1、新型农村合作医疗新型农村合作医疗定点医疗机构服务与监管定点医疗机构服务与监管内容提要w定点医疗机构与合作医疗的关系w定点医疗机构监管目的、意义w定点医疗机构服务行为管理w定点医疗机构监管内容、制度与措施定点医疗机构与合作医疗的关系 新型农村合作医疗与定点医疗机构构成了医疗服务市场的需方和供方，两者相辅相成，互为促进。新农合通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展，而定点医疗机构规范的服务和严格的管理，是新农合制度持续健康发展的基本保证。w新农合制度的建立，为定点医疗机新农合制度的建立，为定点医疗机构带来了持续不断的收入和前所未构带来了持续不断的收入和前所未有的发展机遇有的发展机遇w定点医疗机
2、构建设，要满足农民日定点医疗机构建设，要满足农民日益增长的医疗服务需求益增长的医疗服务需求w定点医疗机构管理，要适应新农合定点医疗机构管理，要适应新农合制度发展的需要制度发展的需要 机遇、责任机遇、责任定点医疗机构与合作医疗的关系定点医疗机构监管的目的、意义w规范服务行为，促进医疗安全，有效维护农民规范服务行为，促进医疗安全，有效维护农民健康健康w控制医疗费用不合理增长，减轻参合农民医疗控制医疗费用不合理增长，减轻参合农民医疗费用负担费用负担 w最大限度发挥新农合基金使用效益，最大程度最大限度发挥新农合基金使用效益，最大程度保障参合农民受益保障参合农民受益w促进定点医疗机构与新农合制度协调健康
3、发展促进定点医疗机构与新农合制度协调健康发展 农民得实惠、医院得发展、政府得民心农民得实惠、医院得发展、政府得民心 定点医疗机构服务行为管理定点医疗机构服务行为管理 不规范行为表现形式不规范行为表现形式:不规范行为表现形式不规范行为表现形式:定点医疗机构服务行为管理定点医疗机构服务行为管理 不规范行为动机不规范行为动机提高复诊率提高复诊率提高住院率提高住院率大处方大处方滥检查滥检查主观主观故意故意增加增加业务业务量和量和业务业务收入收入目录外用药、特殊目录外用药、特殊用药、特殊检查用药、特殊检查开搭车药、造假开搭车药、造假病历、套取基金病历、套取基金 增加报酬客观无知客观无知技术水技术水平低平
4、低服务条服务条件及设件及设施差施差政策不了解政策不了解谋取谋取利益利益不规范行为后果不规范行为后果 合作医疗基金大量流失，基金使用效率低合作医疗基金大量流失，基金使用效率低下，基金安全受到威胁下，基金安全受到威胁 参合农民受益水平低，加重了医疗费用负参合农民受益水平低，加重了医疗费用负担，从而影响其参合的积极性担，从而影响其参合的积极性伤害了新农合制度的信誉，动摇了新农合伤害了新农合制度的信誉，动摇了新农合制度发展的根基制度发展的根基 农民健康受到更大危害，增加了医疗风险农民健康受到更大危害，增加了医疗风险 定点医疗机构监管定点医疗机构监管监管主体新农合监督委员会新农合监督委员会全体社会成员全
5、体社会成员新农合管理委员会新农合管理委员会卫生行政部门卫生行政部门各级各级人大、政协人大、政协定点医疗机构定点医疗机构参合农民参合农民正式主体正式主体组织监督组织监督重要主体重要主体民主监督民主监督各级各类各级各类新闻媒体新闻媒体自我监督自我监督舆论监督舆论监督监管内容监管内容w定点医疗机构内部的管理制度、管理规章及奖惩、定点医疗机构内部的管理制度、管理规章及奖惩、激励措施激励措施w定点医疗机构对参合农民就医的管理情况定点医疗机构对参合农民就医的管理情况 w用药的规范性与合理性用药的规范性与合理性 w检查、收费的合理性检查、收费的合理性 w报销基本药物目录、诊疗范围目录执行情况报销基本药物目录
6、、诊疗范围目录执行情况 监管内容监管内容w药品价格、诊疗项目价格执行情况：药品价格、诊疗项目价格执行情况：确定为新农确定为新农合定点医疗机构的，医疗服务收费不得超过规定合定点医疗机构的，医疗服务收费不得超过规定的政府指导价，药品价格按照规定的加成比例执的政府指导价，药品价格按照规定的加成比例执行，并不得超过最高零售价。行，并不得超过最高零售价。w日均住院床日费用、平均处方额、平均住院天数日均住院床日费用、平均处方额、平均住院天数、平均住院费用平均住院费用等等指标，指标，参合与非参合有无显著不参合与非参合有无显著不同同。监管制度与措施建立完善长效监管机制建立完善长效监管机制w准入退出机制：动态管
