1、中医内科学：胁痛教学目的与要求教学目的与要求：1 1、了解胁痛定义和范围；调摄与护理以及、了解胁痛定义和范围；调摄与护理以及现代研究进展。现代研究进展。2 2、熟悉胁痛病因病机、辨证要点及治疗原、熟悉胁痛病因病机、辨证要点及治疗原则。则。3 3、掌握胁痛的证候特征，治疗原则、掌握胁痛的证候特征，治疗原则,诊断要诊断要点，证候分型的辨证论治。点，证候分型的辨证论治。一、一、【概说】概说】（一）定义（一）定义是因气滞、血瘀、湿热及实火或脉阴不足致是因气滞、血瘀、湿热及实火或脉阴不足致肝络不畅，临床以一侧或两侧胁肋部疼痛为肝络不畅，临床以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。主要表现的病证。胁痛指什
2、么胁痛指什么【概说】【概说】（二）症状特点（二）症状特点1 1、胁痛主症：一侧或两侧胁肋部疼痛。、胁痛主症：一侧或两侧胁肋部疼痛。2 2、疼痛性质表现为窜痛、胀痛、刺痛、剧痛、疼痛性质表现为窜痛、胀痛、刺痛、剧痛、隐痛等。隐痛等。3 3、胁痛为临床常见多发病，既可单独为病，又、胁痛为临床常见多发病，既可单独为病，又是多种疾病伴见证。是多种疾病伴见证。【概说】【概说】（三）源流（三）源流1 1、胁痛病名、胁痛病名-首见首见内经内经。见。见素问素问脏气法时论脏气法时论、素问素问 刺论刺论、灵枢灵枢五邪五邪、灵枢灵枢经脉经脉等篇章。等篇章。指出主要与肝胆病变有关，病因上有寒气、热邪、恶血等。指出主要
3、与肝胆病变有关，病因上有寒气、热邪、恶血等。2 2、后世医家均在、后世医家均在内经内经论述基础上有进一步认识，论述基础上有进一步认识，隋隋巢元方巢元方诸源候论诸源候论“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚为寒气所乘故也虚为寒气所乘故也”。指出，发病脏腑与肝胆、肾相关。指出，发病脏腑与肝胆、肾相关。宋宋严用和严用和济生方济生方认为病因主要与性志不遂有关。明认为病因主要与性志不遂有关。明张景岳张景岳景岳全书景岳全书进一步指出胁痛病因与情志、饮食、进一步指出胁痛病因与情志、饮食、房劳等关系密切，并分为外感与内伤两大类。房劳等关系密切，并分为外感与内伤两大类。3 3、在治法上、在
4、治法上证治汇补证治汇补对病因和治则述对病因和治则述较为全面。较为全面。“治宜伐肝泻火为要，不可骤治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂；虽因于气虚者，亦宜补泻兼用补气之剂；虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。施。故凡木郁不舒故凡木郁不舒又当疏散升发又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也甚也”。清叶天士。清叶天士临证指南医案临证指南医案对久对久痛入络者善用辛香通络，甘缓补虚，辛泄痛入络者善用辛香通络，甘缓补虚，辛泄祛瘀等法，对事世影响很大。祛瘀等法，对事世影响很大。【概说】【概说】（四）范围（四）范围胁痛可与现代医学多种疾病相关：如急慢胁痛可与现代医学多种疾
5、病相关：如急慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆石症、性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症及肋间神经痛等。上述疾病表胆道蛔虫症及肋间神经痛等。上述疾病表现以胁痛为主要临床表现者，均可按本篇现以胁痛为主要临床表现者，均可按本篇论治。论治。足厥阴肝经足厥阴肝经-布胁肋布胁肋胁肋胁肋疼痛疼痛足少阳之脉，其支者，循胁足少阳之脉，其支者，循胁里；其直者，循胸过季胁里；其直者，循胸过季胁不通则痛不通则痛不荣而痛不荣而痛邪气阻滞邪气阻滞正虚失养正虚失养气滞气滞瘀血瘀血湿热湿热阴虚阴虚失濡失濡情志情志不遂，不遂，跌仆跌仆损伤，损伤，饮食饮食所伤，所伤，外感外感湿热，湿热，劳欲劳欲久病。久病。三、【诊
