1、湘雅医院质量管理体系 中南大学湘雅医院 熊立维思想体系“质量是医院的生命”。这是湘雅医院一贯坚持的原则。院领导班子高度重视质量及质量管理，采取了一系列措施:政治思想教育与质量意识教育紧密结合：高年资住院医师轮质控制度；新上岗人员质控培训；进修医师质控培训；总住院医师岗前质控培训；将经济收入与质量考核紧密结合；将医师晋级与质量业绩紧密结合。组织体系医院对质控科质量管理高度重视，院里成立了专门的质量管理组织，各科室有以科主任、护士长、总住院为主的质量管理组。还有打破科室界限的横向的质量管理组织：如质量管理委员会、病案管理委员会、临床用药委员会、院内感染委员会、输血管理委员会，医技质量管理组等等。由
2、此形成了一个全院纵横交错的质量管理网络。病人由入院到出院的每一个环节，医师由诊断到治疗的每一医疗行为都在质控范围中。标准体系有了正确的思想导向和严密的组织后，如何制定行之有效、便于操作的考核标准并付诸实施显得尤为重要。自1988年，我们制定出第一部“湘雅医院质量管理考核标准”至今已多次修订再版。2006年初，根据形势需要，院领导再次提出修改“质量管理标准”医疗部分。医疗质量考核标准（外科系统（外科系统350分）分）一、指标评价一、指标评价二、医疗质量二、医疗质量三、医疗制度三、医疗制度一、指标评价一、指标评价(1)考核内容考核内容分值分值扣分原因扣分原因（一）病床使用率95%3每下降5%扣1分
3、（二）平均住院日（见附表）3每增加1天扣1分（三）入出院诊断符合率95%3每下降1%扣1分（四）手术前后诊断符合率95%5每下降1%扣1分（五）急危重症抢救成功率80%4每下降1%扣1分（六）三日确诊率90%3每下降2%扣1分（七）类切口甲级愈合率97%5每下升1%扣1分（八）无菌切口感染率0.5%5每上升0.5%扣1分一、指标评价一、指标评价(2)考核内容考核内容分值分值扣分原因扣分原因（九）法定传染病报告率100%5漏报1例扣2分（十）医院感染率10%4每上升1%扣1分（十一）医院感染漏报率10%4每上升1%扣1分（十二）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十三）成分输血比例85%3
4、每下降1%扣1分（十四）择期手术患者术前平均住院日（外科候手术日）（见附表）5每超过1天扣1分（十五）药品费用占总费用比例（见附表）10每超过2%扣1分二、医疗质量二、医疗质量(1)考核内容考核内容分值扣分原因扣分原因（一）病例案医疗质量优良率90%30抽查终末病病立及在架病历30份，优良率下降1%扣1分，1份级病历扣0.2分，1分级病历扣2分，1份级病历扣5分（二）三级查房质量 实行三级医师负责制，主任教授每周查房，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视10不定期抽查病历查房情况缺1次查房扣1分，上级医师查房无指导性意见扣0.2分，缺每周科室大查房不得分（三）会诊质量 邀诊及
5、应诊科室必须按照卫生厅规定的时间及要求执行10查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会诊科室会诊不及时1例扣0.5分二、医疗质量二、医疗质量(2)考核内容考核内容分值分值扣分原因扣分原因（四）有创性诊疗操作质量 有创性诊疗操作必须严格按规定执行并详细填写记录单15发现操作者无湘雅医院相关技术准入许可证不得分。未按规范操作1例扣1分，未按规定填写操作记录单1例扣0.5分。并发症发生率2%，发生1例扣1分；超过2%，每上升1%扣1分（五）临床用药质量1.贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，并在病历中有记录2.麻醉、精神药品按卫生厅规定使用15(10)(5)抽查使用抗菌药物病例，从用
6、药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现1例不合格用药者扣0.2分，发现1例越级使用者扣0.2分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣0.2分。二、医疗质量二、医疗质量(3)考核内容考核内容分值扣分原因扣分原因（六）单病种质量 按卫生部病种质量控制标准实施管理30检查所有病种质量病例，按相关标准及指标规定考核扣分（七）临床路径质量30每月对所有已实施临床路径的病例进行考核，发现未按路径表执行者1例扣0.2分，每个路径病种平均费用较上月上升者，每增加5%扣1分。（八）申请单质量 各类
7、检查单必须认真填写出，不得缺项10检查发现1例不合格者扣1分二、医疗质量二、医疗质量(4)（九）手术质量1.术前各类告知书（手术同意书、输血同意书、麻醉访视等），认真填写并完善签名（各级医师、病人及家属）手术前讨论是保证手术质量的重要措施之一，必须按卫生厅的要求格式认真执行，在术前完成。30(10)告知书缺项或不完善，每例扣0.5分，缺各级签名每例扣0.5分，缺告知书一项不得分术前讨论流于形式或不完整，每例扣1分，缺术前讨论不得分2.术中术者资历必须符合卫生厅“手术分类”级别。手术必须按既定方案实施，规范操作。术中发现意外难点或疑点时，必须立即报请上级医师3.术后24小时内由术者（或第一助手）