7、理，优胜劣汰准入退出机制：动态管理，优胜劣汰w督导检查机制：定期督导，暗访抽查督导检查机制：定期督导，暗访抽查w自我约束机制：自我规范，自我控制自我约束机制：自我规范，自我控制w责任追究机制：明确责任，严查违规责任追究机制：明确责任，严查违规监管制度与措施w定期巡查制度：核实身份、查看病历、走访调定期巡查制度：核实身份、查看病历、走访调查查w定期评议制度：管理情况、费用控制情况、服定期评议制度：管理情况、费用控制情况、服务情况务情况w全员培训制度：意义、主要政策、药物目录、全员培训制度：意义、主要政策、药物目录、监管措施、六条禁令等，纳入新进人员岗前培监管措施、六条禁令等，纳入新进人员岗前培训
8、，纳入业务技术档案、年度考核和新农合评训，纳入业务技术档案、年度考核和新农合评估的重要内容。估的重要内容。w目录外用药、特殊用药、特殊检查等事前告知目录外用药、特殊用药、特殊检查等事前告知签字制度，目录外控制比例：签字制度，目录外控制比例：5-15监管制度与措施w医药费用警告与通报制度：平均住院费用、实际医药费用警告与通报制度：平均住院费用、实际住院补偿比、目录外药品费用比例等排序、通报、住院补偿比、目录外药品费用比例等排序、通报、公布公布w公示制度：接受监督，宣传政策，增加透明度公示制度：接受监督，宣传政策，增加透明度w投诉举报制度：有报必查、有查必果投诉举报制度：有报必查、有查必果w第一责
9、任人和直接责任人制度第一责任人和直接责任人制度w各级监察机关依法依纪、从重从快查处新农合违各级监察机关依法依纪、从重从快查处新农合违规违纪行为规违纪行为w检察机关开展新农合领域贪污贿赂犯罪专项侦查检察机关开展新农合领域贪污贿赂犯罪专项侦查活动活动监管制度与措施w 合理规定大型设备检查结果阳性率、次均门（急）合理规定大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用增长幅度，严格控制新农合诊费用和次均住院费用增长幅度，严格控制新农合基金的不合理支出。基金的不合理支出。w 健全乡级监管队伍：健全乡级监管队伍：20192019年，省政府出台关于进年，省政府出台关于进一步加强新型农村合作医疗管理
10、工作的意见，决一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见，决定为每个乡镇配备定为每个乡镇配备2 2名专职新农合监管人员，由县名专职新农合监管人员，由县级新农合经办机构统一管理，具体负责乡村两级新级新农合经办机构统一管理，具体负责乡村两级新农合的管理、监督、审核和报销等工作。农合的管理、监督、审核和报销等工作。w符合条件需要到县外转诊转院治疗的，由县级定点医符合条件需要到县外转诊转院治疗的，由县级定点医疗机构开具省卫生厅统一格式的转诊、转院审批表，疗机构开具省卫生厅统一格式的转诊、转院审批表，报县级新农合管理办公室批准后方可外转。县合管办报县级新农合管理办公室批准后方可外转。县合管办和县级定点医疗机
11、构在办理转诊手续时要充分尊重农和县级定点医疗机构在办理转诊手续时要充分尊重农民意愿，不得强行为农民指定医疗机构。民意愿，不得强行为农民指定医疗机构。w参合农民因急危重症或在外务工、居住等原因无法进参合农民因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，可先住院治疗，但应在个工作日内行正常转诊的，可先住院治疗，但应在个工作日内通过电话向所在县（市、区）合管办备案报批。出院通过电话向所在县（市、区）合管办备案报批。出院后，持所住医疗机构急诊证明或务工、居住证明，回后，持所住医疗机构急诊证明或务工、居住证明，回所在县（市、区）办理报销手续。所在县（市、区）办理报销手续。转诊转院管理规定转诊转院管
12、理规定 转诊转院管理规定转诊转院管理规定 w新农合定点医疗机构要认真核对参合农民的身份证新农合定点医疗机构要认真核对参合农民的身份证明、合作医疗证和转诊证明，及时为转入的参合农明、合作医疗证和转诊证明，及时为转入的参合农民办理住院手续。发现病人与所持合作医疗证身份民办理住院手续。发现病人与所持合作医疗证身份不符时，应拒绝出具相关证明，并及时通知其所在不符时，应拒绝出具相关证明，并及时通知其所在县（市、区）合管办。县（市、区）合管办。w对未办理转诊手续的参合农民，定点医疗机构应告对未办理转诊手续的参合农民，定点医疗机构应告知其及时补办转诊手续。知其及时补办转诊手续。w参合农民所在县（市、区）与转
