1、Psychophysiological Disease第四章 心理生理障碍心理生理障碍发病机制概述临床表现诊治原则本章内容心理生理障碍(Psychophysiological Disease)n 一组综合征或躯体疾病，它们的发生、发展和预防、康复与心理因素密切相关。心身疾病phychosomatic diseaseE也可称其为心理生理疾病、心身障碍或心身症n 一门与心理学、社会学、医学、生理学、生物学、精神病学、行为医学等都有关的边缘科学。n 广义：研究生物学、心理学和社会学因素在人类健康和疾病过程中相互关系的学科。n 狭义：研究心身疾病的发病因素、发病机制、诊断、治疗和预防，阐述心理因素在疾
2、病的发生、发展和预治过程中所起的作用。心身医学phychosomatic medical心身疾病n 心身反应（心理生理反应）n 心身疾病：心身反应+易患倾向易患倾向的个体n 心身疾病：一类伴随有可观察到可观察到的或自我自我报告的报告的躯体变化，在其发生、发展、转归和预治过程中与心理社会因素心理社会因素有密切关联的疾病。n 主要是由心理社会因素心理社会因素刺激，通过情绪和人格特情绪和人格特征征等作用而发病；n 必须具有躯体症状和与症状相关的体征，有明确的器质性损害器质性损害；n 损害往往涉及的是植物神经所支配的器官植物神经所支配的器官；n 区别于神经症和精神病；n 多数病人不了解不了解心理社会因
3、素在自身发病中作用 心身疾病特点躯体疾病心身疾病心身障碍神经症精神病 广义心身疾病生物因素生物因素心理生物因素心理生物因素n 祖国医学与心理生理医学n 心身医学的发展：亚历山大“特殊冲突理论”；当伯情绪与躯体变化；沃尔夫“情境与情绪对躯体疾病有重要影响；塞里“应激理论”n 我国心身医学概况心理生理医学发展简史心身疾病的流行病学研究心身疾病的流行病学研究作 者病 人心身疾病比例徐俊冕（1983）吴彩云（1986年）李文哲（1982年）贺云香（1982年）各科门诊病人肺科心血管科内分泌科门诊病人住院病人门诊病人（连续14天）内科住院病人（1年）老干部体检文艺工作者1,1082,6905535532
4、,137484567368（33.2%）55.6%60.3%75.4%613（22.8%）150（27.1%）150（27.1%）439（20%）211（43.5%）286（50.4%）心身疾病的流行病学研究n 在综合性医院就诊的初诊病人中，有略高于1/3的病人是躯体疾病，不足1/3的病人是心理疾患，其余1/3的病人是心身疾病。n 在性别方面，女性高于男性；n 在年龄方面，以中年人的更年期最高，n 在地区方面，城市高于农村，工业发达地区高于工业不发达地区；n 在工作性质方面，脑力劳动者高于体力劳动者 心身疾病的范围n 器官性神经症n 心理因素相关的生理障碍n 器质性疾病 分 类 各 类 主 要
5、 疾 病 名 称循环系统呼吸系统消化系统内分泌系统泌尿生殖系统神经系统妇产科骨骼肌系统外科儿科皮肤科耳鼻咽喉科眼科口腔科老年病科原发性高血压、冠心病、冠状动脉痉挛、支气管哮喘、过度换气综合症、喉头痉挛等消化性溃疡、溃疡性结肠炎、神经性厌食、肥胖症、糖尿病、神经性低血糖、夜尿症、原发性性功能障碍偏头痛、肌紧张性头痛、痛经、原发性闭经、更年期综合征、慢性风湿性关节炎、全身肌痛症、外伤性神经症、整形术后综合征等哮喘、直立性调节障碍、神经性皮炎、原发性皮肤瘙痒症、眩晕综合症、神经性耳鸣、飞蚊症、神经性大小变视症、特发性舌痛症、心因性牙痛、老年冠心病、老年原发性高血压、心身疾病的病因心身疾病的病因生物生
6、物因素因素心理心理因素因素社会因素社会因素 心理易患素质心理易患素质：指在外界因素影响下，个体倾向 易患某种心身障碍的心理特征，对各种外在刺激的认认识、评价和应对能力识、评价和应对能力，对内心矛盾和冲突的自我排解内心矛盾和冲突的自我排解能力能力，以及个体独特的行为模式个体独特的行为模式。个性心理特征：指人的气质、性格和能力；决定了个体对刺激的反应方式和态度反应方式和态度。A型行为类型 心理反应：生活事件、哲学知识、信念、经历和文化教育等导致的心理反应。心身疾病的心理因素包括包括心理素质、个性特征和心理反应心理素质、个性特征和心理反应疾 病人 格 特 征哮 喘过分依赖，希望被人照顾结肠炎听话，带