8、书写手术记录严密观察病情变化，最大限度防止切口感染及并发症的发生(10)(10)跨越级手术者，每例扣1分因手术操作不当，造成不应有的组织损伤、异常失血、瘘管、窦道形成、切口破裂等不得分。未及时报请上级医师或上级医师未及时妥善处理者，不得分。未及时书写手术记录不得分，由第一助手书写，主刀未签名每次扣1分发现1例切口感染扣1分；发现非正常并发症的发生不得分二、医疗质量二、医疗质量(5)考核内容考核内容分值扣分原因扣分原因（十）预防投诉、纠纷发生 热情服务病人，增强责任心，使命感，最大限度防止医疗投诉纠纷10发生1例投诉扣1分，1例纠纷视情节扣1-2分（十一）无差错事故发生20发生1例责任事故减20
9、分，技术事故减15分，责任性大差错减10分，一般差错减5分。当事者按医疗事故条例处理。三、医疗制度三、医疗制度(1)（一）总住院实行24小负责制5发现总住院医师不在岗，每次扣1分（二）实行高年资医师（45岁以下）值班制度5发现高年资医师未按排班表值班每次扣1分（三）认真执行科内交接班制度（每天早晚二次）并记录，危重病人实行床旁交接班10每发现缺1次交接班扣1分，缺危重病人观察记录不得分。（四）严格执行院内传呼制度 总住院及二线班医师接到传呼3分钟内回话，10分钟内赶到现场5未及时回电话或及时赶到现场每次扣0.5分，不回电话或未到现场每次扣1分三、医疗制度三、医疗制度(2)（五）传染病疫情报告制
10、度10医务办定期检查，发现迟报每例扣1分，漏报1例扣2分（六）院内感染报告制度 发现院内感染病例及时书面上报感染管理科5漏报1例扣1分（七）严格执行上级卫生行政管理部门规定的“手术分级管理制度”，重大手术审批制度5不定期抽查，发现未按规定级别实施手术者1例扣1分；重大手术无报告，审批不得分（八）危重、疑难病例、死亡病例、出院病例讨论制度10讨论记录过简，流于形式每次扣1分三、医疗制度三、医疗制度(3)（九）危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救记录10抢救危重病人，必须有上级医师参加，反之每次扣1分；抢救无记录每次扣1分（十）病案管理借阅制度 本院医师借阅病案，必须办理
11、借阅手续，按期归还。科室借阅病案讨论者，于规定时间归还，所借阅病案须妥善保管，不得损坏、遗失10凡借病案未按时归还，每推迟1天扣1分，遗失病案不得分（当事人按管理事故处理）说明：该考核系统，内科系统总分为300分，外科系统总分350分。实际考核时，按得分率计：实得分/应得分100%。国家质量考核标准讨论稿国家质量考核标准讨论稿（内科系统（内科系统300分）分）一、指标评价一、指标评价二、医疗质量二、医疗质量三、医疗制度三、医疗制度二、医疗质量二、医疗质量(2)考核内容考核内容分值分值扣分原因扣分原因（五）临床用药质量1.贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，并在病历中有记录2
12、.麻醉、精神药品按卫生厅规定使用15(10)(5)抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现1例不合格用药者扣0.2分，发现1例越级使用者扣0.2分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应证、用药剂量使用者1例扣0.2分。（六）单病种质量 按卫生部病种质量控制标准实施管理30检查所有病种质量病例，按相关标准及指标规定考核扣分三、医疗制度三、医疗制度(2)（六）院内感染报告制度 发现院内感染病例及时书面上报感染管理科5漏报1例扣1分（七）严格执行上级卫生行政管理部门规定的“手术分级管理
13、制度”，重大手术审批制度5不定期抽查，发现未按规定级别实施手术者1例扣1分；重大手术无报告，审批不得分（八）危重、疑难病例、死亡病例、出院病例讨论制度10讨论记录过简，流于形式每次扣1分三、医疗制度三、医疗制度(3)（九）危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救记录10抢救危重病人，必须有上级医师参加，反之每次扣1分；抢救无记录每次扣1分（十）病案管理借阅制度 本院医师借阅病案，必须办理借阅手续，按期归还。科室借阅病案讨论者，于规定时间归还，所借阅病案须妥善保管，不得损坏、遗失，病案归档后，首页更改限本月内完成10凡借病案未按时归还，每推迟1天扣1分，遗失病案不得分（当事人按管理事故处理），首页更该跨月者，一例扣0.2分说明：该考核系统，内科系统总分为300分，外科系统总分350分。实际考核时，按得分率计：实得分/应得分100%。Thank you!