13、入医疗机构签订直参合农民所在县（市、区）与转入医疗机构签订直补协议的，按照直补协议约定的转诊及报销程序办补协议的，按照直补协议约定的转诊及报销程序办理。理。转诊转院管理规定转诊转院管理规定w落实省卫生厅统一制定的转诊转院管理规落实省卫生厅统一制定的转诊转院管理规定：转诊审批程序统一、审批表统一、报定：转诊审批程序统一、审批表统一、报销所需资料统一；销所需资料统一；w做好宣传解释，履行告知义务；做好宣传解释，履行告知义务；w以人为本，宽严适度，逐步控制；以人为本，宽严适度，逐步控制；w探索建立双向转诊和分级诊疗制度。探索建立双向转诊和分级诊疗制度。提高参合农民实际受益水平w7月月1日起，统一日起
14、，统一全省新农合诊疗范围目录全省新农合诊疗范围目录，适当扩大，适当扩大可报销范围可报销范围。各地不得对目录进行增补或删减各地不得对目录进行增补或删减；w将国家基本药物全部纳入新农合报销范围，试点地区将国家基本药物全部纳入新农合报销范围，试点地区乡镇卫生院报销比例高于非基本药物乡镇卫生院报销比例高于非基本药物10个百分点；个百分点；w以儿童白血病、先心病为重点，开展提高重大疾病补以儿童白血病、先心病为重点，开展提高重大疾病补偿水平的试点探索，切实减轻重大疾病患者的医疗费偿水平的试点探索，切实减轻重大疾病患者的医疗费用负担；用负担；w强化对定点医疗机构的监管，严格控制目录外药品和强化对定点医疗机构
15、的监管，严格控制目录外药品和诊疗项目使用比例；诊疗项目使用比例；w总结推广单病种限价管理、住院总额预付、床日费用总结推广单病种限价管理、住院总额预付、床日费用控制等支付方式改革措施，促进定点医疗机构自觉控控制等支付方式改革措施，促进定点医疗机构自觉控制费用。制费用。省级新农合定点医疗机构服务协议w河南省2019年度省级新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务协议w省、市级直补：方便农民，控制费用，强化责任，防范造假河南省新型农村合作医疗服务河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定（六条禁令）违规行为处理规定（六条禁令）w严禁截留、挤占、挪用、贪污合作医疗基金。严禁截留、挤占、挪用、贪污合作医疗基
16、金。w严禁弄虚作假，采取出具假证明、假处方、假病历、假严禁弄虚作假，采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取合作医疗基金。票据等不正当手段骗取或变相骗取合作医疗基金。w严禁不按病情需要收治住院病人，有意放宽住院标准或严禁不按病情需要收治住院病人，有意放宽住院标准或延长住院时间。延长住院时间。w严禁违反新农合基本诊疗服务项目和报销基本药物目录严禁违反新农合基本诊疗服务项目和报销基本药物目录有关规定。有关规定。w严禁擅自更改补偿标准、拖延兑付时间或向参合农民索严禁擅自更改补偿标准、拖延兑付时间或向参合农民索取、收受好处。取、收受好处。w严禁编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相
17、关信息。严禁编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息。河南省新型农村合作医疗服务河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定（六条禁令）违规行为处理规定（六条禁令）对违反以上规定的经办机构、定点医疗机构对违反以上规定的经办机构、定点医疗机构的主要领导、分管领导及直接责任人，视情节轻的主要领导、分管领导及直接责任人，视情节轻重，依法给予警告、记过、记大过、降级、撤职重，依法给予警告、记过、记大过、降级、撤职直至开除处分；对医护人员依据有关执业法规严直至开除处分；对医护人员依据有关执业法规严肃查处，直至吊销执业证书；对定点医疗机构给肃查处，直至吊销执业证书；对定点医疗机构给予警告、通报批评、限期整改
