1、高血压糖尿病患者健康管理高血压糖尿病患者健康管理县疾控中心慢病科 谭永强2019年3月4日内内 容容 2019年年终检查情况及存在的问题 2019年工作要求 高血压患者健康管理 糖尿病患者健康管理2019年年终检查情况 全县高血压管理43319人，规范管理28587人，随访15734人次，年检33546人次，管理率为35.63%，规范管理率为65.99%。全县糖尿病管理10182人，规范管理6510人，随访34316人次，年检7558人次，管理率为19.71%，规范管理率为63.94%2019年年终检查存在的问题 管理率和规范管理率均未达到市级38%、25%及70%的要求。诊断标准不明确，未确
2、诊的纳入了管理。服务工作真实性较差。服务记录不规范。年检人次数较少，使规范管理率未达到要求。2019年年终检查存在的问题 年检服务中既往慢病未在现在健康问题中写明。年检服务记录中未结合生活方式、体质指数、家族史、残疾情况、既往疾病史等作出综合的评价。随访服务体征未真实开展或未及时记录。随访服务生活方式指导不到位或未进行指导。2019年年终检查存在的问题 随访分类未按本次随访所测的血压或血糖值和真实的情况进行分类。对于血压血糖控制满意者，非药物治疗未在生活方式中体现。随访转诊标准不清楚，达到转诊标准未及时进行转诊或没有转诊记录。2019年工作要求年工作要求 真实开展服务工作，年终将重点考核服务工
3、作的真实性和质量。一旦真实性缺乏，抽查的本例所有质量分全部为零。多渠道全方位发现病人，完成全年工作任务。规范开展服务工作，及时准确作好服务记录。高血压患者健康管理服务对象服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。高血压诊断 第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压均高于正常，可初步诊断为高血压。高危人群 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（1）血压测量为高值范围（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；（2）超重或肥胖：BMI24kg/m2和/或腰围男男性90cm
4、，女性85cm；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒在4次以上）；（5）长期膳食高盐。随访评估 对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面的随访，按每季度随访1次进行考核，在4次面对面随访期间开展的随访可以采用电话等多种方式进行随访，如果患者本季度随访时外出，但能电话联系上本人，也要作随访记录，待其回来后再补充做面对面的随访，完善相关的记录表。要求二次随访时间间隔在60-120天。随访评估 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋
5、不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊，有转诊记录。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况，可以采用电话等多种随访的方式，但需记录随访的情况。随访评估 对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。随访评估 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况，可电话随访，但要记录随访的情况。健康体检 对原发性高血
6、压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。高血压患者每年的健康体检必做项目包括血常规、尿常规，血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图等7项检查。我县可只做一般检查，但血糖必须测定。健康体检 健康体检表格式必须按健康体检表格式必须按基本公共卫生服基本公共卫生服务规范（务规范（2019版）版）附表中的格式印制，附表中的格式印制，各单位不得擅自加减项目和修改格式各单位不得擅自加减项目和修改格式。健康体检 必须真实问询，且不能进行诱导性问询，工作人员
7、按服务对象描述进行对号勾选。健康体检 血压：除首次建档体检时需测两侧血压外，都只需测量一侧血压。体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），保留小数点后一位。根据体质指数判断超重与肥胖，BMI指数BMI18.5是低体重，18.5到23.9为正常，24到27.9之间为超重，大于等于28为肥胖。健康体检 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的劳作和交通性活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式，如散步、快步走、跳舞、登山、骑自行车、打羽毛球等。健康体检吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”
8、、“戒烟年龄”等。过去一年中，调查对象在问及是否吸烟，回答吸烟的均应应记为“吸烟”。已戒烟者也应填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”。日吸烟量为过去一年内全年平均日吸烟量，保留小数点后一位，后面的随访表中填写相同。健康体检饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒(420)“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。过去一年中，调查对象喝过酒也应记为“偶尔”饮酒。日饮酒量为过去一年内全年平均日饮酒量，保留小数点后一位，后面的随访表中填写相同。健康体检职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒
9、物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。健康体检视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。健康体检如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下
