1、高血压急症的处理高血压急症的处理 郧西县人民医院心血管内科郧西县人民医院心血管内科 任明霞任明霞2022-9-28定义和分类定义和分类 以往的文献和教科书中曾出现过的有关高血压以往的文献和教科书中曾出现过的有关高血压急症的术语有：高血压急症、高血压危象、重急症的术语有：高血压急症、高血压危象、重症高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急症高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压。不同的作者所给的定义以及包含进型高血压。不同的作者所给的定义以及包含的内容有所不同，有些甚至比较混乱的内容有所不同，有些甚至比较混乱 。20102010年中国高血压指南对高血压急症和亚急症年中国高血压指南对高血压
2、急症和亚急症(hytertensive urgencies and emergencies)(hytertensive urgencies and emergencies)的分类和定义。的分类和定义。2022-9-28定义和分类定义和分类 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症高血压急症：血压严重升高：血压严重升高（DP120DP120或或130mmHg130mmHg），），并伴发并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-30-6060分钟内使动脉血压降低到分钟内使动脉血压降低到安全水平安
3、全水平，阻止靶器官进，阻止靶器官进一步损害。一步损害。高血压亚急症高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在般要求在2424小时内将血压降低到安全水平。小时内将血压降低到安全水平。2022-9-28内内 容容定义和分类定义和分类常见的高血压急症及病因常见的高血压急症及病因高血压急症的处理治疗原则高血压急症的处理治疗原则治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病的降压治疗急性脑血管病的降
4、压治疗老年高血压危象的特点及处理老年高血压危象的特点及处理急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考2022-9-28常见的高血压急症常见的高血压急症 急性左心衰急性左心衰/肺水肿肺水肿 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性脑卒中急性脑卒中 急性主动脉夹层撕裂急性主动脉夹层撕裂 高血压脑病高血压脑病 子痫子痫 急性脑外伤急性脑外伤 2022-9-28高血压急症的原因高血压急症的原因 原发性高血压原发性高血压病因不明病因不明 继发性高血压继发性高血压与原发疾病有关与原发疾病有关 高血压危象高血压危象一定有诱因！一定有诱因！停药或调整用药不当？停药或调整用药不当？应激？应激？重要脏器供血不足？
5、重要脏器供血不足？靶器官损害可以在靶器官损害可以在 血压升高之前。血压升高之前。2022-9-28内内 容容定义和分类定义和分类常见的高血压急症及病因常见的高血压急症及病因高血压急症的处理治疗原则高血压急症的处理治疗原则治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病的降压治疗急性脑血管病的降压治疗老年高血压危象的特点及处理老年高血压危象的特点及处理急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考2022-9-28高血压急症治疗的现代观念高血压急症治疗的现代观念 明确降血压的必要性和紧迫性明确降血压的必要性和紧迫性 把握合理的
6、降压速度和幅度把握合理的降压速度和幅度 有时候不需要使用降压药有时候不需要使用降压药 有时候降低血压弊大于利有时候降低血压弊大于利 降压的目的是保护器官降压的目的是保护器官器官第一器官第一 紧急降压应尽量使用静脉制剂紧急降压应尽量使用静脉制剂 重视应激和神经内分泌的作用重视应激和神经内分泌的作用 顾及到潜在的容量不足，顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人尤其是老年人2022-9-28高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则 迅速、安全、有效的降低血压，个体化用药。迅速、安全、有效的降低血压，个体化用药。纠正受累靶器官的损害，维持脏器的生理功能纠正受累靶器官的损害，维持脏器的生理功能。对继发型高血
7、压进行病因治疗，以巩固治疗。对继发型高血压进行病因治疗，以巩固治疗。2022-9-28高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则 持续监测血压，经静脉应用适当的药物；持续监测血压，经静脉应用适当的药物；初始降压目标是在数分至初始降压目标是在数分至1 1小时内降低平均动脉压小时内降低平均动脉压 不超过不超过25%25%；稳定后，在此后的稳定后，在此后的2-62-6小时小时内降压至内降压至160/100-110mmHg160/100-110mmHg，避免过度降压；避免过度降压；如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-4824-48 小时小时内，降压至正常水平
