1、 上消化道大量出血上消化道大量出血 郑跃生 上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。出血，常表现为呕血和便血。上消化道出血上消化道出血食管食管胃胃肝胆肝胆胰腺胰腺十二指肠十二指肠上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血常表现为便血常表现为便血小肠小肠结肠结肠直肠直肠肛管肛管下消化道出血下消化道出血上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变大量出血大量
2、出血：短期内超过：短期内超过1000ml或或 循环血量的循环血量的20%。临床表现临床表现：呕血、黑粪、：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。急性失血性周围循环衰竭。一、病一、病 因因 （一）上消化道疾病（一）上消化道疾病1、食管疾病、食管疾病 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 食管溃疡食管溃疡食管炎食管炎（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病胃角溃疡胃角溃疡胃体溃疡射血胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡十二
3、指肠球十二指肠球 部对吻溃疡部对吻溃疡十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血胃癌胃癌胃息肉胃息肉门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂食管静脉曲张食管静脉曲张（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血、胆道出血2、胰腺疾病、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管、纵隔肿瘤或脓肿破入食管 （四）全身性疾病（四）全身性疾病1、血管性疾病、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等、血液病
4、：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血热、钩体病等、急性感染：流行性出血热、钩体病等4、尿毒症、尿毒症5、应激相关胃粘膜损伤：、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡应激性溃疡6、结缔组织病、结缔组织病消化性溃疡消化性溃疡 食管下胃底静脉曲张破裂出血食管下胃底静脉曲张破裂出血急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变胃动脉硬化症胃动脉硬化症胃癌胃癌最常见如下最常见如下:二、临床表现二、临床表现1 1、呕血与黑便、呕血与黑便2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭3 3、发热、发热4 4、氮质血症、氮质血症5 5、血象、血象 1、呕血与黑粪：特征性表现、呕血与黑粪：特征性
5、表现一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速度快，速度快，亦可有呕血。亦可有呕血。呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁胃酸胃酸肠内硫化物肠内硫化物2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、血
6、压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、面色苍白、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。脉细速、尿少等。注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。3、发热：、发热：3-4天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭 5、血像变化、血像变化（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数）网织红细胞数（3）WBC数数 三、各项检查三、各项检查1、实验室检查：、实验室检查：估计出血量估计出血量2、内镜
7、：、内镜：在出血后在出血后24-48小时内做小时内做3、X线钡餐：线钡餐：出血停止或病情稳定出血停止或病情稳定4、选择性动脉造影：、选择性动脉造影：5、鼻胃管、鼻胃管6、吞线实验、吞线实验四、治四、治 疗疗 (一）一般急救措施一）一般急救措施（二）补充血容量（二）补充血容量（三）止（三）止 血血（四）治疗并发症（四）治疗并发症（五）治疗原发病（五）治疗原发病（一）一般急救措施（一）一般急救措施1、心理、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严密监测：、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、
8、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。等。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降或较基础压下降25%）（3）Hb15-20mmHg、P10 次次/分分示血容量明显不足，需紧急输血。示血容量明显不足，需紧急输血。4、根据、根据Hb、RBC变化：变化：但不能反应早期急性出血但不能反应早期急性出血 （三）出血病因的评估（三）出血病因的评估1 1、病史、体征：初步诊断、病史、体征：初步诊断慢性、周期
9、性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害药物史药物史酗酒史酗酒史应急状态应急状态消化性溃疡消化性溃疡有肝病史，及肝病、门脉高压表现有肝病史，及肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病门脉高压性胃病2 2、胃镜检查、胃镜检查:最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。六、护理诊断六、护理诊断1、体液不足：与上消化道大量出血有关、体液不足：与上消化道大量出血有关2、活动无奈力：与失血性周
10、围循环衰竭有关、活动无奈力：与失血性周围循环衰竭有关3、潜在并发症：心输出量减少、潜在并发症：心输出量减少4、体温过高、体温过高：5、恐惧、恐惧七、护理措施七、护理措施（一）休息：（一）休息：（二）饮食护理（二）饮食护理（三）病情观察（三）病情观察（四）心理护理（四）心理护理（五）特殊护理（五）特殊护理（六）治疗护理（六）治疗护理（一）休息：1、环境：、环境：2、体位：、体位：1）绝对卧床）绝对卧床 2）可适当抬高下肢）可适当抬高下肢 3）呕血时要头偏一侧）呕血时要头偏一侧 （二）饮食护理1、急性大出血：禁食、急性大出血：禁食2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：、少量出血无呕吐，无明显活动
11、性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食温凉、清淡、无刺激性流食3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆浆）（藕粉、豆浆）4、门脉高压者：软食、门脉高压者：软食（三）病情观察1、生命体征、生命体征2、皮肤颜色及肢端温度变化、皮肤颜色及肢端温度变化3、每日出入量、每日出入量4、呕血、黑便的量、次数及性状、呕血、黑便的量、次数及性状5、失血性循环衰竭的表现、失血性循环衰竭的表现6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7、判断出血是否停止、判断出血是否停止-（后）（后）1）反复呕血或黑便次数增多）反复呕血或黑便次数增多2）给
12、予血容量补充，但血压、脉搏、中心）给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉压不稳定静脉压不稳定3）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高续下降、网织红细胞升高4）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高5）门脉高压者脾不恢复原肿大）门脉高压者脾不恢复原肿大7、判断出血是否停止、判断出血是否停止（四）心理护理1、沉着冷静、沉着冷静2、安慰病人、安慰病人3、忙而不乱、忙而不乱4、清除血迹、清除血迹（五）特殊护理【出血】【出血】1、迅速取侧卧位或半卧位、迅速取侧卧位或半卧位2、镇静剂（门脉高压肾用）、镇静剂（门脉高压肾
13、用）3、建立静脉通路，补充血容量、建立静脉通路，补充血容量4、配血、备血、配血、备血5、准备三腔二囊管、准备三腔二囊管安慰安慰解释解释（六）治疗护理【三腔二囊管压迫止血法】【三腔二囊管压迫止血法】1、目的：、目的：用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血通胃气囊通胃气囊胃管胃管通食道气囊通食道气囊食道气囊食道气囊（注气（注气100150ml，压力压力45.3kpa）胃气囊胃气囊（注气（注气150200ml，压力压力5.36kpa）0.5kg40 左右左右30cm2、插管、插管1）检查有无漏气）检查有无漏气2）鼻腔、咽部局麻）鼻腔、咽部局麻3）涂石蜡油）涂石蜡油4）插管）
14、插管50-60厘米，抽到内容物。厘米，抽到内容物。5）注气：胃囊：）注气：胃囊：150-200ml-牵拉有阻力牵拉有阻力6）结扎三腔管尾端）结扎三腔管尾端7）牵引）牵引0.5kg8）如有出血，再向食道气囊冲气如有出血，再向食道气囊冲气100ml9）接负压吸引器接负压吸引器1）每隔）每隔12-24小时放气小时放气5-10分钟分钟2）放气间歇吞食）放气间歇吞食5-10ml甘油甘油3）每）每2-4小时用生理盐水冲洗小时用生理盐水冲洗4）观察病情，必要时要约束病人）观察病情，必要时要约束病人3、留管期间、留管期间4、拔管：、拔管：3-4天天1）放气后，观察）放气后，观察 24小时小时2）口服液体石蜡）口服液体石蜡20-30ml5、并发症、并发症1）创伤）创伤2）窒息）窒息3）误吸误吸七、保健指导七、保健指导饮食知识饮食知识禁酒、禁烟禁酒、禁烟避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪定期复查定期复查