6、断】三、【诊断】（一）诊断要点1、一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。2、疼痛性质可为刺痛、窜痛、胀痛或隐痛。3、反复发作史，且有情志、饮食不节、感受外邪等病史。4、血象、肝功能、腹部“B”超、腹部CT等辅助检查,有助于诊断。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 胁痛与悬饮鉴别胁痛与悬饮鉴别 二者均视胁肋疼痛。但悬饮为饮留胁下，胸二者均视胁肋疼痛。但悬饮为饮留胁下，胸胁胀痛，常伴咳嗽、咯痰、呼吸疼痛加重，常胁胀痛，常伴咳嗽、咯痰、呼吸疼痛加重，常喜向病侧卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音或兼发喜向病侧卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音或兼发热，一般不难鉴别。热，一般不难鉴别。四、四、【辨证论治】辨证论治】（一）辨证要点（
7、一）辨证要点1 1、辨在气在血、辨在气在血 气：胀痛为主，走窜不定，随情志变化起伏气：胀痛为主，走窜不定，随情志变化起伏 血：刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚血：刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚2、辨属虚属实 实：肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热，其痛较剧，痛而拒按，病程短 虚：肝阴不足，肝络失养，其痛势隐隐，喜揉喜按，病程长（二）辨治原则：疏肝活络止痛（二）辨治原则：疏肝活络止痛 治疗原则要结合肝胆生理特点，遵循通治疗原则要结合肝胆生理特点，遵循通则不痛、荣则不痛的原则，灵活运用。并则不痛、荣则不痛的原则，灵活运用。并权衡正之虚实，具体确立治法：权衡正之虚实，具体确立治法：实证：理气活血，清热利湿，通络
8、止痛实证：理气活血，清热利湿，通络止痛为法。为法。虚证：滋阴、养血柔肝通络止痛为法。虚证：滋阴、养血柔肝通络止痛为法。（三）分证论治（三）分证论治 分五型论治分五型论治 肝气郁结肝气郁结 瘀血阻络瘀血阻络 肝经湿热肝经湿热 胆腑郁热胆腑郁热 肝阴不足肝阴不足1 1、肝气郁结证、肝气郁结证（1 1）辨证分析：）辨证分析：主症：胁肋胀痛，痛行者皆，走窜不定，疼痛主症：胁肋胀痛，痛行者皆，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减；每因情志喜怒而增减；肝郁气滞，胁络失肝郁气滞，胁络失和。和。兼次症：胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作，善兼次症：胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作，善太息；太息；肝气和胃、嗳则气舒。肝气和胃
9、、嗳则气舒。舌象：苔薄或薄白；舌象：苔薄或薄白；肝气郁结之征。肝气郁结之征。脉象：脉弦。脉象：脉弦。（2 2）病机：肝气郁结，胁络失和。）病机：肝气郁结，胁络失和。1 1、肝气郁结、肝气郁结（3 3）治法：疏肝解郁理气止痛。）治法：疏肝解郁理气止痛。（4 4）方药：柴胡疏肝散。）方药：柴胡疏肝散。柴胡：枳实疏肝解郁；柴胡：枳实疏肝解郁；香附：川芎行气活血。香附：川芎行气活血。甘草：白芍养血柔肝。甘草：白芍养血柔肝。疏肝理气，活络止痛。（5 5）临床加减：）临床加减：疼痛甚者：加青皮、川楝子、延胡以增理气疼痛甚者：加青皮、川楝子、延胡以增理气止痛之效。止痛之效。化火之征：加知母、黄芩、丹皮、栀子
