1、高血压伴糖尿病患者卒中二级预防的关键高血压伴糖尿病患者卒中二级预防的关键-降压达标降压达标中山大学附属第一医院神经科中山大学附属第一医院神经科曾进胜曾进胜*For the protective factor of physical activity,the population-attributable risks are provided for individuals who do not participate in regular physical activity.危险因素危险因素人群危险因素对卒中风险人群危险因素对卒中风险占比占比,%(99%CI)高血压高血压吸烟吸烟18.9(15
2、.323.1)腰臀比腰臀比(tertile 3 vs tertile 1)26.5(18.836.0)饮食风险评分饮食风险评分(tertile 3 vs tertile 1)18.8(11.229.7)体力活动体力活动28.5(14.548.5)糖尿病糖尿病5.0(2.69.5)酒精摄入酒精摄入3.8(0.914.4)心源性因素心源性因素6.7(4.89.1)脂蛋白脂蛋白 B 与与 A1比值比值(tertile 3 vs tertile 1)24.9(15.737.1)精神因素精神因素 精神紧张精神紧张4.6(2.19.6)抑郁抑郁5.2(2.79.8)INTERSTROKE:INTERSTR
3、OKE:高血压是高血压是卒中卒中首要危险因首要危险因素素ODonnell MJ et al.Lancet 2010;.高血压与高血糖 在卒中发病中起重要作用，卒中后并发率高 均可导致脑小动脉病变 诱发和加速大动脉粥样硬化 对卒中的预后也有重要不良影响giraffe动物实验动物实验 SHR血压峰值200mmHg，自发脑卒中20%SHRSP血压峰值240-250mmHg，自发脑卒中60-80%遗传因素？RHRSP血压峰值200mmHg，自发脑卒中76%；血压峰值200mmHg，自发脑卒中46%Okamota K,et al Circ Res 1974,34-5(suppl 1);143.Zeng
4、J,et al.Stroke,1998,29:1708543210血压血压IDH SDH ISH正常组正常组血压血压IDH SDH ISH正常组正常组相对危险性血压正常组 单纯舒张期高血压组收缩期/舒张期高血压组单纯收缩期高血压组 据基线血压水平发生中风危险性American Journal of Hypertension 1997;10:634 The Copenhagen City Heart Study高血压患者脑卒中风险是正常血压的高血压患者脑卒中风险是正常血压的3-43-4倍倍WomenMen卒中恢复期合并高血糖比例高卒中恢复期合并高血糖比例高达达70%70%美国卒中恢复期血糖异常流
5、行病学研究美国卒中恢复期血糖异常流行病学研究n216Ivey FM,et al.Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.无糖尿病史者无糖尿病史者52%52%合并高血糖合并高血糖45岁，近期出现TIA/缺血性卒中，无糖尿病史，空腹血糖7.0mmol/L的患者仍有52%存在高血糖。n=98OGTT检测检测Kernan WN,Viscoli CM,Inzucchi SE,et al.Arch Intern Med,2005,24:227-233.中国南方急性缺血性中国南方急性缺血性卒中糖卒中糖代谢代谢障碍及预后调查障碍及预后调查Abnormal glucose metaboli
6、sm associated with acute ischemic stroke in South China 主要研究者：曾进胜主要研究者：曾进胜 执行单位：中国广东及周边南方省份执行单位：中国广东及周边南方省份1717个研究中心个研究中心 起止日期：起止日期：20082008年年7 7月至月至20092009年年1212月月FPG餐后餐后2h血糖血糖入院次日血糖分类（入院次日血糖分类（216例）例）NGT：正常血糖IFG：空腹血糖异常IGT：糖耐量异常DM：糖尿病卒中后入院次日血糖增高占58%FPG OGTT 2h 14日血糖分类（日血糖分类（216例）例）NGT：正常血糖IFG：空腹血糖
7、异常IGT：糖耐量异常DM：糖尿病卒中后入院2周血糖增高占62%Diabetes Care,2004,27:201207.高血糖增加卒中死亡风险高血糖增加卒中死亡风险对UKPDS研究中597例心梗患者进行分析，结果显示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡风险增加17%，卒中死亡风险升高37%。00.20.40.60.811.21.4对照心梗卒中对照心梗卒中HbA1c每升高1mmol/L死亡的HRUKPDS 66P=0.0144P=0.0071控制控制血糖可以改善卒中预后？血糖可以改善卒中预后？大量临床研究表明，高血糖症或糖尿病史的脑卒中患者预后较差。英国GIST临床研究2却发现非糖尿病脑
8、卒中患者起病24h内积极干预高血糖症（静脉给予胰岛素）对卒中预后并无显著疗效。1Adams,et al.Stroke.2007;38:1655-711.2 Gray,et al.Lancet Neurol.2007;6:397-406.卒中后针对高血糖的葡萄糖卒中后针对高血糖的葡萄糖-钾钾-胰岛素胰岛素治疗：英国的葡萄糖治疗：英国的葡萄糖-胰岛素卒中试验胰岛素卒中试验 (GIST-UK(GIST-UK)Lancet Neurol.2007 May;6(5):397-406.GIST-UK 试验 英国的多中心随机对照III期临床试验，高血糖卒中患者的葡萄糖-钾-胰岛素治疗 vs生理盐水治疗 血糖