10、触诊大小等。健康体检 血糖必须测定。健康体检现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选，确诊的高血压、糖尿病等未在可选项中的应填写在其它系统疾病中，并注明疾病。健康体检 住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。健康体检主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的针对相应慢性病采取的规律性的用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，按药物治疗疾病分类依次填写，表格填满为止。用
11、药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。健康体检 非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。健康体检健康评价:结合生活方式、体质指数、家族史、残疾情况、既往疾病史等作出综合的评价。如有异常，应注明明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中,按由急到缓、由重到轻的顺序评价，采用规范的医学诊断术语，对于在辅助检查中发现的异常但不能明确诊断的可以直接写明异常情况并建议
12、复查，待复查明确诊断后将健康评价进一步完善。健康体检健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中等选择纳入慢性病患者健康管理；对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等建议在后面写纳入慢性病高危人群健康管理；对于体检中发现异常的应建议复查；对于体检未发现任何异常的建议定期体检；对于需要转诊的选择建议转诊。健康体检危险因素控制:应根据前面的生活方式、体检的结果来选择需要控制的危险因素，减体重的目标应建议设定为健康的体重目标，对于65岁以上的老年人可以选择建议接种疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗，如果有其它的危险因素在备注中写明，危险因素控制一定要与前
13、面的生活方式、健康评价、健康指导等符合逻辑，避免前后矛盾。随访记录 随访记录表格式必须按随访记录表格式必须按基本公共卫生服基本公共卫生服务规范（务规范（2019版）版）附表中的格式印制，附表中的格式印制，各单位不得擅自加减项目和修改格式各单位不得擅自加减项目和修改格式。若若需注明身高和联系电话等，可以在表格外需注明身高和联系电话等，可以在表格外空白处注明，不能写在表格内。空白处注明，不能写在表格内。随访记录随访方式，规定的四次随访中不能有电话随访，对于转诊或分级管理中的要求每一个月或2周内随访的可以电话随访，并记录随访信息，但不纳入考核范围，二次面对面的随访间隔应在60-120天。症状：“其他
14、”栏仅填写与高血压相关的症状。随访记录体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标，建议的目标值要符合逻辑，可达到的预期值，而不是理想的体质指数值。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体质指数应控制在24 以下。初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5 公斤以上，或接近正常体重。随访记录生
15、活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”（推荐的吸烟量）。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”(推荐饮酒量)。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0
16、.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒越少越好。随访记录运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目的。此处涉及的运动是指有氧运动，衡量有氧运动的标准是心率。心率保持在150次/分钟的运动量为有氧运动，要求每次锻炼的时间不少于30分钟，每周坚持3到5次。这种锻炼，氧气能充分燃烧（即氧化）体内的糖分，还可消耗体内脂肪，增强和改善心肺功能，预防骨质疏松，调节心理和精神状态，是健身的主要运动方式。如果患者的运动量达到每日推荐量，横线下填写当前的运动量即可，如果运动量不足，要求填写推荐的最小频率与
17、时间，如每周5次，每次30-60分钟，要根据运动方式来推荐量，并且要循序渐进。农村地区居民如果没有采取各种运动，但有其他方式的劳动，也可以按照有氧运动的标准来衡量是否达到每周的锻炼频率。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。摄盐轻是指每人每日盐摄入量低于6克，中是指6-9克，重是指9克以上(6克相当于一啤酒盖或使用6克的盐勺)。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。随访记录辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅
18、助检查结果，如果做了辅助检查就填写。服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。随访记录此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次
19、随访时间，并告知患者。随访分类应与后面的药物治疗相结合，如果患者既未采取非药物治疗，也未服用药物，但血压控制满意，这种情况存在作假的嫌疑，应如实填写。随访记录用药情况：如是首次诊断的患者，根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量，对于既往确诊接受治疗的患者，填写当前患者使用的药名、用量与用法，如果患者采取非药物治疗，在空白处要标明非药物治疗，在前面的生活方式指导上应体现出来。随访记录 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因，转诊后要有相应的随访记录，如果转诊后患者不愿意再接受随访，需要说明。达到转诊标准的必须转诊，并作
