1、医院管理案例_初心勾线匠心施彩口腔咽喉肿瘤术后专病护理 护理学为国家一级学科，而专科护理创新是护理学科的灵魂。口腔、咽喉头颈肿瘤发病率占全身肿瘤的5%，手术治疗会导致患者正常的语言沟通、吞咽功能、呼吸、营养摄入功能等受损。如何让患者术后加速康复，减少低体温、感染、出血、窒息等并发症，缩短患者住院时间，改善患者就医体验，挖掘专科护理尤为重要。序 言（Preface）医院介绍医院介绍 Hospital introduction 案例背景案例背景Case background 执行过程执行过程Executing process成果成效成果成效Result CONTENTS目 录01医院介绍Hospi
2、tal introduction 医院介绍创建 迁汉 发展 1900年创建于上海。50年代响应国家号召迁移至武汉，经过110年的建设与发展，医疗、教学、科研综合实力跃升为国内医院前列。拼搏 领航 腾飞同同济医院现有床位7000张，设62个临床和医技科室，其中国家重点学科8个，国家临床重点专科30个。2012年12月，亚洲首个通过德国医疗透明管理制度与标准委员会（简称KTQ）质量认证医院。同济医院：一院三区，同品质管理，一体化医疗。1900年上海同济医院年上海同济医院50年代的武汉同济医院年代的武汉同济医院 2017 华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院同济医院汉
3、口院区同济医院中法新城院区同济医院光谷院区口腔、耳鼻咽喉-头颈外科：320张床位病区单元管理：9个医技人员：120人主任护师：2人副主任护师：5人主管护师：21人护师：68人护士：46人口腔、耳鼻咽喉-头颈外科2 0 1 5-2 0 1 7 年 度 工 作 量02案例背景Case background语言沟通障碍呼吸通路改变吞咽功能障碍口腔、咽喉肿瘤术后患者的心路历程 语言、吞咽、呼吸、营养功能形态四改变 术后 一低、一痛、病情多变化营养不良 运营职责语言沟通障碍：术后言语费力或不能言语，沟通困难吞咽功能障碍：口腔、咽喉感觉异常，患者误咽、呛咳、不能进食。呼吸通路改变：术后吸入空气干燥，痰液粘
4、稠，结痂，气道顺应性改变，肺部感染营养不良：营养摄入方式、品种改变；消瘦、腹泻、误吸、营养不良口腔、咽喉肿瘤术后患者的心路历程 功能、形态四大改变口腔、咽喉肿瘤术后患者的心路历程 一低：低体温-寒颤一痛：麻醉苏醒后患者“难言”的痛口腔、咽喉肿瘤术后患者的心路历程 口腔、咽喉肿瘤术后患者的心路历程多变化：术后病情变化莫测国内外指南、共识、文献报道：手术切除部分或全部病损组织国内外指南、共识、文献报道：手术切除部分或全部病损组织术后患者呈现的功能、形态四大改变及因照护质量出现低体温、寒颤术后患者呈现的功能、形态四大改变及因照护质量出现低体温、寒颤、中重度疼痛、感染、休克等，严重影响患者的就医体验中
5、重度疼痛、感染、休克等，严重影响患者的就医体验 我们如何改善患者现状和体验03改善过程Executing process术后观察、护理技能术后观察、护理技能培训管理培训管理应对应对术后寒颤、低术后寒颤、低体温体温临床定性、定量病情观察临床定性、定量病情观察攻坚攻坚术后语言沟通术后语言沟通功能功能加速加速 术后吞咽功能障术后吞咽功能障碍康复碍康复设计设计术后呼吸通道术后呼吸通道护理护理改善重点补偿补偿术后营养摄入术后营养摄入不足不足减轻减轻疼痛困扰疼痛困扰术后观察评价术后观察评价指标指标攻 坚-术 后 语 言 功 能 障 碍1.情感、心理照护评估2.宣教辅导前移3.掌握沟通方式、途径4.超前预测
6、沟通效果1.超前预测：文字版和图片版路径阅读2.知晓语言训练时机3.了解术后风险及配合方式4.熟悉护理针对性宣教内容和时段1.图谱为患者术后各类不适症状表达2.熟悉图谱内容和使用方法3.指导患者表达术后需求4.语言替代：写字板、微信、手势等加 速-术 后 吞 咽 功 能 障 碍 康 复u科学评估与筛查科学评估与筛查u建立吞咽训练流程图建立吞咽训练流程图u创建吞咽训练视频及一体化路径宣教指导创建吞咽训练视频及一体化路径宣教指导u设置康复训练俱乐部每季度组织不同时段批量患者康复训练设置康复训练俱乐部每季度组织不同时段批量患者康复训练 吞咽训练视频制作气道湿化气管套管气道观察气道应急方法内容持续泵入