8、；内，降压至正常水平；对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压.溶栓治疗者血压应低于溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg180/110mmHg，但不应低于，但不应低于160/100mmHg.160/100mmHg.主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg100mmHg。2022-9-28内内 容容定义和分类定义和分类常见的高血压急症及病因常见的高血压急症及病因高血压急症的处理治疗原则高血压急症的处理治疗原则治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压
9、急症的降压治疗要点急性脑血管病的降压治疗急性脑血管病的降压治疗老年高血压危象的特点及处理老年高血压危象的特点及处理急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考2022-9-28高血压急症的理想药物高血压急症的理想药物不影响肾小球滤过率以及肾血流量；不影响肾小球滤过率以及肾血流量；很少或没有药物相互作用，尤其是与麻醉剂以及血管活性剂合用很少或没有药物相互作用，尤其是与麻醉剂以及血管活性剂合用时；时；很少或无恶化并发症的潜在作用，例如充血性心力衰竭、慢性阻很少或无恶化并发症的潜在作用，例如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病急性发作以及轻微低血压的偏移作用塞性肺病急性发作以及轻微低血压的偏移作用(“
10、(“矫枉过正矫枉过正”)；极少需要持续极少需要持续BP BP 监测以及频繁的滴定；监测以及频繁的滴定；无急性耐药性；无急性耐药性；方便易用；方便易用；安全安全无毒性代谢产物；无毒性代谢产物；低成本（包括药物和监护的总成本）；低成本（包括药物和监护的总成本）；可以多次重复配制用于短期及长期治疗的药剂；可以多次重复配制用于短期及长期治疗的药剂；极小的交感神经激活作用极小的交感神经激活作用2022-9-28高血压急症的常用注射药物高血压急症的常用注射药物2022-9-28硝普钠硝普钠(nitroprusside sodium)(nitroprusside sodium)硝普钠对动、静脉有直接扩张作用
11、，其特硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作用强、持续时间短，由点是起效快、作用强、持续时间短，由于扩张血管作用明显，能降低前后负荷于扩张血管作用明显，能降低前后负荷和改善左心功能。适用于高血压脑病、和改善左心功能。适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜。压危象合并左心衰竭尤为适宜。2022-9-28硝普钠硝普钠(nitroprusside(nitroprusside sodium)sodium)用法用量用法用量 将本药将本药2525 50mg50mg溶于溶于5 5 1010葡萄糖葡萄糖250250 500m
12、l500ml内静脉滴注，起始内静脉滴注，起始10ug/min10ug/min，可逐，可逐渐增至渐增至200-300ug/min200-300ug/min。立即起效，停药后持续立即起效，停药后持续1 12 2分钟用前配置，分钟用前配置，避光使用。避光使用。6 6小时更换，持续应用不超过小时更换，持续应用不超过7272小小时。只能用时。只能用5%GS5%GS配置。配置。静脉滴注时密切监测血压，防止血压下降幅度静脉滴注时密切监测血压，防止血压下降幅度过大，血压一般控制在过大，血压一般控制在150150 160/90160/90 100mmHg100mmHg为为宜。宜。2022-9-28硝普钠硝普钠(
13、nitroprusside(nitroprusside sodium)sodium)连续使用连续使用 应做血氰化物测定，正应做血氰化物测定，正常值常值 。在无条件监。在无条件监测硝普钠的代谢产物硫酸氰盐的血浓度时，应测硝普钠的代谢产物硫酸氰盐的血浓度时，应用硝普钠不宜超过一周。一般在血压稳定后应用硝普钠不宜超过一周。一般在血压稳定后应改口服降压药。改口服降压药。副作用副作用 硫酸氰盐可引起神经系统中毒反应。硫酸氰盐可引起神经系统中毒反应。2022-9-28硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)(nitroglycerin)特点特点 本药静脉滴注发挥作用快，停止静本药静脉滴注发挥作用快，
14、停止静脉滴注作用亦消失，小剂量时以降低心脏脉滴注作用亦消失，小剂量时以降低心脏前负荷为主，当剂量增大同时降低后负前负荷为主，当剂量增大同时降低后负荷，该药有扩张冠状动脉作用，故对高血荷，该药有扩张冠状动脉作用，故对高血压合并冠心病心绞痛或心功能不全时尤为压合并冠心病心绞痛或心功能不全时尤为适宜。适宜。2022-9-28硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)(nitroglycerin)用法用量用法用量 一般剂量为一般剂量为5 5 10mg10mg加入加入5 5-10-10葡萄糖葡萄糖250-500ml250-500ml溶液中，起始溶液中，起始5-5-10ug/min10ug/min，每