7、有强迫性，抑郁，心情矛盾冠心病忙碌，好胜，好争斗，急躁，善于把握环境荨麻疹渴望得到情感，烦恼，抑郁高血压愤怒被压抑，听话，好强偏头痛追求尽善尽美，死板，好争斗溃疡病依赖，刻板，怨恨被压抑，感情受到挫折，有雄心癌 症克制自己，压抑愤怒，有不安全感人格特征与心身疾病人格特征与心身疾病 社会因素对于人类的健康和疾病起着一定的作用 政治、经济、社会制度的不同对人类健康的影响也不同。以冠心病为例，患病最高者为美国和芬兰，最低为尼日利亚。美国每年死于冠心病患者高达60万人，占死亡者总数的1/3以上；而在尼日利亚连续8000例尸体解剖中，仅发现6例心肌梗塞，占死亡总数的0.75%。在同一社会文化环境下，冠心
8、病的发病率，脑力劳动者比体力劳动者高；而从事紧张和繁重脑力劳动者，又比一般脑力劳动者高。心身疾病的社会因素 机体器官易患性器官易患性 机体功能状态 理化生物因素 心身疾病的生理因素 外部条件-心理因素、社会及文化因素 生物因素 内部基础-心理易患素质 器官易患性心身疾病病因学心身疾病的中介机制l 神经生理机制神经生理机制l 神经内分泌机制神经内分泌机制l 神经递质机制神经递质机制l 神经免疫学机制神经免疫学机制 神经生理中介机制LC大脑皮层及边缘系统大脑皮层及边缘系统丘脑和网状结构丘脑和网状结构自主神经系统自主神经系统stressor兴奋、警觉兴奋、警觉紧张、焦虑紧张、焦虑交感交感-肾肾上腺髓
9、质上腺髓质系统兴奋系统兴奋 儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌增加增加积极作用积极作用消极影响消极影响交感神经兴奋交感神经兴奋增强心功能，改善组织供血增强心功能，改善组织供血保证心、脑供血保证心、脑供血改善肺泡通气，增加摄氧改善肺泡通气，增加摄氧升高血糖和血浆游离脂肪酸浓度升高血糖和血浆游离脂肪酸浓度提高机体警觉性和反应灵敏度提高机体警觉性和反应灵敏度促进其它激素分泌促进其它激素分泌肾、胃肠缺血性损伤肾、胃肠缺血性损伤能量物质大量消耗能量物质大量消耗心血管应激性损伤心血管应激性损伤 神经内分泌中介机制l轴构成：轴构成：下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾肾上腺皮质系统上腺皮质系统应激原应激原下丘脑分泌下丘脑分泌腺
10、垂体分泌腺垂体分泌肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌CRHCRHACTHACTHGCGC大脑皮层与边缘系统、杏仁体、海马调控情绪行为：调控情绪行为：适量适量适应适应,愉悦感愉悦感;大大量量焦虑、抑郁焦虑、抑郁升高血糖升高血糖改善心血管功能改善心血管功能稳定溶酶体膜，减轻组织损伤。稳定溶酶体膜，减轻组织损伤。抑制炎症反应。抑制炎症反应。蛋白质分解过多，造成负氮平衡。蛋白质分解过多，造成负氮平衡。抑制免疫功能抑制免疫功能抑制组织再生抑制组织再生造成激素抵抗，生长发育延缓造成激素抵抗，生长发育延缓抑制性腺轴抑制性腺轴积极积极作用作用消极消极影响影响 CRH-ACTHCRH-ACTH增多增多GCGC增多增多
11、*应激的神经内分泌机制应激的神经内分泌机制*心理社会因素大脑下丘脑其他脑区其他脑区(N E.5-(N E.5-HTHTAch)Ach)行为变化或精神障 碍垂 体激素免疫功能免疫功能躯体疾病大脑下丘脑性腺甲状腺肾上腺心理-神经-免疫机制睡眠障碍 E 每年3月21日(春季第一天)是世界睡眠日 睡眠是人类不可缺少的生理过程 睡眠占人一生约1/3的时间,是机体复原&整合过程 生理重要性仅次于呼吸&心跳睡眠的生理意义脑电图(EEG)眼球运动肌张力变化非快速眼球运动(non-rapid eye movement,NREM)睡眠相快速眼球运动(rapid eye movement,REM)睡眠相睡眠相 肌张
