙关紧闭，仅在检查时手压下颌时反射性出现。现。疾病诊断 根据外伤感染史，较早出现的牙关紧闭，以及全身各部位骨骼肌发生根据外伤感染史，较早出现的牙关紧闭，以及全身各部位骨骼肌发生痉挛
35、所出现的颈项强直、角弓反张与呼吸困难等，作出破伤风的诊断痉挛所出现的颈项强直、角弓反张与呼吸困难等，作出破伤风的诊断应无困难应无困难 鉴别诊断一、马钱子（士的宁）中毒一、马钱子（士的宁）中毒 马钱子（士的宁）中毒的惊厥表面上与破伤风相似，马钱子（士的宁）中毒的惊厥表面上与破伤风相似，但发生较快。此外惊厥的反射性激发在开始时即甚明显，但发生较快。此外惊厥的反射性激发在开始时即甚明显，而在破伤风中则为后期的表现。另外一个与破伤风的不同而在破伤风中则为后期的表现。另外一个与破伤风的不同点是，马钱子（士的宁）中毒在发作间歇期中，肌肉完全点是，马钱子（士的宁）中毒在发作间歇期中，肌肉完全松弛，上肢常较下
36、肢严重，并且可了解到中毒的病史。松弛，上肢常较下肢严重，并且可了解到中毒的病史。二、狂犬病二、狂犬病 狂犬病亦易与破伤风混淆，但狂犬病病人并无牙关紧狂犬病亦易与破伤风混淆，但狂犬病病人并无牙关紧闭，恐水和咽下困难是最突出的症状。此外在发作间歇期闭，恐水和咽下困难是最突出的症状。此外在发作间歇期，肌肉可完全松弛，并且几乎均有被狂犬咬过的历史。，肌肉可完全松弛，并且几乎均有被狂犬咬过的历史。三、其余较少的疾病尚有头面部肌张力障碍、面肌痉挛、三、其余较少的疾病尚有头面部肌张力障碍、面肌痉挛、颞合关节病变等颞合关节病变等 疾病预防 一、凡开放性伤口均需进行早期彻底的清创。提一、凡开放性伤口均需进行早期
37、彻底的清创。提倡新法接生，正确处理脐带。倡新法接生，正确处理脐带。二、二、被动免疫被动免疫 伤后应及早肌肉注射伤后应及早肌肉注射1500U破伤风破伤风抗毒素抗毒素，创伤严重者，创伤严重者，1周后可重复肌肉注射周后可重复肌肉注射1次次。注射前均应作皮内过敏试验，阳性者脱敏后方。注射前均应作皮内过敏试验，阳性者脱敏后方能应用。能应用。三、三、主动免疫主动免疫 为最可靠的方法。分为最可靠的方法。分3次皮下注射次皮下注射破伤风类毒素破伤风类毒素，每次，每次1ml，间隔为，间隔为68周，以周，以后每年再强化注射一次效果更佳。后每年再强化注射一次效果更佳。疾病治疗患者须隔离护理，尽可能减少外界刺激，保持其
38、安静。患者须隔离护理，尽可能减少外界刺激，保持其安静。一、抗毒素的治疗一、抗毒素的治疗 破伤风抗毒素（破伤风抗毒素（TAT）能中和处于被吸收过程中的毒）能中和处于被吸收过程中的毒素，为保证疗效，治疗时必须给予大剂量的抗毒素。入院素，为保证疗效，治疗时必须给予大剂量的抗毒素。入院当日静脉滴注当日静脉滴注5万万U破伤风抗毒素，此后每日静脉滴注破伤风抗毒素，此后每日静脉滴注1万万U，总量可用到，总量可用到20万万U。二、抗痉挛治疗二、抗痉挛治疗 严重破伤风的有效治疗是消除肌肉痉挛。可应用氯化严重破伤风的有效治疗是消除肌肉痉挛。可应用氯化筒箭毒碱（筒箭毒碱（Tubocurarine chloride）
39、15mg，每日总量可，每日总量可达达150650mg，同时辅予正压人工呼吸。亦可用氯丙嗪，同时辅予正压人工呼吸。亦可用氯丙嗪50100mg，肌肉注射，每，肌肉注射，每46小时小时1次；或安定（咪唑次；或安定（咪唑安定）安定）10mg15mg，静脉滴注，视病情可多次应用。，静脉滴注，视病情可多次应用。三、抗感染治疗三、抗感染治疗 使用抗生素预防肺部感染使用抗生素预防肺部感染 青霉素青霉素10004000万万U/d，分次静脉滴，分次静脉滴注。注。四、保持呼吸道通畅四、保持呼吸道通畅 呼吸道分泌物多且排出困难者、痉挛时间长或已发生窒息者应及呼吸道分泌物多且排出困难者、痉挛时间长或已发生窒息者应及早行
40、气管切开，注意吸痰。早行气管切开，注意吸痰。五、补充营养、水及电解质五、补充营养、水及电解质 对营养与水、电解质平衡必须注意。尤其当牙关紧闭和咽部痉挛对营养与水、电解质平衡必须注意。尤其当牙关紧闭和咽部痉挛常使进食发生困难时，需要用流质饮食进行鼻饲，或给予静脉高营养常使进食发生困难时，需要用流质饮食进行鼻饲，或给予静脉高营养。六、一般处理六、一般处理 伤口处理伤口处理 用用3%过氯化氢溶液冲洗伤口，保持引流通畅。已愈合的过氯化氢溶液冲洗伤口，保持引流通畅。已愈合的伤口，如有异物或炎性肿块者应切开处理。伤口，如有异物或炎性肿块者应切开处理。TAT过敏试验及脱敏疗法 使用破伤风抗毒素（使用破伤风抗