18、，直至取消定点资予警告、通报批评、限期整改，直至取消定点资格。卫生行政部门监管不严，对违规违纪行为隐格。卫生行政部门监管不严，对违规违纪行为隐瞒不报、查处不力、包庇袒护的，从严追究有关瞒不报、查处不力、包庇袒护的，从严追究有关领导责任。触犯刑律的，移送司法机关依法追究领导责任。触犯刑律的，移送司法机关依法追究刑事责任。刑事责任。定点医疗机构职责 w 建立专门的新农合管理机构，有专（兼）职人员负责建立专门的新农合管理机构，有专（兼）职人员负责管理参合农民就医。管理参合农民就医。w制定并完善各项管理制度，严格执行新农合有关政策规制定并完善各项管理制度，严格执行新农合有关政策规定。定。w严格遵守临床
19、诊疗规范，为参合农民提供优质服务。严格遵守临床诊疗规范，为参合农民提供优质服务。w对医务人员进行新农合政策全员培训，并协助开展新农对医务人员进行新农合政策全员培训，并协助开展新农合政策、法规及知识宣传。合政策、法规及知识宣传。w配合新农合经办机构做好审核、报销、监管等工作。配合新农合经办机构做好审核、报销、监管等工作。w及时查处医疗服务中的违规违纪行为。及时查处医疗服务中的违规违纪行为。做什么？w成立机构，配备专职人员成立机构，配备专职人员w建立完善有关管理制度，制定新农合费用控制的具体建立完善有关管理制度，制定新农合费用控制的具体措施：执行新农合报销基本药物目录和诊疗范围目录，措施：执行新农
20、合报销基本药物目录和诊疗范围目录，目录外用药告知签字制度目录外用药告知签字制度w开展新农合政策全员培训，检查、规范医疗服务行为开展新农合政策全员培训，检查、规范医疗服务行为w制定参合农民就诊、住院、报销程序、流程图制定参合农民就诊、住院、报销程序、流程图w核实参合农民身份、合作医疗证，查看转诊证明，核实参合农民身份、合作医疗证，查看转诊证明，（暂扣合作医疗证、告知补办转诊手续）（暂扣合作医疗证、告知补办转诊手续），出具报销，出具报销所需资料所需资料w配合新农合管理、经办机构做好审核、报销、调查、配合新农合管理、经办机构做好审核、报销、调查、监管等工作监管等工作 为什么为什么做？w新农合制度是重
21、要的惠农政策和重大的民新农合制度是重要的惠农政策和重大的民生工程，是一项严肃的政治任务生工程，是一项严肃的政治任务w新农合制度是一项复杂而艰巨的社会系统新农合制度是一项复杂而艰巨的社会系统工程：政策性强，覆盖面广，涉及部门多，工程：政策性强，覆盖面广，涉及部门多，不同于城镇职工基本医疗保险制度不同于城镇职工基本医疗保险制度w新农合制度事关农民切身利益，定点医疗新农合制度事关农民切身利益，定点医疗机构的服务直接影响农民参合的积极性机构的服务直接影响农民参合的积极性w事关卫生事业发展大局，事关医疗机构长事关卫生事业发展大局，事关医疗机构长远发展。远发展。相关重要文件w河南省新型农村合作医疗服务违规
22、行为处理规定的通知 （豫卫发2019 号）w关于进一步明确责任 加强新型农村合作医疗管理与监督工作通知 （豫卫基妇2019 号）w关于城市医疗机构做好新型农村合作医疗定点医疗服务有关问题的通知 （豫卫基妇201917号）w转发卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见的通知 （豫卫基妇201930号）相关重要文件w河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录 （豫卫基妇20064号）w关于进一步规范新型农村合作医疗城市定点医疗机构服务行为的通知 （豫卫基妇200631号）w关于进一步规范新型农村合作医疗用药管理的通知 （豫卫基妇200632号）w转发陕西省卫生厅陕西省财政厅关于洋县妇幼保健院套取新农合基金情况通报的通知 （豫卫基妇201918号）相关相关重要重要文件文件w河南省人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见（豫政201945号）w河南省新农合协调领导小组办公室关于进一步加强新型农村合作医疗监管工作的通知（20092009年）年）.卫生厅农卫处公用邮箱：卫生厅农卫处公用邮箱：hnsncws163hnsncws163密码：密码：123456123456abcabc