9、6-17 mmol/l,发病 24 hours 治疗目标为血糖正常(4-7 mmol/l)2400名患者(至2005年1月纳入870名)终点=死亡率/mRS结论结论 葡萄糖葡萄糖-钾钾-胰岛素注射显著性降低血胰岛素注射显著性降低血糖和血压水平糖和血压水平 试验中的治疗方案不改善试验中的治疗方案不改善临床预后临床预后整理ppt19Updated mean haemoglobin A1C concentration(%).BMJ 2000;321;405-412会诊会诊BP Reductions as Little as 2 mm Hg Reduce the Risk of CV Events b
10、y Up to 10%Meta-analysis of 61 prospective,observational studies1 million adults12.7 million person-yearsLewington S et al.Lancet 2002;360:1903-1913.2 mm Hg decrease in mean SBP10%reduction in risk of stroke mortality7%reduction in risk of IHD mortality整理pptBMJ 2009;338:b1665Total:147 trials 958 000
11、 peopleBMJ 2009;338:b1665降低收缩压带来的卒中下降降低收缩压带来的卒中下降降低舒张压带来的卒中下降降低舒张压带来的卒中下降降压治疗显著降低降压治疗显著降低卒中风险卒中风险整理pptADVANCE研究强化降压(SBP134mmHg)较强化降糖的心脑血管获益更大0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60随访时间（月）随访时间（月）心血管死亡、心肌梗死和卒中心血管死亡、心肌梗死和卒中累积发生率累积发生率(%)随访时间随访时间(月月)252015105006 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66HR 0.94(0.84-1.06)P=0.
12、32标准降糖标准降糖强化降糖强化降糖 Patel A,et al.Lancet 2007;370:82940 ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358:2560-72安慰剂组安慰剂组(n=5571)积极降压组积极降压组(n=5569)52HR 082（068098）p=003累积发生率（累积发生率（%）0心血管死亡心血管死亡431整理pptASAASA治疗策略：卒中二级预防的基石治疗策略：卒中二级预防的基石Antiplatelet抗血小板抗血小板Statins 他汀他汀Antihypertensive降压降压ASA、ESO、中国、中国指
13、南一致推荐指南一致推荐 高血压并糖尿病患者卒中预防血压达标是关键2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南2009ESH/ESC指南再评价指南再评价2007 NKF-KDOQI 指南指南 2008美国高血压协会美国高血压协会ASH指南指南2012美国糖尿病协会美国糖尿病协会ADA指南指南目标血压目标血压130/80mmHg多项指南多项指南建议高血压建议高血压伴糖尿病患者血压控制目标伴糖尿病患者血压控制目标2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南UKPDSUKPDS研究强化降压研究强化降压(SBP144mmHg)(SBP144mmHg)可降低糖尿病患者卒中风险达可降低糖尿病患者卒
14、中风险达4444UKPDS Group.BMJ.1998;317:703713.任何糖尿病任何糖尿病相关的终点相关的终点糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡脑卒中脑卒中微血管并发症微血管并发症每每1千病人年事件数千病人年事件数P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009非严格血压控制非严格血压控制(n=390)平均血压平均血压 154/87 mmHg严格血压控制严格血压控制(n=758)平均血压平均血压144/82 mmHg0102030405060708044整理pptMedline:1966-2007Total:147 trials 958 000 peopleBMJ 2009;338:b
15、1665五类降压药均能减少五类降压药均能减少卒中风险卒中风险(混合人群混合人群)整理ppt中国三甲医院高血压伴糖尿病患者达标率仅15开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年年4月月-6月，共纳入全国月，共纳入全国22个城市，个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者例高血压患者血压达标标准：血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者其他患者1个降压药物，ACEI