15、，每5-105-10分钟增加分钟增加5-10ug/min5-10ug/min，常用剂量，常用剂量20-50ug/min20-50ug/min静脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单。静脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单。5 5分钟起效，停药后作用持续分钟起效，停药后作用持续3030分钟。分钟。副作用副作用 副作用少，主要副作用为部分患者感头部胀痛。副作用少，主要副作用为部分患者感头部胀痛。青光眼禁用，连续使用可产生耐受性青光眼禁用，连续使用可产生耐受性2022-9-28压宁定压宁定(urapidil,盐酸乌拉地盐酸乌拉地尔尔)特点特点 该药具有外周和中枢双重的作用机制，在该药具有外周和中枢双重的作
16、用机制，在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后外周的舒张血管作用主要为阻断突触后1 1 受受体，使外周阻力显著下降，扩张血管。同时也体，使外周阻力显著下降，扩张血管。同时也有中等的有中等的 受体阻断作用受体阻断作用,阻断儿茶酚胺收阻断儿茶酚胺收缩血管的作用。中枢作用主要通过激活缩血管的作用。中枢作用主要通过激活5-5-羟色羟色胺胺-1A-1A受体，降低延髓内血管中枢的交感反馈受体，降低延髓内血管中枢的交感反馈调节而起降压作用，起效迅速，使用方便，可调节而起降压作用，起效迅速，使用方便，可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗充血性心衰，使用于高
17、血压危象、功能，治疗充血性心衰，使用于高血压危象、高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭，适用高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人。血压病人。2022-9-28压宁定压宁定(urapidil,盐酸乌拉地盐酸乌拉地尔尔)用法用量用法用量 压宁定压宁定25mg25mg 50mg50mg加入加入1010250 250 500ml 500ml溶液中溶液中静脉滴注静脉滴注,亦可亦可10-50mg10-50mg加入加入1010 葡萄糖葡萄糖20 20 40ml40ml溶液中缓慢静脉推注。后以溶液中缓慢静脉推注。后以0.
18、4-2mg/min0.4-2mg/min静滴维持，维持降压作用。待病情稳定后改口静滴维持，维持降压作用。待病情稳定后改口服压宁定胶囊口服，服压宁定胶囊口服，60mg60mg，2/d2/d。1515分钟起效，停药后作用持续分钟起效，停药后作用持续2 28 8小时小时 副作用副作用 副作用少。应监测血压，避免血压过度降低。副作用少。应监测血压，避免血压过度降低。2022-9-28酚妥拉明酚妥拉明(phentolamine)(phentolamine)特点特点 本药为本药为受体阻滞剂，扩张动脉的受体阻滞剂，扩张动脉的作用较静脉强，最适用于循环儿茶酚胺作用较静脉强，最适用于循环儿茶酚胺增高的高血压危象
19、者，特别是嗜铬细胞增高的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者。瘤患者。2022-9-28酚妥拉明酚妥拉明(phentolamine)(phentolamine)用法用量用法用量 5-10mg5-10mg加入加入1010葡萄糖溶液葡萄糖溶液20ml20ml内缓慢静内缓慢静脉注射，脉注射，1-21-2分钟即产生降压效果。待血压下分钟即产生降压效果。待血压下降后，改用降后，改用10-20mg10-20mg酚妥拉明加入酚妥拉明加入510510葡萄葡萄糖溶液糖溶液250ml250ml内以每分钟内以每分钟20-3020-30滴速度滴注，维滴速度滴注，维持降压效果。持降压效果。副作用副作用 由于对抗儿茶酚胺而
20、致周围血管扩张，个别病由于对抗儿茶酚胺而致周围血管扩张，个别病人可出现心动过速，还可引起容量不足，甚至人可出现心动过速，还可引起容量不足，甚至严重的体位性低血压。故对伴冠心病者慎用。严重的体位性低血压。故对伴冠心病者慎用。2022-9-28尼卡地平尼卡地平(nicardipine)特点特点 二氢吡啶类钙拮抗剂。有扩张外周血管、冠二氢吡啶类钙拮抗剂。有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉作用。适用于缺血状动脉、肾小动脉及脑动脉作用。适用于缺血性脑病，对急性血压升高伴基底动脉供血不足性脑病，对急性血压升高伴基底动脉供血不足的高血压危象患者，连续静滴天。扩张外的高血压危象患者，连续静滴天。扩张外
21、周血管作用与硝苯地平相近，对冠脉的扩张比周血管作用与硝苯地平相近，对冠脉的扩张比外周血管更强外周血管更强。心脏抑制作。心脏抑制作用是硝苯地平的，对心肌及传导系统用是硝苯地平的，对心肌及传导系统无抑制作用。对急性心功能不全者尤其二尖瓣无抑制作用。对急性心功能不全者尤其二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低心输出量病人尤其适用，静注后使心输出量低心输出量病人尤其适用，静注后使心输出量增加，肺血管阻力、肺动脉锲压和末梢血管阻增加，肺血管阻力、肺动脉锲压和末梢血管阻力下降。力下降。2022-9-28尼卡地平尼卡地平(nicardipine)用法用量用法
22、用量 起始起始0.5ug/0.5ug/（kg minkg min），可用至），可用至 6 ug/6 ug/（kg/minkg/min），口服，口服20-40mg20-40mg，3/d3/d 5 51010分钟起效，停药后维持分钟起效，停药后维持1 14 4小时小时 副作用副作用 对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右心功能不对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄者禁用；极严重心功能低下者慎用。当出现全并狭窄者禁用；极严重心功能低下者慎用。当出现颅内高压或脑水肿时慎用，颅内出血禁用颅内高压或脑水肿时慎用，颅内出血禁用2022-9-28舌下含服的药物舌下含服的药物 对于高血压危急症
