1、医疗安全管理 医疗安全医疗安全是指患者在医院的诊疗过程中，没有发生没有发生因医疗机构及其医务人员责任心不强、技术过失、医疗设备问题、管理不善等单一或众多原因引起的医疗缺陷医疗缺陷，造成造成患者病情病情、身体身体、心理心理和精神精神不利影响或损害不利影响或损害等后果。技术安全技术水平能力 设施安全硬件认定准入 行为安全符合规范标准 应急安全反应速度与得当医疗安全分类医疗安全分类1 1、临床行医无序化、临床行医无序化 资质不具备 二证、特殊类上岗证、技术系列 权限不明确 手术、处方、操作、查房、人员类别 准入不严格 技术、设备、人员、材料、试剂 制度不落实 滞后、含混、监管、理解2 2、医疗工作不
2、严谨、医疗工作不严谨 不按“指南”、“常规”诊疗 新技术未建立相应“指南”、“常规”“指南”、“常规”陈旧、未更新“指南”、“常规”执行无专业监管3 3、医疗检查不统一、医疗检查不统一 擅自开展项目无准入 擅自确定正常值范围无认证 擅自说明临床意义无依据 擅自决定报告时限无标准4 4、病史记录不规范、病史记录不规范 三级查房记录雷同 随意修改原始病史记录 重要医疗行为不记录 知情同意告知不到位5 5、器械材料采购使用无规则、器械材料采购使用无规则产品采购无“三证”产品清洗消毒不控制产品无条线码信息、无追溯管理供应商随意进入手术区域、跟台操作6 6、药品采购供应无秩序、药品采购供应无秩序 采购不
3、走流程 特殊类药品保存发放不按规定 不良反应无追踪监控 药品使用评估、点评、审核不开展、临床 药师无作用7 7、院内感染控制不落实、院内感染控制不落实 消毒隔离制度执行松懈 设置、布局、流程不合理 重点区域重点部份采样不规范 感染监控、报告、措施不及时医医 疗疗 差差 错错：在诊疗过程中，违反了规范和指南违反了规范和指南 （医疗差错不一定都会导致不良后果）潜在不良事件：未导致不良后果的医疗差错 但具有导致不良后果的潜在可能性不 良 事 件：对病人造成损害后果造成损害后果与医疗处置医疗处置相关(不论过错)隐隐患患险险于于明明火火不良事件不良事件医疗差错医疗差错可预防的不良事可预防的不良事件件医医
4、疗疗隐隐患患一个事实一个事实两个理念两个理念三项措施三项措施医疗安全管理医疗安全管理99.3万844万70.9亿人次医疗卫生机构医疗卫生机构 医疗卫生人员医疗卫生人员 诊疗服务诊疗服务2016年机构人员基本情况机构人员基本情况医疗卫生机构 5011家卫生人员 21.72万人执业医师 6.5 5 万 人注册护士 7.9 4 万 人基本业务工作量基本业务工作量门急诊人次数 24940.07万急 诊病人 1671.52万住院手术人次数 216.92万出院人数 394.12万 0.77%0.65%16.2%8.9%医疗工作现状医疗工作现状介绍提纲v管理体系v重点环节管理v质量安全事件管理v专项监督管理
5、v安全文化构建长效长效核心核心抓手抓手核心核心基础基础营造氛围营造氛围风险防范风险防范督促整改督促整改监测预警监测预警市级卫生计生行政部门市级医疗市级医疗质量控制中心质量控制中心区质控小组区质控小组市质控市质控管理事务中心管理事务中心市医院协会市医院协会市社会医疗机构市社会医疗机构协会协会市医师协会市医师协会基层医疗机构基层医疗机构协会协会市医疗事故市医疗事故处理办公室处理办公室市卫生计生委市卫生计生委监督所监督所区医疗事故区医疗事故处理办公室处理办公室区卫生计生委区卫生计生委监督所监督所监督执法专业质控行业自律区相关协会区相关协会区级卫生计生行政部门区办医主体市市履行质量安全日常管理职责管理
6、体系管理体系监督执法监督执法专业质控专业质控行业自律行业自律刚柔相济、协同整合通报查处信息通报查处信息提醒行业自律提醒行业自律报告质控信息报告质控信息开展专项执法开展专项执法反馈查处信息反馈查处信息加强专项质控加强专项质控通报管理情况通报管理情况开展专项执法开展专项执法反馈质控信息反馈质控信息加强行业自律加强行业自律反馈管理问题反馈管理问题开展专项质控开展专项质控管理体系管理体系v印发印发上海市医疗事故行政处罚的若干规定（试行）上海市医疗事故行政处罚的若干规定（试行）v设立设立1010条条“红线红线”v对于触犯对于触犯“红线红线”造成二级以上医疗事故的主要责任人加重处造成二级以上医疗事故的主要
