1、慢性心衰治疗指南解读慢性心衰治疗指南解读心衰定义心衰定义v心衰是任何原因初始心肌损伤(如心梗、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心脏结构和功能低下.v主要表现:呼吸困难、无力和体液潴留.v心衰是进行性病变,一旦开始,即使没有新的心肌损害,临 床也处于稳定阶段,但心肌重构仍不断发展.心衰机制心衰机制v基本机制是心肌重构基本机制是心肌重构.v特征特征:v1.伴胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,致收缩力降低,寿命缩短;v2.心肌细胞凋亡是心衰由代偿向失代偿的转折点;v3.心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加.v4.临床表现为心肌肌重和心室容量增加及心室形状改变,横径增加呈球形.流行病学特点流行
2、病学特点v人群中心衰患病率为1.5%-2.0%.65岁以上为6%-10%.过去40年心衰死亡增6倍.v我国35-74岁城乡居民15518随机调查,心衰患病率为0.9%,男心衰0.7%,女1.0%,与国外男多女少相反,因我国风心病发病率高有关.v我国心衰保守估计400万.v病因:冠心病占45.6%,高血压12.9%,风心18.6%.v死因:泵衰59%;心律失常13%,猝死13%.心衰发生发展阶段划分心衰发生发展阶段划分v1.A1.A:前心衰阶段 指心衰高危人群,目前无心脏结构或功能异常,无衰症状体征.v2.B2.B:前临床心衰阶段 患者已发展成器质性，结构性心脏病，但无心衰症状和（或）体征。v3
3、.C3.C:临床心衰阶段 患者已有基础结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和（或）体征。v4.D4.D:为难治性心衰阶段 患者有进行性结构性心脏病。经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。心衰临床评估心衰临床评估v病史,体征.vUCG及多普勒超声.v核素心室造影及心肌显像vX胸片v心电图v冠造v心肌活检心功能不全程度判断心功能不全程度判断v1.NYHA分级 级：日常活动无心衰症状；级：日常活动出现心衰症状；级：低于日常活动出现心衰症状；级：休息时出现心衰症状。v2.6分钟步行法 6分钟步行450米为轻度.液体潴留及其严重度判断液体潴留及其严重度判断v计体重；v颈静脉充盈度；v肝颈静脉回流
4、征；v肝，肺充血程度；v下肢和骶部水肿其他生理功能评价其他生理功能评价v有创性血流动力学检查v血浆脑钠肽（BNP）测定：心衰致呼吸困难者:BNP400ng/L,BNP265.2mol/L(3mg/dl);高血钾(5.5mmol/L);低血压(30%-50%为异常反应,应减量或停用.v4.应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂.合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂.如血钾5.5mmol/L应停用ACEI.ARBARB应用要点应用要点v1.ARB可用于A阶段,亦可替代不能耐受ACEI的B,C,D阶段.对常规治疗(包括应用ACEI)后症状持续且LVEF低下者,可加用ARB.v
5、2.各种ARB均可使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证据较为明确.v3.ARB注意事项与ACEI同,需监测低血压,肾功能和血钾.受体阻滞剂应用要点受体阻滞剂应用要点v1.所有慢性收缩性心衰,NYHA-级,病情稳定及阶段B,无症状心衰或NYHA1级(LVEF40%),均需用阻滞剂,且终生应用,除非有禁忌或不能耐受.v2.NYHA心衰需待病情稳定(4天内未静脉用药,已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用.v3.应在利尿剂和ACEI基础上加用阻滞剂.应用低或中等剂量ACEI时可及早加用阻滞剂.v4.禁用于支气管痉挛性疾病,心动过缓(2kg立即加大利尿剂量.如病情恶化,可将阻滞剂暂时减量或