23、，在暂时没有建立静对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，压，作为一种临时处理方法，简便而有作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。效，可迅速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。2022-9-28舌下含服的药物舌下含服的药物 心痛定（硝苯吡啶）心痛定（硝苯吡啶）心痛定心痛定5-10mg5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用舌
24、下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。快速降低血压。临床应用发现大约临床应用发现大约50%50%的病例出现不同程度的副的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，。因此，目前多数学者已不主张使用。目前多数学者已不主张使用。2022-9-28舌下含服的药物舌下含服的药物 硝酸甘油硝酸甘油 每次
25、每次0.6-1.2mg0.6-1.2mg舌下含服，舌下含服，3-53-5分钟起效分钟起效，舒张压可降低，舒张压可降低10-30mmHg10-30mmHg。作用比较肯。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。过度下降，出现头晕、心慌等症状。2022-9-28舌下含服的药物舌下含服的药物卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）舌下单次剂量舌下单次剂量12.5-50mg12.5-50mg，
26、约，约5-155-15分钟起效。分钟起效。可使收缩压和舒张压明显下降。可使收缩压和舒张压明显下降。总有效率可达总有效率可达95%95%。作用可持续作用可持续3-63-6小时。小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。连续用药部分病人出现干咳。连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。2022-9-28内内 容容定义和分类定义和分类常见的高血压急症及病因常见的高血压急症及病因高血压急症的处理治疗原则高血压急症的处理治疗原则
27、治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病的降压治疗急性脑血管病的降压治疗老年高血压危象的特点及处理老年高血压危象的特点及处理急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考2022-9-28 各种高血压急症各种高血压急症的降压治疗要点的降压治疗要点2022-9-28高血压脑病高血压脑病 高血压脑病是指在高血压病程中发生急性血液高血压脑病是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床表现。并常伴发剧烈头痛和神志改一系列临床表现。并常伴发剧烈头痛和神
28、志改变。变。2022-9-28高血压脑病高血压脑病 先将血压降低到接近正常水平，如先将血压降低到接近正常水平，如160/100mmHg160/100mmHg，此后应减慢降压速度。，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定（拉贝洛尔）静脉点滴也较为适宜柳氨苄心定（拉贝洛尔）静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞，因为此药同时阻滞11和和受体，不减低脑受体，不减低脑血流量。血流
29、量。单纯单纯受体阻滞剂应为禁用。受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。质激素。2022-9-28急进性急进性-恶性高血压恶性高血压 急进型高血压急进型高血压指高血压发病过程中由于某种诱因指高血压发病过程中由于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列的神经使血压骤然上升而引起一系列的神经血管加血管加压效应，继而出现某些脏器功能的严重障碍。压效应，继而出现某些脏器功能的严重障碍。通常其通常其DBPDBP大于大于130mmHg130mmHg，眼底检查示视网膜出，眼底检查示视网膜出血或渗出（血或渗出（Keith-WagerenerKeit
30、h-Wagerener眼底分级眼底分级级）级），如不及时治疗，可迅速转为恶性高血压。，如不及时治疗，可迅速转为恶性高血压。恶性高血压恶性高血压指急进型高血压出现视乳头水种（指急进型高血压出现视乳头水种（Keith-WagerenerKeith-Wagerener眼底分级眼底分级级），常伴有严级），常伴有严重肾功能损害，若不积极降压治疗则很快死亡重肾功能损害，若不积极降压治疗则很快死亡。急进型高血压是恶性高血压的前驱。二者的。急进型高血压是恶性高血压的前驱。二者的病理改变、临床表现、治疗及预后甚相似，是病理改变、临床表现、治疗及预后甚相似，是高血压病发展过程中的两个不同阶段。高血压病发展过程中的