7、责任人加重处罚罚发错药发错药打错针打错针输错血输错血拍错片拍错片不严格执不严格执行消毒、行消毒、隔离制度隔离制度和无菌操和无菌操作规程，作规程，造成医院造成医院感染爆发感染爆发将手将手术器术器械或械或纱布纱布留在留在患者患者体内体内擅离职守擅离职守开错手术部位开错手术部位1212月内发月内发生两起或生两起或以上以上“责责任程度为任程度为主要责任主要责任以上以上”的的医疗事故医疗事故吊吊证证设立医疗安全红线，强化红线意识设立医疗安全红线，强化红线意识重点环节管理重点环节管理错报或漏报辅助检查结果错报或漏报辅助检查结果重点环节管理重点环节管理v加大医疗高风险科室和部门加大医疗高风险科室和部门规范化
8、管理和防范力度规范化管理和防范力度v产房新生儿室产房新生儿室v麻醉科麻醉科v手术室手术室v急诊科急诊科v重症医学科重症医学科v血液透析室血液透析室v内镜治疗室内镜治疗室v消毒供应室消毒供应室v排查重点项目、重点领域患者安全风险：排查重点项目、重点领域患者安全风险：v患者身份识别患者身份识别v用药安全用药安全v围术期管理围术期管理v医院感染控制医院感染控制v危急值报告危急值报告v医疗器械使用医疗器械使用v院内意外伤害防范院内意外伤害防范v信息系统安全信息系统安全v区域药品监管平台区域药品监管平台对医疗机构内部药品的使用情况对医疗机构内部药品的使用情况进行全程监控、分析进行全程监控、分析包括用药排
9、名、抗菌药物使用分包括用药排名、抗菌药物使用分析、注射药使用分析、基药使用析、注射药使用分析、基药使用分析、门诊均次药费分析等几个分析、门诊均次药费分析等几个模块模块不合理用药行为：医疗质量简报不合理用药行为：医疗质量简报或通报、警示谈话、与医院绩效或通报、警示谈话、与医院绩效考核挂钩考核挂钩重点环节管理重点环节管理用药安全用药安全v上海市临床药品不良反应监测中心上海市临床药品不良反应监测中心 监测报告：药品不良事件监测报告：药品不良事件 评价防范：评价防范：药物警戒通讯药物警戒通讯v植入物监管平台植入物监管平台对植入性医疗器械的采购、使用对植入性医疗器械的采购、使用的合理性、产品发生安全问题
10、的的合理性、产品发生安全问题的溯源进行全程监控溯源进行全程监控查询植入物产品条形码，了解产查询植入物产品条形码，了解产品名称、规格、注册证件编号、品名称、规格、注册证件编号、经销商名称，可追踪溯源经销商名称，可追踪溯源将患者术前术后的影像图片进行将患者术前术后的影像图片进行比对，从而评价医师植入物使用比对，从而评价医师植入物使用是否规范、合理是否规范、合理重点环节管理重点环节管理医疗器械使用医疗器械使用组建了医院感染管理三级网络管理三级网络建立一支由100多人组成的专、兼职感控管理专家队伍专家队伍院感染质控中心定期开展业务指导、质控督查、数据监测等工作 业务培训业务培训 岗位培训、专家讲座、经
11、验交流 医院感染重点部门（如ICU、血透、内镜、口腔、供应室等）负责人 新上岗的医院感染专职人员一年2-3次专项督导检查各区基层医疗机构抽查、上半年质控抽查（重点在于盲点弱点）和下半年全市普查1、导管相关感染监测2、医院感染现患率调查3、血培养送检率调查4、围术期预防性抗菌药物使用监测5、手卫生依从性监测数据监测数据监测专项监督专项监督感控感控重点环节管理重点环节管理对照十八项核心制度，防范重点环节，改进系统流程，出错难：增设防火墙，手术核对、三查七对、唱数做对易：改变药品包装，改变给药途径、增加警示标识v首诊负责制度v三级查房制度v会诊制度v分级护理制度v值班和交接班制度v疑难病例讨论制度v
12、急危重患者抢救制度v术前讨论制度v死亡病例讨论制度v查对制度v手术安全核查制度v手术分级管理制度v新技术和新项目准入制度v危急值报告制度v病历管理制度v抗菌药物分级管理制度v临床用血审核制度v信息安全管理制度等 重点环节管理重点环节管理系统功能系统功能本市于本市于20072007年建立医疗安全监控信息系统年建立医疗安全监控信息系统质量安全事件管理质量安全事件管理系统工作流程系统工作流程信息统计分析信息统计分析制成预警信息制成预警信息提取警示内容提取警示内容发布预警发布预警信息反馈信息反馈动态报告动态报告监督与管理监督与管理v 患方投诉患方投诉v(疑似疑似)医疗质量安全事件医疗质量安全事件v 医