41、毒素（TAT）前先做）前先做皮肤过敏试验皮肤过敏试验，根据皮，根据皮试结果采取不同方法用药。试结果采取不同方法用药。局部无红肿局部无红肿为皮试为皮试阴性阴性，可，可将余液一次性全量肌肉注射。将余液一次性全量肌肉注射。如如局部皮丘红肿硬结局部皮丘红肿硬结1.5 cm，红晕，红晕4 cm，有时出现伪足，主诉痒感或全身，有时出现伪足，主诉痒感或全身过敏反应过敏反应，视皮试结果，视皮试结果阳性阳性，需进行，需进行脱敏注射脱敏注射。近几年近几年来也有几种有关来也有几种有关TAT新用法的报告，如应用新用法的报告，如应用TAT时均可免时均可免做皮试直接一次性稀释、脱敏，缓慢肌注或静脉输注或将做皮试直接一次性
42、稀释、脱敏，缓慢肌注或静脉输注或将原液稀释原液稀释5 ml分次肌注等。分次肌注等。皮试液配制方法皮试液配制方法 因现行因现行TAT制剂大多数为制剂大多数为1 500 u/0.75 ml，如直接抽，如直接抽0.1 ml稀释至稀释至1 ml进行皮试时，其皮试液浓进行皮试时，其皮试液浓度超过了度超过了150 u，易出现假阳性，因此，需将原液加生理，易出现假阳性，因此，需将原液加生理盐水至盐水至1 ml后再进行皮试液的配制。后再进行皮试液的配制。皮试结果判断皮试结果判断 阴性阴性：局部无红肿，无全身及其他部位反应。：局部无红肿，无全身及其他部位反应。阳性（阳性（+）（+）表示）表示：（+）：局部红晕：
43、局部红晕3 cm，边缘较规则，无硬结及主诉，边缘较规则，无硬结及主诉症状；症状；（+）：局部红晕在：局部红晕在34 cm，伴有小的伪足或丘疹，硬，伴有小的伪足或丘疹，硬结结1 cm，无其他反应；，无其他反应；（+）：硬结：硬结12 cm，红晕，红晕4 cm，有伪足或丘疹，有伪足或丘疹，稍有痒感；稍有痒感；（+）：硬结：硬结2 cm，红晕，红晕4 cm且伪足明显，伴且伪足明显，伴主诉痒感或硬结红晕未达（主诉痒感或硬结红晕未达（+），但局部瘙痒明显或），但局部瘙痒明显或有全身反应。有全身反应。脱敏治疗方法脱敏治疗方法 （-）（+）可一次将余液全量肌注观察可一次将余液全量肌注观察20 min（+）将
44、余液稀释至将余液稀释至5 ml，分别以，分别以1.4 ml间隔间隔15 min 1次肌注，观察其反应次肌注，观察其反应（+）将余液稀释至将余液稀释至5 ml，分别以，分别以1 ml、1 ml、3 ml间隔间隔15 min 3次肌注，观察其反应次肌注，观察其反应（+）将余液稀释至将余液稀释至10 ml，分别以，分别以1 ml、2 ml、3 ml、4 ml间隔间隔15 min 4次肌注，观察其反应次肌注，观察其反应 具体方法为：分具体方法为：分4次，小剂量并逐渐增加，每隔次，小剂量并逐渐增加，每隔20分分钟肌内注射钟肌内注射1次，每次注射后均应密切观察次，每次注射后均应密切观察 在脱敏注射过程中，
45、在脱敏注射过程中，如发现病人有全身反应，如面色苍白、气促、发如发现病人有全身反应，如面色苍白、气促、发绀、荨麻疹等，或过敏性休克时绀、荨麻疹等，或过敏性休克时，应立即停止注射，并通知医生，迅，应立即停止注射，并通知医生，迅速处理。速处理。如反应轻微如反应轻微，可待反应消退后，酌情将每次注，可待反应消退后，酌情将每次注射的剂量减少，同时增加注射次数，以顺利注入所需的全部药液。射的剂量减少，同时增加注射次数，以顺利注入所需的全部药液。健康教育1、按要求接受破伤风类毒素的预防注射。、按要求接受破伤风类毒素的预防注射。2、如有外伤，包括小伤口如木刺、铁钉刺伤，应、如有外伤，包括小伤口如木刺、铁钉刺伤，应及时就医，彻底清创。不可忽视深部感染如化脓及时就医，彻底清创。不可忽视深部感染如化脓性中耳炎等的正确处理。应注意不洁接产可引起性中耳炎等的正确处理。应注意不洁接产可引起新生儿破伤风即新生儿破伤风即“脐带风脐带风”或产后破伤风。或产后破伤风。3、接受伤后破伤风抗毒素或人体破伤风免疫球蛋、接受伤后破伤风抗毒素或人体破伤风免疫球蛋白的预防注射。白的预防注射。谢谢大家谢谢大家