31、两个不同阶段。2022-9-28急进性急进性-恶性高血压恶性高血压 血压增高明显而且比较固定、不易波动血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应 按高血压危急症处理。按高血压危急症处理。将血压稳步降低到将血压稳步降低到170/110mmHg170/110mmHg 后即应放慢速度，再逐渐降低到后即应放慢速度，再逐渐降低到 更低水平。更低水平。（一般认为要稍高于正常）（一般认为要稍高于正常）2022-9-28急性主动脉夹层急性主动脉夹层-1 主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的。血压增高是病情进展的重要诱
32、因，无论血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，压，一般要求降低到正常偏低水平，如一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在，并要求血压稳定在较低范围。较低范围。即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于不得已不应让血压高于120/80mmHg120/80mmHg。治。治疗前血压较高者尤其需要快速降压疗前血压较高者尤其需要快速降压。2022-9-28急性主动脉夹层急性主动脉夹层-2 首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好
33、在首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于密切的监视下于3030分钟内将血压降低到分钟内将血压降低到目标值。目标值。对此症应适当降低心输出量、减慢心率对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列。受体阻滞剂常在必选之列。当血压达到目标范围时，应加用口服降当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。压药物。偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！2022-9-28急性主动脉夹层急性主动脉夹层-3 为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如口服药物，如受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、血管紧
34、张、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。有协同作用。在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。普钠。如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其他静脉制剂，如乌不宜长时间应用，应改用其他静脉制剂，如乌拉地尔、柳氨苄心定等。拉地尔、柳氨苄心定等。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。2022-9-28子痫和先兆子痫子痫和先兆子痫 先兆子痫先兆子痫 血压血压 160/110mmHg160/110mm
35、Hg，或尿，或尿 蛋白蛋白+.+.+，2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量5g5g，伴水肿及头痛等症状，三项中有一项伴水肿及头痛等症状，三项中有一项 者。者。子痫子痫 妊高征患者出现抽搐和昏迷。妊高征患者出现抽搐和昏迷。2022-9-28子痫和先兆子痫子痫和先兆子痫 尽快将血压降低到安全的范围（尽快将血压降低到安全的范围（160-170/100-160-170/100-110mmHg110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗。疗。10%10%硫酸镁硫酸镁10ml10ml加加5%5%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml静脉注射，静脉注射，或或25%25%硫酸镁硫
36、酸镁10ml10ml肌肉注射。肌肉注射。可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时 控制抽搐（如安定控制抽搐（如安定5-20mg5-20mg静脉注射），静脉注射），降低颅压（如降低颅压（如20%20%甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml快速静脉滴快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）。注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）。2022-9-28妊娠高血压妊娠高血压不宜使用的药物不宜使用的药物ACEIACEIARBARB利尿剂利尿剂可使用的降压药可使用的降压药拉贝洛尔拉贝洛尔-1-1
37、受体阻滞剂受体阻滞剂血管扩张剂血管扩张剂2022-9-28急性左心衰急性左心衰 突发的阵发性呼吸困难、端坐呼吸。突发的阵发性呼吸困难、端坐呼吸。紫绀紫绀,咳粉红色泡沫痰。咳粉红色泡沫痰。两肺湿罗音两肺湿罗音,心率增快心率增快,心尖部可闻及奔心尖部可闻及奔马律。马律。2022-9-28急性左心衰急性左心衰降低或调节心脏前后负荷是高血压性左降低或调节心脏前后负荷是高血压性左心衰治疗的主要手段。心衰治疗的主要手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓袢利尿剂（速尿）静脉是较大剂量的髓袢利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。注射加血管扩张剂静脉点滴。