10、以清化火之征：加知母、黄芩、丹皮、栀子以清肝泻火。肝泻火。伤及肝阴：加沙参、石斛、栀子、丹皮、首伤及肝阴：加沙参、石斛、栀子、丹皮、首乌、枸杞以养阴柔肝。乌、枸杞以养阴柔肝。肝气犯脾：加茯苓、白术、山药以健运脾气。肝气犯脾：加茯苓、白术、山药以健运脾气。肝气犯胃：加半夏、竹茹、陈皮以和胃止呕。肝气犯胃：加半夏、竹茹、陈皮以和胃止呕。2 2、瘀血阻络证、瘀血阻络证（1 1）辨证分析：）辨证分析：主症：胁肋刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤主症：胁肋刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤甚；甚；气滞血瘀，瘀阻胁络。气滞血瘀，瘀阻胁络。兼次症；面色晦暗，或胁肋下有癥块；兼次症；面色晦暗，或胁肋下有癥块；瘀瘀血积久，
11、气血不和。血积久，气血不和。舌苔：舌质紫暗；舌苔：舌质紫暗；瘀血之征。瘀血之征。脉象：弦沉涩。脉象：弦沉涩。（2 2）病机：瘀血停积，胁络痹阻。）病机：瘀血停积，胁络痹阻。（3 3）治法：活血祛瘀，通络止痛。）治法：活血祛瘀，通络止痛。（4 4）方药：血府逐瘀汤）方药：血府逐瘀汤气滞血瘀，胸气滞血瘀，胸胁刺痛，日久不愈者。胁刺痛，日久不愈者。复元活血汤复元活血汤外伤、瘀血停积，胸外伤、瘀血停积，胸胁刺痛，局部瘀肿者。胁刺痛，局部瘀肿者。（4 4）临床应用加减：）临床应用加减：疼痛较剧者，加元胡、郁金、川楝子，疼痛较剧者，加元胡、郁金、川楝子，行瘀止痛；行瘀止痛；胁下有癥块者，加三棱、莪术、地鳖
12、虫，胁下有癥块者，加三棱、莪术、地鳖虫，破瘀散结；破瘀散结；久瘀气虚者，加黄芪、党参等以补气活久瘀气虚者，加黄芪、党参等以补气活血散瘀。血散瘀。3 3、肝胆湿热证、肝胆湿热证（1 1）辨证分析：）辨证分析：主症：胁痛或胀痛，灼热疼痛主症：胁痛或胀痛，灼热疼痛湿热蕴阻肝湿热蕴阻肝胆，疏泄不利。胆，疏泄不利。兼次症：胁痛牵及后背，或恶心，厌食油兼次症：胁痛牵及后背，或恶心，厌食油腻，腻，湿热中阻，胃失和降。湿热中阻，胃失和降。或身热恶寒，身目发黄、小便黄或身热恶寒，身目发黄、小便黄湿热郁蒸湿热郁蒸肝胆。肝胆。舌苔：舌质红，苔黄腻；舌苔：舌质红，苔黄腻；肝胆湿热之征。肝胆湿热之征。脉象：脉弦滑。脉象
13、：脉弦滑。（2 2）病机：温热蕴阻，肝胆失疏，胁络失和。）病机：温热蕴阻，肝胆失疏，胁络失和。（3 3）治法：清肝利胆，行气活络。）治法：清肝利胆，行气活络。（4 4）方药：龙胆泻肝汤。）方药：龙胆泻肝汤。龙胆草：清泻肝胆湿热；龙胆草：清泻肝胆湿热；栀子、黄芩：辅以清热泻火；栀子、黄芩：辅以清热泻火；木通、泽泻、车前子：清热利湿，导湿下行；木通、泽泻、车前子：清热利湿，导湿下行；生地、当归：养血益肝，以畅肝用。生地、当归：养血益肝，以畅肝用。柴胡：疏肝解郁，引药归经；柴胡：疏肝解郁，引药归经；甘草：调和诸药，防苦寒伤胃之弊。甘草：调和诸药，防苦寒伤胃之弊。（5 5）临床加减：）临床加减：胁痛甚
14、，牵及后背者：加郁金、青皮、川楝胁痛甚，牵及后背者：加郁金、青皮、川楝子、元胡理气止痛；子、元胡理气止痛；呕恶者，加竹茹、半夏、生姜以和胃止呕。呕恶者，加竹茹、半夏、生姜以和胃止呕。发热，黄疸，可加茵陈、黄柏、虎杖以清热发热，黄疸，可加茵陈、黄柏、虎杖以清热利湿退黄；利湿退黄；小便黄赤，大便秘结者，加大黄、黄柏通腑小便黄赤，大便秘结者，加大黄、黄柏通腑泻热除湿。泻热除湿。胆结石者，加金钱草、海金砂、内金等或用胆结石者，加金钱草、海金砂、内金等或用矾石散以化石排石。矾石散以化石排石。胆道蛔虫者，先以乌梅丸安蛔止痛，再予驱胆道蛔虫者，先以乌梅丸安蛔止痛，再予驱蛔。蛔。4 4、肝阴不足证、肝阴不足证