13、方对投诉或事件的分析医方对投诉或事件的分析与处置与处置网络网络质量安全事件管理质量安全事件管理v第一层面：医疗机构第一层面：医疗机构职责：职责：1.指派专人，通过收集系统直报医疗质量安全事件 2.对医疗质量安全事件进行原因分析并通过互联网直报 3.接收系统操作培训等。v第二层面：区卫生计生委职责：第二层面：区卫生计生委职责：1.具体负责对辖区医疗机构上报的医疗质量安全不良事件进行首次验证；2.辖区系统工作培训交流。v第三层面：市卫生计生委职责：第三层面：市卫生计生委职责：1.负责系统维护；2.对直报信息进行审核、确认和提交；3.组织进行信息定性分析；4.发布相关预警信息。三个层面质量安全事件管
14、理质量安全事件管理信息报告有关规定信息报告有关规定卫医管发卫医管发2011420114号号20132013年年1111月月1 1日施行日施行质量安全事件管理质量安全事件管理信息报告内容信息报告内容质量安全事件管理质量安全事件管理上报信息及医疗缺陷事件分析上报信息及医疗缺陷事件分析质量安全事件管理质量安全事件管理质量安全事件管理质量安全事件管理手术不当手术不当治疗不及时治疗不及时用药不当用药不当伤口愈合不良伤口愈合不良或器官损伤或器官损伤护理不当护理不当麻醉不当麻醉不当其他治疗问题其他治疗问题41.2%41.2%37.2%37.2%41.3%41.3%974974例例844844例例732732
15、例例16.7%16.7%20.4%20.4%16.2%16.2%396396例例462462例例287287例例9.6%9.6%10.8%10.8%10.3%10.3%228228例例246246例例182182例例9.0%9.0%9.6%9.6%8.3%8.3%213213例例218218例例147147例例4.5%4.5%3.2%3.2%3.6%3.6%106106例例7272例例6060例例1.7%1.7%1.6%1.6%1.0%1.0%4141例例3737例例1717例例16.5%16.5%16.7%16.7%18.6%18.6%390390例例378378例例330330例例质量安全
16、事件管理质量安全事件管理59.38%5.00%1.88%1.25%1.25%0.63%6.88%6.88%16.88%52.75%5.50%0.92%1.83%2.75%0.46%11.48%2.75%21.56%告知不到位告知不到位报告单差错或涂改报告单差错或涂改呼叫未及时到位呼叫未及时到位病史篡改病史篡改交接班脱节交接班脱节会诊不及时会诊不及时抢救不及时抢救不及时转诊不当转诊不当其他其他20162016年年20152015年年20152015年、年、20162016年全市医疗纠纷涉及制度执行问题比较年全市医疗纠纷涉及制度执行问题比较制度执行问题投诉制度执行问题投诉156156次次，其中其中
17、告知不到位告知不到位9595次（占次（占59.38%59.38%），抢救不及时与），抢救不及时与转诊不当各转诊不当各2525次（占次（占6.88%6.88%），报告单差错或涂改），报告单差错或涂改8 8次（占次（占5%5%），呼叫未及时到位），呼叫未及时到位3 3次（占次（占1.88%1.88%），病史篡改和交接班脱节各），病史篡改和交接班脱节各2 2次（占次（占1.25%1.25%），会诊不及时），会诊不及时1 1次（占次（占0.63%0.63%），其他情况），其他情况2727次（占次（占16.88%16.88%）。与）。与20152015年相比，告知不到位、转诊不当分年相比，告知不到位、转
18、诊不当分别上升别上升7 7个百分点和个百分点和4 4个百分点，而抢救不及时下降了近个百分点，而抢救不及时下降了近5 5个百分点个百分点质量安全事件管理质量安全事件管理20162016年度年度2828起医疗事故过失情况起医疗事故过失情况 2828起医疗事故涉及起医疗事故涉及1414类过失环节类过失环节5252次，其中观察不细或处理不力发生次，其中观察不细或处理不力发生1313次（占次（占28.8%28.8%），手术（或操作）不当），手术（或操作）不当1212次（占次（占23.1%23.1%），告知不力），告知不力1010次次（占（占19.2%19.2%）,抢救不力抢救不力5 5次（占次（占9.6