38、就心脏功能而言，应力求降到正常水平就心脏功能而言，应力求降到正常水平。2022-9-28急性左心衰急性左心衰常用的药物常用的药物 硝酸甘油硝酸甘油 速尿速尿 吗啡吗啡 硝普钠硝普钠 乌拉地尔乌拉地尔 西地兰西地兰2022-9-28急性左心衰急性左心衰 广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。急性左心衰症状缓解后急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降
39、压药。时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。吗啡吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。低到正常范围。注意不要使血压下降过度！注意不要使血压下降过度！2022-9-28急性冠脉综合征急性冠脉综合征对对STST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在血压控制在160/100m
40、mHg160/100mmHg以下。以下。降低血压意义在于降低降低血压意义在于降低 心肌耗氧，除非影响到心肌耗氧，除非影响到 冠脉灌注压从而减少冠冠脉灌注压从而减少冠 脉血流量脉血流量。2022-9-28急性冠脉综合征急性冠脉综合征 冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是急性冠冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是急性冠脉综合征时常用硝酸甘油静脉点滴。脉综合征时常用硝酸甘油静脉点滴。一般认为在合并高血压时可以应用硝酸甘油降低血压一般认为在合并高血压时可以应用硝酸甘油降低血压。硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个
41、别敏感者除外）。缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。急性冠脉综合征使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症急性冠脉综合征使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状的缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加状的缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量，而且只要病情允许尽可能避免量，而且只要病情允许尽可能避免2424小时持续用药。小时持续用药。如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。油用量。钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。的。2022-9-28急性冠脉综合征急性冠脉综合征推荐的策
42、略推荐的策略 硝酸甘油静脉点滴，剂量达到硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min30g/min血压仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉血压仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉地尔。地尔。合理使用钙拮抗剂合理使用钙拮抗剂降压、解痉。降压、解痉。早期开始使用早期开始使用ACEIACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂 配合使用利尿剂和钙拮抗剂配合使用利尿剂和钙拮抗剂 配合使用镇静剂！配合使用镇静剂！2022-9-28急性冠脉综合征急性冠脉综合征 乌拉地尔乌拉地尔为肾上腺能为肾上腺能11受体阻滞剂，并有中受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用，可明显降低肺动脉压，增枢性交感抑制作用，可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效
43、果肯定，不加快心率，其加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗很有利。作用对冠心病的治疗很有利。按指南要求按指南要求早期使用早期使用受体阻滞剂受体阻滞剂，可减慢心，可减慢心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。按指南要求抗凝、抗血小板，按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用早期使用ACEIACEI。应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。2022-9-28围手术期高血压围手术期高血压 血压波动显著，应使用作用快的降压药物血