15、（1 1）辨证分析：）辨证分析：主症：胁肋隐痛，绵绵不休，遇劳加重主症：胁肋隐痛，绵绵不休，遇劳加重肝肝阴不足，肝络失养。阴不足，肝络失养。兼次症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩兼次症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩肝肾阴亏虚热上扰。肝肾阴亏虚热上扰。舌象：舌质红，少苔；舌象：舌质红，少苔；阴血虚少之征。阴血虚少之征。脉象：弦细数。脉象：弦细数。（2 2）病机：肝阴亏虚，肝络失养。）病机：肝阴亏虚，肝络失养。（3 3）治法：养阴柔肝。）治法：养阴柔肝。（4 4）方药：一贯煎。）方药：一贯煎。生地：养血滋阴，补益肝肾；生地：养血滋阴，补益肝肾；沙参、麦冬、当归、枸杞：益阴养血柔肝；沙参、麦冬、当归、
16、枸杞：益阴养血柔肝；川楝子：疏肝理气止痛。川楝子：疏肝理气止痛。（5 5）临床应用：）临床应用：兼脾阴虚，纳呆乏力，便溏加山药、扁兼脾阴虚，纳呆乏力，便溏加山药、扁豆、石斛、党参，以健脾养阴。豆、石斛、党参，以健脾养阴。兼心阴虚，心烦不寐，加枣仁、炒栀子、兼心阴虚，心烦不寐，加枣仁、炒栀子、百合以养心安神。百合以养心安神。兼血瘀，胁下硬痛或症块，加鳖甲、龟兼血瘀，胁下硬痛或症块，加鳖甲、龟板、牡厉等化瘀软坚。板、牡厉等化瘀软坚。五、其他治法五、其他治法1、中成药：、中成药：龙胆泻肝丸，用于胁痛肝胆湿热者。龙胆泻肝丸，用于胁痛肝胆湿热者。逍遥丸，用于胁痛属肝郁脾虚者。逍遥丸，用于胁痛属肝郁脾虚者
17、。柴胡疏肝丸，用于胁痛属肝郁气血郁滞者。柴胡疏肝丸，用于胁痛属肝郁气血郁滞者。2、外治法：、外治法：取大黄取大黄6g、木、木 3g、乳香、乳香3g、白芥子、白芥子3g、冰、冰 0.5g研面，醋拌糊状，贴敷疼痛部位，胶布固定以行研面，醋拌糊状，贴敷疼痛部位，胶布固定以行气止痛。气止痛。六、【预后及预防、护理】六、【预后及预防、护理】（一）转归预后（一）转归预后（二）预防调摄（二）预防调摄1.1.保持身心愉快，避免情志刺激。保持身心愉快，避免情志刺激。2.2.清淡饮食，忌刺激性食物。清淡饮食，忌刺激性食物。3.3.劳逸结合，注意休息。劳逸结合，注意休息。小结小结1 1胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养引
18、起胁肋部疼痛的病证。胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养引起胁肋部疼痛的病证。2 2病位在肝胆，病机关键是脉络痹阻或失养。病位在肝胆，病机关键是脉络痹阻或失养。3 3辨证应分清外感内伤、在气在血、在脏在腑、属虚属实。辨证应分清外感内伤、在气在血、在脏在腑、属虚属实。4 4治疗原则以治疗原则以“通则不痛通则不痛”、“荣则不痛荣则不痛”为主。为主。5 5五型分治：肝气郁结，柴胡疏肝散；五型分治：肝气郁结，柴胡疏肝散；瘀血阻络，旋覆花汤；瘀血阻络，旋覆花汤；肝经湿热，龙胆泻肝汤；肝经湿热，龙胆泻肝汤；胆腑郁热，清胆汤；胆腑郁热，清胆汤；肝阴不足，一贯煎。肝阴不足，一贯煎。复习思考题复习思考题1 1、何谓胁痛
19、？、何谓胁痛？2 2、胁痛的证候特征是什么？、胁痛的证候特征是什么？3 3、试述胁痛的病因病机。、试述胁痛的病因病机。4 4、如何诊断胁痛？其与胸痛胃脘痛如何鉴别？、如何诊断胁痛？其与胸痛胃脘痛如何鉴别？5 5、胁痛的部位在肝胆，胁痛的辨证以气血为要点，试说、胁痛的部位在肝胆，胁痛的辨证以气血为要点，试说明之。明之。6 6、胁痛的治疗原则以通则不痛为依据，如何理解？、胁痛的治疗原则以通则不痛为依据，如何理解？7 7、肝气郁结，肝经湿热，肝阴不足的证治如何？、肝气郁结，肝经湿热，肝阴不足的证治如何？病例讨论 刘某，女，45岁，近一周来胁肋胀痛，痛引右肩胛部，生气则加重，嗳气、腹胀、纳少、舌红偏淡，舌苔薄白，脉弦而长。曾在某院诊断：1、胆囊炎；2、浅表性胃炎。求服中药，因辨证不确会诊。甲医：诊为“肝胃不和”胁痛，主张用柴胡疏肝散加减，以疏肝理气，和胃止痛。乙医：诊为“肝脾不调”胁痛，主张用逍遥散加减，以疏肝健脾，理气止痛。问：1、二位医生诊治何者正确。2、请提出你的诊治意见。