7、注射用水+沐舒坦 雾化吸入及空气加湿保障水的充足摄入人工鼻每4-6小时更换已高压消毒的套管管芯气管套管系带清洁，更换时双人操作，防脱管气管套管纱布垫潮湿每日或随时更换出院前训练：观看内套管、纱布垫更换流程图卡及宣教视频干预措施床旁备用气切包培训掌握脱管、堵管应急预案专科备用呼吸机、口咽通气管、呼吸气囊超前防范：强化宣教痰液粘稠度气管系带松紧呼吸功能并发症观察设 计-术 后 呼 吸 通 道 护 理出院前培训患者出院前培训患者 患者套管内芯高压消毒患者套管内芯高压消毒 套管纱布定时更换套管纱布定时更换 出院患者套管清洗流程、出院患者纱布垫更换流程图卡及视频出院患者套管清洗流程、出院患者纱布垫更换流
8、程图卡及视频 呼吸照护模式构建呼吸照护模式构建 痰液性质分析补偿-术后营养摄入不足管理监测规章化管理监测规章化超前筛查科学化超前筛查科学化营养补偿四关键营养补偿四关键口腔癌皮瓣患者营养监测手册运用营养风险NRS-2002筛查评估规范常用膳食制剂营养种类精确化营养种类精确化应 对-术 后 寒 颤、低 体 温 围术期闭环保暖“四站式”管理 围术期闭环保暖实施清单l 身体状况、精神状况、既往病史l 药物应用史以及既往手术史、现病史 l 计划制定焦虑程度生理、心理、教育经历个体疼痛体验针对性宣教接受程度面谱表情（FPS-R）疼痛评估）疼痛评估多模式镇痛：认知行为疗法超前镇痛：麻醉前使用非甾体类消炎药（
9、非甾体类消炎药（NSAIDS）抑制痛觉超敏）抑制痛觉超敏镇痛避面肌肉注射：吸收机理不理想，减少继发疼痛减 轻-疼 痛 困 扰减 轻-疼 痛 困 扰 遵循指南术后疼痛需处理 按照流程评估-管理-评价-反馈 把握原则 三阶梯用药 疼痛评估干预实践缓 解 术 后 疼 痛 管 理“五 步 骤”应用-麻醉术后24小时节点观察评价指标 表1评分 4分患者麻醉清醒 表表3分别评价分别评价麻醉术后并发症 表2评分9分患者麻药消退 践行-术后观察、护理实践、护理技能管理追踪 深度呼吸观察理论培训一对一技能培训 制定口咽通气管联合呼吸气囊技能培训标准化管理流程u 护士口、咽喉疾病治疗、护理指导手册 u制定口咽通气
10、管联合呼吸气囊技能培训标准流程u 技能、理论培训每周、每月、每季度按时完成1杜伶俐杜伶俐.新型安全型口咽通气导管的制作与应用新型安全型口咽通气导管的制作与应用J.护理研究，护理研究，2013，,27 （6）:1789 2柯静，王佐柯静，王佐.口咽通气管在急救中的应用进展口咽通气管在急救中的应用进展J.临床护理杂志，临床护理杂志，2009,8 （5）:41-43 3叶磊叶磊，邹利群邹利群，李明凤李明凤.口咽通气管在院前急救与转运中的应用研究口咽通气管在院前急救与转运中的应用研究J.中国实用护理杂志，中国实用护理杂志，2005,21(7):20 建资料-定流程-重培训-勤辅导-常追踪-速反馈-严改
11、进 践行-术后观察、护理实践、护理技能管理追踪 每月路径辅导反馈及改进方法指导u构建加速康复及急危重症患者工作追踪清单u 护理观察路径流程辅导及追踪每月一次建资料-定流程-重培训-勤辅导-常追踪-速反馈-严改进 反馈记录追踪清单辅 导-临 床 定 性、定 量 病 情 观 察04成果成效Result制作吞咽训练视频 家庭气管套管清洗操作图卡及视频 家庭气纱布垫更换操作图卡视频 颈部运动康复视频 成果成效通过QQ发送图卡、视频，近213例患者下载、阅读并通过理解自行完成家庭清洗、消毒内套管、更换套管纱布垫、训练吞咽功能、伴随视频完成颈部康复训练患者效益图文并茂临床路径 患者专病手册 营养监测手册
12、患者健康手册 图文并茂沟通图册 成果成效患者效益 213例病人查阅路径图卡、沟通图卡、患者手册共计300余次，下发宣教单300余份，患者阅读、理解、使用后依从性提高；医疗护理零投诉 成果成效患者效益Column02,2015年,78Column02,2016年,73Column02,2017年,7269707172737475767778792015年年 2016年年 2017年年气管插管带管日（气管插管带管日（h h）Column02,2015年,8Column02,2016年,7.5Column02,2017年,7.36.877.27.47.67.888.22015年年 2016年年 20
13、17年年气管套管带管日（天气管套管带管日（天）012345678 气道管理小组和营养干预小组经过不断总结实践，社会影响扩大 体重下降比率降低，气管套管带管日缩短，口腔癌气管插管的带管日缩短 术中体温闭环保暖，术后无寒颤、低体温发生Column02,2015年,88Column02,2016年,140Column02,2017年,1670204060801001201401601802015年年 2016年年 2017年年收治例数（例收治例数（例）患者 SAS 经FTS 及心理护理评价表(x s)成果成效患者效益 组别组别例数例数干预前干预前干预后干预后差值差值实验组实验组3256 696 45