44、压波动显著，应使用作用快的降压药物，可选用，可选用硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠2022-9-28内内 容容定义和分类定义和分类常见的高血压急症及病因常见的高血压急症及病因高血压急症的处理治疗原则高血压急症的处理治疗原则治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病的降压治疗急性脑血管病的降压治疗老年高血压危象的特点及处理老年高血压危象的特点及处理急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考2022-9-28急性脑血管病的降压治疗急性脑血管病的降压治疗 临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予临床证
45、据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但对于脑梗死急性期的高血压最好降压治疗，但对于脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。，避免造成直立性低血压。当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩压压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压105mmHg105mmHg时才考虑用静脉时才考虑用静脉制剂控制血压。制剂控制血压。JNC 7 JNC 7 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益在急性脑
46、卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约血压控制在中间水平，大约160/100mmHg160/100mmHg。2022-9-28脑出血脑出血 或或 时会加剧出血，应在时会加剧出血，应在 内逐渐降压，降压幅度不大于内逐渐降压，降压幅度不大于；血压不能低于；血压不能低于，防止受损部，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位梗死。此外，凡，造成同侧或其他部位梗死。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿，颅内压升脑血管病变急性期有脑水肿，颅内压升高时禁用一切血管
47、扩张药。高时禁用一切血管扩张药。2022-9-28脑梗塞脑梗塞 一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非注，除非 ；内血压下降应，内血压下降应，。降压过快可使梗塞面积加大。如。降压过快可使梗塞面积加大。如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达血压达0 0 就应降压治疗就应降压治疗。2022-9-28内内 容容定义和分类定义和分类常见的高血压急症及病因常见的高血压急症及病因高血压急症的处理治疗原则高血压急症的处理治疗原则治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物各种高血压急症的降压治疗要点各种高
48、血压急症的降压治疗要点急性脑血管病的降压治疗急性脑血管病的降压治疗老年高血压危象的特点及处理老年高血压危象的特点及处理急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考2022-9-28老年高血压急症的特点老年高血压急症的特点 器官功能减退，对血压波动更敏感，更器官功能减退，对血压波动更敏感，更容易出现靶器官损害，甚至多个靶器官容易出现靶器官损害，甚至多个靶器官受损受损 收缩压升高更明显收缩压升高更明显 血压的血压的“脆性脆性”问题问题 发展快，危险度高发展快，危险度高 常有潜在的容量不足常有潜在的容量不足2022-9-28老年高血压急症的治疗问题老年高血压急症的治疗问题 注意注意“脆性脆性”与
49、与“顽固性顽固性”注意基础血容量注意基础血容量 注意舒张压注意舒张压 降压不要太快！降压不要太快！注意药物不良反应注意药物不良反应 注意脏器的低灌注可能更加有害注意脏器的低灌注可能更加有害 注意原来的治疗方案注意原来的治疗方案2022-9-28内内 容容定义和分类定义和分类常见的高血压急症及病因常见的高血压急症及病因高血压急症的处理治疗原则高血压急症的处理治疗原则治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病的降压治疗急性脑血管病的降压治疗老年高血压危象的特点及处理老年高血压危象的特点及处理急诊面对高血压急症的思考急诊面对高
50、血压急症的思考2022-9-28急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考 是否属于高血压急症？是否属于高血压急症？血压增高的诱因是什么？血压增高的诱因是什么？是否需要立即降低血压？是否需要立即降低血压？第一阶段目标血压是多少？第一阶段目标血压是多少？有没有比降低血压更重要的处理？有没有比降低血压更重要的处理？降低血压有没有风险？降低血压有没有风险？什么时间开始用口服降压药？什么时间开始用口服降压药？.2022-9-28降低血压的顾虑降低血压的顾虑 脏器供血不足脏器供血不足 药物对冠状动脉和脑血管的药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用窃血作用”扩血管药加重颅内压增高扩血管药加重颅内压增高,