6、停用.但应避免突然撤药.减量应缓慢,每2-4天减1次量,2周内减完.病情稳定后,必须再加量或继续应用阻滞剂,否则将增加死亡率.如需静脉应用正性肌力药,磷酸二酯酶抑制剂比使用受体激动剂更为合适.v3.心动过缓和房室传阻,如心率70岁或肾功能减退者为0.125mg/d,或隔日1次.v8.治疗心衰不需大剂量.v醛固酮受体v拮抗剂应用要点v1.适用于NYHA-级的中重度心衰,急性心梗后并心衰且LVEF40%者亦可用.v2.螺内酯起始量为10mg/d,最大剂量20mg/d,亦可隔日给予.v3.注意高血钾和肾功能异常.入选患者血肌酐应在176.8(女)-221.0(男)mol/L(2-2.5mg/dl)以
7、下,血钾5.0mmol/L.v4.一旦用醛固酮受体拮抗剂,应立即加用襻利尿剂,停用钾盐,ACEI减量.v钙拮抗剂应用要点v1.缺乏钙拮抗剂治心衰有效证据,故不用v2.心衰并高血压或心绞痛需使用钙拮抗剂时,可选用氨氯地平或非洛地平.v3.具负性肌力作用的钙拮抗剂(如维拉帕米,地尔硫卓)对心梗后伴LVEF下降,无症状心衰可能有害,不宜应用.v正性肌力药物:仅用于难治性心衰,短期应用3-5天.v应用方法:多巴酚丁胺100-250g/min,多巴胺250-500g/min,米力农负荷量为2.5-3mg,继以20-40g/min静滴.v抗凝和抗血小板药应用要点v1.心衰伴冠心病或心梗后,糖尿病和脑卒中而
8、有二级预防适应证者应用阿司匹林75-150mg/dv2.心衰伴房颤应长期应用华法林,使国际标准化比值在2-3之间.v3.抗凝治疗有高风险但又需抗凝,推荐抗血小板治疗.v4.窦律者不常规抗凝,有室内血栓或UCG示左室收缩功能明显降低,室内血栓不能除外,可考虑抗凝.v5.不常规推荐抗血小板和抗凝联用,除非急性冠脉综合征.v6.单纯扩张型心肌病不需用阿司匹林.v7.大剂量阿司匹林和非甾体类抗炎药可使病情不稳定心衰加重.难治性终未期心衰治疗v1.控制液体潴留:加大利尿剂呋塞米用量,或联用多巴胺多巴酚丁胺静滴,必要时超滤法或血透.v2.对阻滞剂和ACEI耐受性差应减量,血压45%),左室大小正常;v3.
9、UCG有左室舒张功能异常证据;主要表现为下列3种形式:(1)早期松弛受损型:表现为E峰降低和A峰增高,E/A减少.(2)晚期限制型充盈异常:表现为E峰升高,E峰减速时间缩短,E/A显著增大.(3)中期假性正常化充盈:界于以上二者之间,表现为E/A和减速时间正常.v4.UCG检查无瓣膜病,除外心包疾病,肥厚型心肌病或限制型心肌病等.舒张性心衰治疗要点v1.积极控制血压,即130/80v2.控制房颤心率和心律,尽可能维持窦律.v3.应用利尿剂,但不宜过度.v4.血运重建,尤其是缺血性损害或冠心病v5.逆转左室肥厚,改善左室舒张功能,可用ACEI,ARB,阻滞剂.维拉帕米对肥厚型心肌病有益.v6.地
10、高辛不用.v7.如同时有收缩性心衰则以治疗后者为主.瓣膜性心脏病心衰治疗v一.二尖瓣狭窄:v内科治疗重点是针对房颤和血栓合并症.阻滞剂主要针对快速房颤和窦速.二窄主要治疗为手术.v 1.经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)(1)中重度二窄(瓣口面积1.5cm),无左房血栓和/或中重度二漏,NYHA-级,有症状(1类A级)或无症状(1类,C级).(2)中重度二窄,瓣膜不柔韧且有钙化,NYHA-,不适宜手术或手术高危者(a类,C级).v 2.手术指征:(1)瓣膜显著钙化,纤维化或瓣下结构融合,不宜球囊扩张;或因血栓,重度二漏,球囊扩张禁忌,可手术,尽量做瓣膜修补术(1类,B级);伴同重度二漏,需做瓣膜
11、置换术(1类,C级);(2)重度二窄(瓣口面积60mmHg),NYHA1-级患者,不能做球囊扩张或手术修补,需做换瓣术(a类,C级).v二.二尖瓣脱垂v 二脱不伴二漏时,内科治疗主要预防心内膜炎和防栓塞.阻滞剂用于伴有心悸,心动过速或伴交感兴奋增加症状及有胸痛,忧虑的患者.v三.二漏v二漏手术指征(1)急性二漏应尽早手术,内科仅为术前准备.(2)慢性重度二漏伴NYHA-级症状,但无重度左室功能不全(LVEF55mm(1类,B级).(3)无症状慢性,重度二漏伴轻中度左室功能不全(LVEF30%-60%)和/或左室收缩末期径40mm(1类,B级).(4)大多数需手术者,二尖瓣修补优于換瓣(1类,C