12、力降低 无明显眼球运动NREM睡眠相特点 交感神经系统活动降低 呼吸平稳心率减慢 血压体温下降 全身代谢减慢 脑血流量减少 神经元活动降低3期(中度睡眠期)NREM睡眠分期2期(浅睡期)1期(入睡期)4期(深度睡眠期)1期(入睡期)指数减少节律变慢2期(浅睡期)睡眠纺缍k-综合波3期(中度睡眠期)75200 0.53CPS 波4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠相 自主神经功能不稳定 脑代谢与脑血流量增加 大部分神经元活动增加 除眼肌中耳肌,其他肌张力极低 阴茎勃起,各感觉功能显著减退REM睡眠相特点REM睡眠期脑活动&EEG表现与清醒时相似.正常睡眠.先进入
13、NREM期.然后回到期 (NREM6080min).再进入REM (REM1520min).睡眠周期90110min 每夜56个周期.先是慢波睡眠 (浅慢波深慢波).后是REM(有梦睡眠)n 生理功能不同.浅慢波睡眠恢复体力.快波睡眠恢复精力&记忆正常睡眠结构睡眠期清醒清醒REMNREM各期正常睡眠示意图REM与与NREM睡眠比较睡眠比较 REM NREM唤醒域较高较低肌张力及姿势调整肌张力较高肌松弛,约20min调整一次姿式自然清醒较频繁不频繁梦85%15%记住梦内容可能性大小，NREM 开始8min后记住梦可能性为零梦的性质64%较悲伤、恐怖或愤怒，18%较快乐或兴奋较平和、愉快，较模糊，
14、很难记住内容梦出现时间入睡后80min以上入睡后即开始梦多见于睡眠的前1/3睡眠的后1/3梦占睡眠的时间20%25%75%80%失眠症Insomnia导致睡眠时间&质量不能满足个体生理需要(慢性睡眠剥夺)影响日间社会功能&生活质量概念失眠(insomnia)指入睡困难&维持睡眠障碍(易醒早醒&再入睡困难)W入睡困难:就寝后30min不能入睡W维持睡眠困难:夜间醒转2次或2次以上W总睡眠时间6hW多梦尤其恶梦频频,醒后不解疲劳失眠的操作性定义n 失眠是临床症状,而非疾病概念全球约30%人群睡眠困难 约10%以上慢性失眠 (入睡&保持睡眠困难)我国最近统计高达40%,可能是经济快速发展带来的 文化
15、变化日本发病率低 但抗抑郁药用量居全球前列40%失眠30%失眠流行病学The doctors dont ask for andthe patients dont tell”Only half of insomniacs are recognized by their doctorsn 医生不去问n 病人也不讲n 只有半数失眠患 者被医生诊断医生应高度重视失眠的诊断&治疗世界卫生组织(WHO)指出躯体因素环境因素精神因素生物药物因素精神疾病失眠的原因美国国家卫生研究院(NIH,1983)失眠分类长期失眠短期失眠短暂失眠r持续数d突发情景性紧张(住院&手术、乘飞机)r持续13w,环境&紧张(失恋、
16、考试)乘飞机远程旅行时差变化持续3w以上焦虑、抑郁&慢性疼痛住院突发情景性紧张手术初次乘飞机NIH(1983)失眠分类短暂短暂(一过一过)性失眠性失眠环境因素&紧张失恋考试工作压力外出旅行NIH(1983)失眠分类短期失眠短期失眠 睡眠呼吸暂停 焦虑症,抑郁症 慢性疼痛(头痛,神经痛)不安腿综合征 害怕失眠 药物依赖 心脏病患者担心夜间 发作孤立无援NIH(1983)失眠分类长期长期(慢性慢性)失眠失眠按照ICD-10的失眠定义:A 有入睡困难、保 持睡眠障碍或睡 眠后没有恢复感B 至少3次/W，持续至 少1个月C 睡眠障碍导致明 显不适或影响日 常生活D 无神经系统疾病、系 统疾病、使用精神
17、药 物或其他药物等因素世界卫生组织的失眠定义失眠的治疗+明确失眠原因有助于采取针对性治疗措施+建立良好的睡眠卫生习惯,纠正影响睡眠的行为+重建正常睡眠模式&恢复正常睡眠结构失眠的治疗 作息时间规律,按时入睡&起床 安静舒适&安全的睡眠环境 不卧床阅读&看电视 每日适度规律运动 晚餐后不饮酒咖啡&茶,不吸烟 待有睡意时上床,不要经常看钟 尽量避免白天小睡&午睡1.非药物治疗(1)睡眠卫生教育失眠的治疗一定的体力活动，疲劳了自然容易入睡；不要喝茶，不饮用其他易引起兴奋的饮料；每个人入睡时间的长短不同，不必顾虑；所需睡眠时间因人而异，只要没有严重的睡眠不足感，就无需为睡眠时间较短而担心；接连几个晚上