16、和ARB在延缓肾脏疾病进展方面更加有效，因此被推荐作为高血压合并糖尿病患者降压治疗首选用药(Class I,Level A)2006AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南对于发生过卒中和TIA的糖尿病病人，遵循现有指南中的血糖和血压控制目标和治疗（级推荐；B级证据）（新增）2011AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南伴糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在13080 mmHg以下，降压药物以ARB和ACEI在降低心脑血管事件方面获益明显 2010中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南多项卒中二级预防指南建议多项卒中二级预防指南建议高血压伴糖尿病患者首选高血压伴糖尿病患者首选ARBARBCirc
17、ulation 2006;113;e873-e923 Stroke.2011;42(1):227-76 Chin J Neurol,Feb 2010,Vol.43,No.2.2012年ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂是高血压伴糖尿病患者的优选起始联合方案BP130/80 mmHgBP:130-139/80-89 mmHgBP140/90 mmHg生活方式干预生活方式干预3个月个月BP130/80 mmHg 糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或或ARB 若需进一步控制血压可加用利尿剂若需进一步控制血压可加用利尿剂 eGFR 30 ml/min/1.7
18、3 m2时，加用噻嗪类利尿剂时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg起始应用起始应用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg起始应用起始应用ARB 或或ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍
19、未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊ASH推荐：SBP高于目标血压20mmHg的糖尿病患者首选ARB+利尿剂起始治疗2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标J Clin Hypertens.2008;10:707-13真实世界临床数据显示 ARB+小剂量利尿剂联合降压达标率最高ARB+HCTZACEI+HCTZARB+CCBp=0.03Clin Ther.2011 Sep;33(9):1190-203一项真实世界回顾性研究，分析了170000高血压患者血压达标率数据 血压达标率%孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2
20、009抑制醛固酮释放抑制醛固酮释放促进排促进排Na+促进水、促进水、Na+排泄排泄降低血容量降低血容量安博诺安博诺(厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪)配伍优良协同增效强效降压配伍优良协同增效强效降压安博诺起始治疗中重度高血压伴糖尿病患者安博诺起始治疗中重度高血压伴糖尿病患者有效降低收缩压达有效降低收缩压达27mmHg27mmHgINCLUSIVE研究：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者研究：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收缩压收缩压舒张压舒张压-17.8-26.9治疗治疗7-8周后与基线相比周后与基线相比血压下降数值血压下降数值(mmHg)Postgr
21、ad Med 2011;123(4):126-34INCLUSIVEINCLUSIVE研究亚组分析研究亚组分析安博诺治疗高血压伴糖尿病患者达标率高安博诺治疗高血压伴糖尿病患者达标率高 J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480达标率达标率()代谢综合征代谢综合征 糖尿病糖尿病 高血压伴糖尿病卒中发生及死亡风险更高高血压伴糖尿病卒中发生及死亡风险更高，其卒中预防应该关注，其卒中预防应该关注降降压达标压达标和和RAS阻断阻断 大部分大部分高血压伴糖尿病患者降压达标需采取联合治疗，高血压伴糖尿病患者降压达标需采取联合治疗，ARB/HCTZ抑制抑制RAS过度激活、改善容量依赖，是指南推荐卒中二级预防的优过度激活、改善容量依赖，是指南推荐卒中二级预防的优化联合治疗方案化联合治疗方案 安博诺安博诺(厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪)配伍优良协同增效，显著提高糖尿病伴配伍优良协同增效，显著提高糖尿病伴高血压患者达标率高血压患者达标率,安全安全耐受性价比高，耐受性价比高，是中重度高血压是中重度高血压伴糖尿病伴糖尿病患患者卒中预防降压治疗的首选者卒中预防降压治疗的首选小 结谢谢！