19、%9.6%），漏诊误诊），漏诊误诊4 4次（占次（占7.7%7.7%）2016年医疗事故过失环节构成质量安全事件管理质量安全事件管理2011-20162011-2016年医疗事故行政处罚情况年医疗事故行政处罚情况20162016年年20152015年年20142014年年20132013年年20122012年年20112011年年机构警告264440698690个人警告112425415462个人暂停执业1110512质量安全事件管理质量安全事件管理案件简介案件简介 患者焦患者焦某（孕某（孕15周周+）诊断）诊断“先兆流产先兆流产”于于2016年年6月月21日入院，经治疗好转后于日入院，经治疗
20、好转后于6月月27日出院。日出院。2016年年7月月1日诊断日诊断“先兆流产先兆流产”再次入院，再次入院，2016年年7月月3日日16:10，护士张某将病区应发，护士张某将病区应发的口服药从药盘中取出，重叠在一起给病人发药，且在发药时未按照医院的口服药从药盘中取出，重叠在一起给病人发药，且在发药时未按照医院“三查七对三查七对”的规定与病人进行核对的规定与病人进行核对,误将其他床位病人的米菲司酮片当作地屈孕酮片发给孕妇焦某误将其他床位病人的米菲司酮片当作地屈孕酮片发给孕妇焦某,致致使孕妇焦某当天晚饭后错误服用使孕妇焦某当天晚饭后错误服用1粒米菲司酮片粒米菲司酮片(25 mg)。事发后数分钟，另一
21、位中班护士。事发后数分钟，另一位中班护士发现情况后立即向值班医师、值班护士长和总值班等进行了汇报。发现情况后立即向值班医师、值班护士长和总值班等进行了汇报。16:20分医院随即对孕分医院随即对孕妇进行了催吐，并由值班医生和护士陪送至上级医院予以喝水催吐治疗，妇进行了催吐，并由值班医生和护士陪送至上级医院予以喝水催吐治疗，20:00返回原病返回原病房休息，房休息，7月月21日出院；日出院；2016年年8月月22日焦某因先兆流产第三次入院，日焦某因先兆流产第三次入院，8月月29日孕日孕23周周+胎儿流产，胎儿流产，9月月10日出院日出院。案例：某妇幼保健医院误发药品案质量安全事件管理质量安全事件管
22、理案件调查案件调查根据调查，本次事件发生主要由于当事护士违反规章制度及工作流程，未严格执行根据调查，本次事件发生主要由于当事护士违反规章制度及工作流程，未严格执行“三查七三查七对对”制度制度,发错药造成孕妇焦某误服药物事件。发错药造成孕妇焦某误服药物事件。该院对住院病人口服药配备流程也存在薄弱环节，如对有包装药品放在没有标识的一次性药该院对住院病人口服药配备流程也存在薄弱环节，如对有包装药品放在没有标识的一次性药盒内，容易在发药环节产生差错。盒内，容易在发药环节产生差错。案例：某妇幼保健医院误发药品案质量安全事件管理质量安全事件管理邀请医院管理和临床专家经过邀请医院管理和临床专家经过咨询论证完
23、成上海市医疗质量安咨询论证完成上海市医疗质量安全事件专题分析报告并发放到各全事件专题分析报告并发放到各级医疗机构级医疗机构和卫生行政部门和卫生行政部门包含案件经过、存在问题、专包含案件经过、存在问题、专家建议、监管建议等内容家建议、监管建议等内容质量安全事件管理质量安全事件管理质量安全事件管理质量安全事件管理专项监督管理专项监督管理卫生计生监督、质控联合督导卫生计生监督、质控联合督导落实医疗机构医疗安全管理制度和诊疗规范落实医疗机构医疗安全管理制度和诊疗规范v 重点督导对象：重点督导对象：发生重大医疗事故和医疗损害的医疗机构发生重大医疗事故和医疗损害的医疗机构v 检查检查内容：内容：针对医疗机
24、构医疗质量安全工作制度针对医疗机构医疗质量安全工作制度落实、诊疗规范、落实、诊疗规范、门急诊和住院病历规范书写及日常医疗执业活动等门急诊和住院病历规范书写及日常医疗执业活动等专项监督管理专项监督管理整合多个部门现有的医疗服务管理系统平台，搭建医疗服务监管平台，整合多个部门现有的医疗服务管理系统平台，搭建医疗服务监管平台，开展涵盖医疗质量等开展涵盖医疗质量等多项多项内容的全方位监控。内容的全方位监控。通过平台可以实时展示和查询关键指标数据，供卫生行政部门决策、预警。通过平台可以实时展示和查询关键指标数据，供卫生行政部门决策、预警。卫生计生监督与卫生计生监督与医疗质控医疗质控共享共采平台共享共采平