18、睡眠较差也不要焦虑，可以听其自然、疲劳了总会睡好；任何人的睡眠都呈现周期性变化，并非每晚都睡得一样好。失眠的治疗1)认知治疗:不以8h作为正常睡眠标准,只要次日精神充沛即为正常,不过分关注失眠不良后果&担心失眠而恐惧1.非药物治疗(2)心理治疗2)行为治疗:学会精神&躯体放松,建立良好的 睡眠卫生习惯,阻断卧床与失眠间形成的条 件反射水合氯醛安全,适于老年 失眠患者胃肠道刺激性是 唯一副作用长期使用有依赖性抗组胺药 多有催眠 作用 不宜常用 巴比妥类 20世纪初应用 成瘾性 过量不良反应 (谵妄&癫痫样发作)已不用于失眠非苯二氮卓类 80年代上市 唑吡坦(Zolpidem)佐匹克隆(Zopic
19、lone)扎来普隆(Zaleplon)失眠的治疗安眠药发展史苯二氮卓类 70年代末应用 迄今全球使用 最广抗失眠药的选择短效中效长效入睡困难睡眠维持困难&早醒 药物失眠的治疗神经性厌食症神经性厌食症诊断要点1.比正常平均体重减轻15%以上，或在青春期前有发育延迟或停止；2.自己故意造成体重减轻；3.常有病理性怕胖；4.常有广泛内分泌紊乱；5.症状至少已3个月；6.可有间歇发作的暴饮暴食；7.排除躯体疾病所致的体重减轻。神经性厌食症病因-1社会文化因素：社会的压力可严重地影响个人的观念及行为。现代社会中以身材苗条作为有能力、高雅、有吸引力的标志，使体重偏低受到人们的青睐。社会心理因素：13岁以后
20、，是性的生理及性的心理发展最快的阶段。对于性心理发育尚不成熟的女孩，对自身的第二性征发育和日益丰腴的体形缺乏足够的心理准备，容易产生恐惧不安，羞怯感，有强烈的愿望要使自己的体形保持或恢复到发育前的“苗条”。其他社会学因素：在多数对神经性厌食症的患病率调查中发现，本患者多来自于社会地位偏高或经济较富裕的家庭；城市人群的患病率高于农村人群；在城市中，私立学校的女生患病率高于普通学校。神经性厌食症病因-2个体的易感素质：常有争强好胜、做事尽善尽美、喜欢追求表扬、自我中心、神经质；而另一方面又常表现出不成熟、不稳定、多疑敏感，对家庭过分依赖，内向，害羞等。遗传因素：本病的发生也可能与某些遗传素质有一定
21、的关系。营养支持疗法神经性厌食症治疗心理治疗：行为治疗、认知疗法、支持疗法、暗示疗法药物治疗：抗抑郁症药物、神经阻断剂等劳动与体育疗法l要点：l很少自己寻求医生的帮助，多由家属说服或强制进行治疗。l很少主诉体重减轻，而是描述与饥饿有关的躯体或生理上的苦恼，如怕冷、肌肉无力或精力缺乏、闭经、便秘、腹痛、情绪抑郁等。l常否认核心问题神经性贪食症伊丽莎白伊丽莎白泰勒泰勒神经性贪食症诊断要点1.有持续的难以控制的进食和渴求事物的欲望或行为，发作时短时间内摄入大量事物；2.常采用引吐、导泻、禁食、增加运动等方法，以消除暴食的发胖作用；3.常有病理性怕胖的恐惧心理；4.发作性暴食至少每周2次，持续至少3个
22、月5.排除躯体疾病所致的暴食。神经性呕吐心理社会因素：各种因素所致的情绪混乱，精神高度紧张等，通过呕吐象征性表达了内心的冲突。神经性呕吐病因个体的易感素质：常有情感反应强烈、易受暗示、自我中心、夸张做作、经常寻求别人注意等表演性认人格特点。学习理论：个体对既往不愉快的经验或难以接受思想观念的体验，经过反复强化，最终固定为一种不自主的行为。神经性呕吐诊断要点1.反复发生于进食后的呕吐，呕吐物为刚进食的事物；2.无明显体重减轻，体重保持在正常平均体重值的80%以上；3.几乎每天发生，并至少已持续1个月；4.排除躯体疾病以及癔症或神经症等所致的呕吐。一般解痉止吐药物疗效不好神经性厌食症治疗心理治疗：行为治疗、认知疗法、家庭疗法、暗示疗法药物治疗：抗焦虑药物、舒必利等心身障碍的诊断原则1.发病前必须存在明确的心理社会刺激因素2.症状上必须有以情绪障碍为中心的临床表现3.常有一定的个性特征或不同程度的心理缺陷等易患素质。心身疾病的治疗原则心理治疗:个别心理治疗；集体心理治疗；催眠疗法；生物反馈和行为治疗心身并治原则心身并治原则 躯体治疗精神药物治疗：抗抑郁剂；抗焦虑剂；镇静剂环境治疗心身疾病的预防锻炼应对能力，调节情绪培养健全的人格建立良好的人际关系，储备社会支持力量
