1、医疗管理与医疗服务序言n 我国评审工作始于20世纪80年代，30多年来经历了医院分级管理、医院评审、创建“百佳医院”、医院管理年等重要阶段，为保障人民群众就医安全、提升卫生部门和医院的管理水平发挥了重要作用。近几年来，在深化医疗体制改革的推动下，医院评审 工作始终坚持以病人为中心，以“三个转变、三个提高”为主题，以重点学科、临床重点专科建设、持续改进质量和调动广大医务人员积极性为主线，通过信息化等主要手段，探索建立独立于卫生行政部门的第三方的现代医院评审评价体系。“三个转变”1、发展方式转变：由规模扩张型转向质量效益型。2、管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。3、投资方式转
2、变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。“三个提高”1、提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效。2、提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理。3、提高待遇：通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。一、我国新期医院评审体系框架（见图1.1）1、医院书面评价（即自我评价）的内容和项目包括：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织的检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。图1.1:我省医院评审体系整体框架
3、图医院综合评价医院书面评价医疗信息统计评价社会评价医院运行基本数据现场评价病案首页数据单病种数据医院工作量医院配置（人员、设备等）医院财务运行情况DGRs分析医院医疗综合能力评价医疗质量评价报告核实对医疗机构基本标准依从性核实对评审标准依从性满意度调查行风评价其他评价单病种检查自评与评审差异性评审申请材料不定期重点评价资料专科评价、技术评估资料医疗质控中心评价资料其他项目关注点：通过趋势变化看人员比例、相关管理 2、医疗信息统计评价 一部分是医院运行基本数据，如工作量、医院人员和设备、医院财务运行等情况；另一部分是根据医院病案首页信息所做的病案首页分析：DRGs（疾病诊断相关分组）分析、医院医
4、疗综合能力评估、医疗质量评价报告，组成医院评审报告的一部分。3、现场评价 从目前的实践中逐步摸索出通过对医院申请材料、医疗质量评价报告、自评结果所构成现场评价最基本信息的分析，评审员可以初步了解医院情况，在进入医院现场评价前设计出评审的框架，找到现场评价有关质量安全基本问题的聚焦点，以避免追踪检查的盲目性，减少检查的随意性，确定高效、有序的追踪检查路线，包括需要覆盖的科室、部门，核实或查阅的文件，覆盖的条款及访谈的人群，以便提高工作质量、工作效率，为最终达成评审共识奠定基础。现场评价是评审员依据评审标准，利用追踪方法和传统检查法，对医院落实规章制度的情况进行评价，对每一条款给出评价，并对医院亮
5、点和不足做出小结，形成现场评价报告，组成医院评审报告内容之一。4、社会评价 紧紧依据“标准”设计量表，并将社会评价的问题还原于“标准”，也就是说社会评价与医院评审内容是统一的，不是“两张皮”、“两把号”，而是通过社会评价的维度看医院对标准的落实情况。通过上述四个维度的综合评价，将实现对医院客观、公平的评审目标。新周期医院评审重新启动，在评审总体设计上有三个重大突破：（1）评价条款设计上与国际通行的患者质量及安全管理接轨，同时突出我国作为公立医院为主题的医疗服务体系特点，即作为政府职能载体，实现政府民生事业重要目标。（2）条款评价上，采用持续质量改进的全面质量管理原理对标准实施情况进行判断，强调
6、过程质量管理，环节间有效衔接，各项制度、规划及流程落实到位。（3）检查方式上，采用适合对过程质量管理且能够有效实施的追踪检查法，强调对医疗服务管理问题整体判断、综合判断。具体实施上采取“统一标准，部省联动，科学评价，分批审定”的原则，充分利用现代信息技术手段，获取各项任务落实情况、日常管理运行监管、疾病诊治能力和效果分析等客观量化分析信息，体现出日常监测与评价在医疗服务长效监管体系建设中所发挥的作用。n 标 准 基本标准 核心标准n C B A C B An三级甲等 90%60%20%100%70%20%n三级乙等 80%50%10%100%60%10%现现场场评评规划检拟拟定定每每日日务、务