14、24 166.9925 567.89对照组对照组3256 088 2346 3 366.788 695 22t0.51717 5416 40p0 050 010 01组别组别例数例数出现并发症率（出现并发症率（%）经口进食所需时间（经口进食所需时间（d）下床所需时间（下床所需时间（d）术后住院时间（术后住院时间（d）实验组实验组326.257 700 547 7 220 67对照组对照组3218.7511.0.010 651010 210 69t/x29.51712 577.517p0 010 010 05患者术后并发症发生率及康复时间表患者术后并发症发生率及康复时间表组别组别例数例数生理生理
15、心理心理环境环境实验组实验组3212.220.6732.700.5426.410.32对照组对照组329.210.6924.0106519.270.52t8.517165410.40p0.050.010.01 患者术后舒适度评价表 患者术后生理、心理、环境及社会等方面的舒适度提高，并发症减少成果成效患者效益 患者吞咽功能评定比较 不同时段吞咽功能、语音清晰度评价效果改善组别组别例数例数术前术前术后术后2周周术后术后2月月干预组干预组301.270.322.910.99*1.590.39对照组对照组301.180.424.160.71*1.480.54 口腔癌患者口腔癌患者与术后与术后2周比较周
16、比较p0.05，有统计学差异，有统计学差异；与术前比较与术前比较p0.05，有统计学差异，有统计学差异组别组别例数例数术前术前术后术后2周周术后术后2月月干预组干预组3091.24.532.58.9*78.510.9#对照组对照组3089.94.930.99.2*58.68.1#口咽癌患者语音清晰度评价比较x干预后不同时段相比干预后不同时段相比p0.05，有统计学差异，有统计学差异成果成效 患者效益成果成效 护理人员关键节点急危重症病情观察理论及实践能力提升团队效益知晓率知晓率人人数数麻醉苏醒后体位麻醉苏醒后体位麻醉评估表的应用麻醉评估表的应用定性、定量观察方式定性、定量观察方式口咽通气管使用
17、口咽通气管使用培训前培训前14622（15.1%）6（4.1%）14（9.6%）21（14.4%）培训后培训后137108（78.8%）130（94.9%）91（66.4%）86（62.8%）X2X2115.71233.3497.8370.38P P0.010.010.010.01 培训前后护理人员完全知晓率调查结果比较培训前后护理人员完全知晓率调查结果比较团队效益成果成效 2011年 优质护理服务示范工程 2013年 优质护理专科特色病房 2014年 湖北省助残文明号 2015年 湖北省“十二五”残疾人康复工作先进集体 2015年 杰出团队 2015年 病人最满意护理单元 2016年度获最佳
18、专业推进奖一体化呼吸功能照护（配备视频2个）术后呼吸一体化语言替代术后语言 评估、手册、制剂、指标、监测、干预一体化吞咽功能重建训练（配备视频1个）术后吞咽体温闭环管理 术中低体温 照护路线图建构口腔、咽喉肿瘤规范化护理模式术后疼痛 超前镇痛中、重度疼痛处理术后病情观察 麻醉评估、定性观察并发症观察、预防、处理 健康评估 路径管理 术前准备学科效益社会效益 3 3年来年来感谢信258封、锦旗41面成果成效 痛并感恩着”你们是最棒的”成果成效中国护理管理果断转载报道 现代护理报整版刊登 白丽娟记者专访我院患者患者痛并感恩着”你们是最棒的”社会效益 攻克疑难重症，勇于创新，硕果累累，患者受益 近5
19、年获科研课题经费总计1111.2万元 近2年SCI影响因子5分有16篇SCI论文39篇获得科研课题29项国自然青年基金9项国自然面上项目5项国自然重点项目1项国家杰出青年基金1项成果成效科研效益省攻关及面上项目 9项科研效益主编及参编人民卫生出版社、人民军医出版社、湖北科技出版社等教材9部该领域获科技进步奖并签约产品开发相关应用协议成果成效科技进步获奖科技进步获奖 产品开发应用协议证明产品开发应用协议证明参编十三五规划教材参编十三五规划教材科研效益 举办国家、省、市级耳鼻咽喉、五官科继续教育培训班25次 培训专业人员达4000余人次 湖北、福建、海南、内蒙古等各地区来院进修100余人 俄罗斯、全国各地参观1800余人次 为湖北省口腔医学理事聘任单位成果成效 全国大会主题演讲全国大会主题演讲 全国会议专题讲座全国会议专题讲座 全国会议亮点分享全国会议亮点分享 主办主办国家、省、市级继续教育学习班国家、省、市级继续教育学习班 湖北省湖北省理事聘任单位理事聘任单位