20、好转诊记录。随访记录下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名 转诊标准 1社区初诊高血压转出条件 符合下列条件之一的患者，应由基层医疗卫生服务机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害；（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患者；（4）妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；（6）因诊断或调整治疗方案需要到上级医院进一步检查。转诊标准 社区随诊高血压转出条件：（1）连续2次随访血压控制不满意者；（2）连续2次随访药物不良反应没有
21、改善者；（3）有新的并发症出现或原有的并发症加重；（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或并发症；（6）重度高血压（收缩压180mmHg，和/或舒张压110mmHg）的患者；（7）高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160100 mmHg或在原血压基础上降低20%25%后尽快转诊；（8）其他难于处理的情况。型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。诊断标准 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）（至少8小时没有进食食物热量）
22、水平7.0mmol/L（126mg/dl）或（3）OGTT试验中，2小时血浆葡萄糖水平11.1 mmol/L（200mg/dl）。糖尿病症状不典型者，一次血糖值达到糖尿病诊断标准，必须在另一日核实。注意：糖尿病诊断应依据静脉血浆葡萄糖，而不是毛细血管的血糖检测结果。诊断标准 葡萄糖耐量降低（IGT）定义为空腹静脉血糖7.0mmol/L（126mg/dl），且OGTT服药后2小时血糖7.8 mmol/L（140mg/dl）但11.1 mmol/L（200mg/dl）。空腹血糖受损(IFG)定义为空腹血糖5.6mmol/L（100mg/dl）但7.0mmol/L（126mg/dl），且OGTT服药
23、后2小时血糖7.8 mmol/L（140mg/dl）。高危人群 建议高危人群每半年至少测量1次空腹和餐后2小时血糖。具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为高危人群：(1)年龄40岁；(2)超重或肥胖：体质指数（BMI）24Kg/m2和/或腰围：男90cm，女85cm；(3)有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）；(4)糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者；(5)血脂异常者；(6)有糖尿病或/和心脑血管病变；(7)有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（4Kg）者。随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访，一次健康体检，随访要求是每季度一
24、次，二次随访间隔应在60-120天。随访评估 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况，可采用电话随访
25、并记录随访的相关信息。分类干预 对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内主动随访，可采用电话随访并记录随访的相关信息。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况，可采用电话随访并记录随访的相关信息。健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较
26、全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检测必须包括血常规、尿常规、血脂、肝功能、肾功能、心电图、血糖等7项，我县可以只作一般检查，但血糖必须测定。转诊标准 立即转诊的条件：（1）新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者；（2）糖尿病伴发严重感染的患者；（3）糖尿病患者发生足溃疡感染、坏死或坏疽；（4）视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜炎的糖尿病患者应该让眼科医生检查；（5）合并糖尿病急性并发症。转诊标准 普通转诊
27、的条件：（1）伴有妊娠或准备妊娠的1型或2型糖尿病患者；（2）发生肾脏损害的糖尿病患者；（3）发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查；（4）病情稳定，按照随访要求到综合性医院做相关的检查和治疗。随访服务 随访记录表格式必须按随访记录表格式必须按基本公共卫生服基本公共卫生服务规范（务规范（2019版）版）附表中的格式印制，附表中的格式印制，各单位不得擅自加减项目和修改格式各单位不得擅自加减项目和修改格式。若若需注明身高和联系电话等，可以在表格外需注明身高和联系电话等，可以在表格外空白处注明，不能写在表格内空白处注明，不能写在表格内随访服务随访服务记录填写要求与高血压随访服务记录填
28、写要求基本一致。随访服务主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。糖尿病患者应该注意少食多餐，注意低盐，低脂，低糖饮食，同时还需要注意，含能量比较高的食物，高淀粉含量的食物也都需要注意少吃，或者不吃。在推荐量中要注意患者的主食摄入，更多的关注患者油脂摄入量、盐的摄入量，主食原则上根据其身体活动与工作性质，主食控制在6-8两。慢病管理特殊情况处理 在慢性病管理中，针对个别特殊的情况可以按以下原则进行处理:（1）患者外出超过1年以上，不愿意接受管理或者否认患病，随访的患者转诊后不再愿意接受随访管理等，直接纳入“失访”，考核时不再考核这部分管理对象。（2）患者短期外出，可以在本年度内完成四次随访，仍计为规范管理，但当季度应电话随访并做好随访记录，待患者回来后完成面对面的随访，并补充完善相应的记录，将此种情况控制在管理人群中的10%以内；慢病管理特殊情况处理（3）管理对象迁出现管理地区的，如在本区县内居住，将档案转由居住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院管理，不再纳入原基层医疗机构管理的范围。（4）对于失访、死亡的管理对象的档案按档案管理的要求进行保存，在考核时不再考核这部份档案，也不计入管理率、规范管理率、控制率的范围。（5)随访血压控制不好的，按要求进行分类随访管理，不能作为特殊情况进行处理。