7、、对对口口援援助、助、应急管理（预案）、科科学学决决策、策、设设备、备、后勤水电气、消防管理。路路径：径：急急诊诊-门门诊诊-检检验验-放放射射-配配电电-监监控控-职职能能部部门、门、资资料。料。消防、应急涉及所有人，评审员！贯穿全程！火火灾灾现现场场的的现现场；场；对对于于不不能能行行走走的的患患者，者，应应采采用用抬、抬、背、背、抱抱等等方方式式转转移。移。报报警警（A Al la ar rm m）：用用就就近近电电话话或或消消防防手手报报按按钮，钮，向向消消防防控控制制中中心心或或1 11 19 9报报警，警，报报警警时时讲讲清清单单位、位、楼楼层层/部部门、门、起起火火部部位、位、火
8、火势势大大小、小、燃燃烧烧物物质质和和报报警警人人姓姓名，名，通通知知临临近近部部门门关关上上门门窗、窗、熟熟悉悉灭灭火火计计划划和和随随时时准准备备接接收收患患者；者；同同时，时，即即刻刻向向保保安安部、部、医医院院办办公公室、室、分分管管副副院院长长汇汇报，报，并并派派人人在在路路口口接接应应或或引引导导消消防防车车进进入入火火场。场。限限制制(C Co on nf fi in ne)e)：关关上上防防火火门门窗，窗，防防止止火火势势蔓蔓延。延。灭灭火火(E Ex xt ti in ng gu ui is sh)h):如如果果火火势势不不大，大，使使用用灭灭火火器器灭灭火；火；疏疏散散(E
9、 Ev va ac cu ua at te)e)：如如果果火火势势太太猛，猛，按按疏疏散散计计划，划，及及时时让让患患者者和和其其他他人人员员撤撤离离现现场。场。提、提、拔、拔、持持续续质质量量改改进进组组质量监控指现现场场评评特特殊殊条条款款关 注n实施过程实施过程 n发现实施过程中的问题发现实施过程中的问题-追踪实际制追踪实际制度流程规范度流程规范-追踪培训考核追踪培训考核n一个病房问题，一定会继续追下去一个病房问题，一定会继续追下去n决定是个案问题还是系统问题决定是个案问题还是系统问题现场评判原则1、自评A的条款必查2、核心条款必查3、安全条款必查持续改进有成效n质量改进计划形成的科学性
10、n质量改进活动过程的有效性n改进效果的稳定性 问题得到解决 有数据和事实证明明显有效 持续6个月以上的稳定效果结果判定nA、D条款三组讨论n三个组评价、反馈无矛盾n关注核心条款的通过率n合格率100%条款判定现场评审评价的注意要点1.充分熟悉评审标准和实施细则，掌握评判原则2.运用追踪检查方案，坚持实地验证的原则3.坚持团结互助，及时沟通，发挥团队智慧的原则4.坚持相互尊重，相互学习，达到以评促建的原则访谈技巧n避免使用质询、责问用辞：为什么？这么大的医院竟然？我们医院从来不会？n多用谦和鼓励词语：请您谈谈请您给我演示一下您现在方便告诉我访谈技巧n严控时间n控制时间，确保准时完成n掌握话语主动
11、权n所有沟通内容围绕条款展开n通过调整检查方式，礼貌打断偏离主题的谈话（如从交谈转向看资料或其他访谈对象）准备什么、怎么准备？怎么查、查什么？共准备什么、怎么准备？怎么查、查什么？共3030项项 1、查看医院创建（复核评价）三级综合性医院评审资料 2、查病历资料：归档、运行、门诊病历及处方 3、查医院职能科室及各科室各活动记录本 4、查医院及医务人员依法行医、依法执业 5、查医院为患者服务、规定、措施、流程 6、查医疗纠纷处理流程及案例持续改进 7、查在院病人知情告知落实情况 8、查医、护人员交接班记录本 9、查出院病人随访记录及现场抽查10、查医院人力资源配置11、查教学资质、运行及科研、论
12、文等 12、查医疗数、质量指标及运行效益指标 13、查阅医院十二、五规划，年度规划及小结 14、查科室临床技术和水平，新技术、新项目 15、查科室临床路径及单病种实施 情况 16、查医疗、护理质量及持续改进案例 17、危急值报告、记录、处治及病程记录 18、查医院社会公益性工作规定及成效 19、查党务、工会重要活动规定及活动记录 20、查近几年各项重要文件及活动落实情况 21、查后勤保障规定、措施、流程、持续改进 22、考核咨询医务人员创建三级综合性医院知晓 23、考核咨询医务人员为患者应提供服务知晓 24、考核询问医务人员核心制度及相关规定知晓 25、考核各专科相关重要疾病诊疗原则26、考核医务人员专科技术操作熟练度27、考核拉动院外急救及院内急会诊演练28、现场核查突发公共卫生事件予案及物资29、现场测评对领导班子、职能科室满意度30、现场测评病员对医院满意度调查以上是重点，未提到的内容不等于不查。结语理解标准 熟悉细则讲学相长 互相交流把握政策 开阔思路每日讨论 达成共识