25、台各各医疗医疗质控中质控中心心 以各质控中心现场督查APP的建立为切入点，着手搭建卫生计生监督与医疗质控共享共采平台，预计今年完成10个质控试点（药事、血液、心脏介入、核医学、医疗美容、门诊）。已完成3个质控（设备、病历、性病）专项监督管理专项监督管理各各医疗医疗质控中质控中心心医疗机构、医务人员行政许可、医疗机构、医务人员行政许可、备案、行政处罚、不良记分等监备案、行政处罚、不良记分等监管信息管信息各质控中心督查信息各质控中心督查信息卫生计生监督机构卫生计生监督机构医疗机构医疗机构医疗机构不断改进医疗机构不断改进法律手段专业技术手段共享共采内容共享共采内容专项监督管理专项监督管理卫生计生监督
26、机构卫生计生监督机构监督检查监督检查医疗质控中心督查医疗质控中心督查医院评审、巡查医院评审、巡查医疗事故鉴定医疗事故鉴定健康网健康网卫生计生监督机构卫生计生监督机构查处违法行为查处违法行为医疗质控中心医疗质控中心重点督查重点督查医疗安全事件预警医疗安全事件预警行业管理行业管理社会、舆论监督社会、舆论监督发现发现机制机制整改整改机制机制反馈反馈机制机制共享共采平台的建设愿景专项监督管理专项监督管理现场PAD督查后台数据统计&专项监督管理专项监督管理后台分配登陆账户给各位专家，一人一号支持多机构后台分配登陆账户给各位专家，一人一号支持多机构软件登陆软件登陆专项监督管理专项监督管理医院选择医院选择专
27、项监督管理专项监督管理根据权限展示，可督查列表、对应明细病历数可自由添加根据权限展示，可督查列表、对应明细病历数可自由添加操作界面操作界面专项监督管理专项监督管理扣分制选择，分数自动显示、保存，可调整，支持拍照存档扣分制选择，分数自动显示、保存，可调整，支持拍照存档操作界面操作界面专项监督管理专项监督管理督查汇总督查汇总专项监督管理专项监督管理专家在确认分数后，通过上传操作可将督查结果上传至病历质控中心专家在确认分数后，通过上传操作可将督查结果上传至病历质控中心各组长可以汇总看到本组组员的所有打分情况各组长可以汇总看到本组组员的所有打分情况后台汇总后台汇总专项监督管理专项监督管理各组长也可以汇
28、总看到本组组员的所拍摄的照片等内各组长也可以汇总看到本组组员的所拍摄的照片等内容容后台汇总后台汇总专项监督管理专项监督管理根据上传上来的扣分项，自动计算医院得分情况，支持导出到根据上传上来的扣分项，自动计算医院得分情况，支持导出到excel自动评分自动评分专项监督管理专项监督管理安全文化建设安全文化建设提高提高认识认识医疗机构管理条例、执业医师法医疗机构管理条例、执业医师法 、质量管理办法质量管理办法 、医疗事故处理条例、侵权责任法医疗事故处理条例、侵权责任法将医疗安全纳入住院医师规范化培训、岗前教育、继续教育培训内容将医疗安全纳入住院医师规范化培训、岗前教育、继续教育培训内容通过多种形式对患
29、者及其家属开展患者安全教育通过多种形式对患者及其家属开展患者安全教育以人为本以人为本公开讨论不良事件，勇公开讨论不良事件，勇于向失败学习于向失败学习对风险的共识对风险的共识对于差错的宽容对于差错的宽容构建安全文化构建安全文化安全文化建设安全文化建设风险是影子，永远伴随着你风险是影子，永远伴随着你隐患隐患 小题大做小题大做（报告，分析，改进，完善）报告，分析，改进，完善）事故事故 全力以赴全力以赴（积极救治，挽回影响积极救治，挽回影响）纠纷纠纷 依法依规依法依规（妥善解决，不要激化矛盾）（妥善解决，不要激化矛盾）危机危机 沉着应对沉着应对（集各方之力，共度难关）（集各方之力，共度难关）安全文化建设安全文化建设Knowing is not enough;we must apply.Willing is not enough;we must do.Goethe安全文化建设安全文化建设仅限于知道是不够的,我们必须去实践;单纯的希望是不够的,我们必须去行动。谢谢！