12、级).v三窄v病因几乎均为风湿性,多伴左心瓣膜病.平均压差5mmHg有临床意义.v1.内科治疗:可用利尿剂,但作用有限.v2.外科治疗:经皮球囊扩张报道不多,且常引起严重三漏.应同时检查瓣周与瓣下结构以及有无反流,以判断能否修补.对瓣膜活动严重障碍者应换瓣,宜用生物瓣而不是机械瓣,因三尖瓣部位血栓发生率高.v三漏v三漏多数为功能性,继发于右室压力或容量负荷过重致瓣环扩大.v1.内科治疗:可用利尿剂.无症状三漏,肺动脉压60mmHg,二尖瓣正常时,不需手术.v2.外科治疗:(1)三尖瓣修补适用于重度三漏伴二尖瓣病变需手术治疗者(1类,B级).应用人造瓣环,而不是缝合术.(2)三尖瓣置换术适用于重
13、度三漏伴三尖瓣结构异常,不能作瓣环成形术或修补者(a类,C级),同样应选用生物瓣.(3)三尖瓣置换术或瓣膜成形术适用于有症状重度原发性三漏(a类,C级).v主动脉瓣狭窄v无特殊内科治疗,ACEI具扩血管作用,应慎用瓣膜狭窄者,以免前负荷过度降低致心输出量减少,引起低血压,晕厥.主窄应避免应用阻滞剂等负性肌力药物.v 重度主窄手术指征(1)所有有症状重度主窄(瓣口面积1.0cm)患者(1类,B级);(2)无症状重度主窄,以下情况应手术:需行冠脉旁路术,升主动脉或其他瓣膜手术者(1类,C级);LVEF0.3m/s(a类,C级).v重度主窄应选瓣膜置换术.经皮主动脉球囊成形术尚不成熟,仅适用不能手术
14、者姑息治疗.v主漏v有症状主漏应手术.v1.血管扩张剂应用指征(1)有症状重度主漏,因其他原因不能手术者(1类,B级);(2)重度心衰和重度左室功能不全,换瓣前短期治疗改善血流动力学(a类,C级);此时不能应用负性肌力药;(3)无症状主漏,已有左室扩大而收缩功能正常,可长期应用,以延长代偿期(b类,B级);(4)已置换瓣膜,但仍有持续左室功能异常(b类,B级).v 血管扩张剂包括ACEI,不推荐无症状且心功能正常的轻中度主漏.对于无症状伴左室功能异常者应手术治疗.v重度主漏手术指征:v(1).有症状(呼吸困难,NYHA-级或心绞痛)的主漏患者(1类,B级);v(2)无症状重度主漏伴下列情况者应
15、手术:静息LVEF50%伴重度左室扩大:左室舒张末期内径70mm或左室收缩末期径50mm(a类,C级).不论主漏严重性如何,但升主动脉明显扩张:马凡综合征直径45mm(1类,C级),二叶主动脉瓣直径50mm(a类,C级),其他主漏患者直径55mm(a类,C级)心衰合并心律失常治疗v一.心衰并室性心律失常治疗v1.阻滞剂可降低心衰猝死(1类,A级),单独或与其他药联用可治持续性或非持续性室性心律失常(a类,C级).v2.抗心律失常药仅用于严重,症状性室速,胺碘酮首选(b类,B级).v3.无症状,非持续性室性心律失常(包括频发室早,非持续性室速)不建议除阻滞剂外抗心律失常药包括胺碘酮(类,A级).
16、v4.1类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常,增加死亡率,应避免使用(类,B级).v5.胺碘酮可用于安置ICD患者,以减少器械放电(a类,C级).v心衰合并房颤治疗要点v1.心衰并房颤釆用复律及维持窦律价值尚未明确(b类,C级)因而目前治疗目的是控制心室率及防血栓栓塞合并症(1类,C级).v2.阻滞剂,洋地黄或二者联合可用于心衰并房颤控制心室率,如阻滞剂禁忌或不耐受,可用胺碘酮(1类,A级).应用洋地黄控制心室率也是合理的(a类,A级).v3.胺碘酮可用于复律后维持窦律,不使用其他抗心律失常药(1类,C级),如有条件也可用多非力特(a类,B级)v4.心衰伴阵发性或持续性房颤或曾有血栓栓塞史者
17、,应予华法林抗凝治疗合并其他疾病的心衰治疗v一.心血管疾病v1.心衰并高血压:应选择利尿剂,ACEI和阻滞剂,应避免应用具心脏抑制作用的大多数钙拮抗剂或具有钠潴留作用的强效血管扩张剂(如阻滞剂).v2.心衰并糖尿病:尽管阻滞剂可掩盖低血糖或促发胰岛素抵抗,仍应用阻滞剂.噻唑烷二酮类降糖药可增加外周水肿,NYHA-应严密监测下应用,NYHA-不用这类降糖药.v3.冠心病并心衰:心衰并心绞痛应冠脉血运重建(1类,A级),并用控制心绞痛和心衰药,如阻滞剂和硝酸酯类药(1类,B级);应用利尿剂控制液体潴留.大多数钙拮抗剂应避免使用,合并心绞痛或高血压可用氨氯地平或非洛地平.v4.心梗并心衰但无心绞痛,
18、可用ACEI和阻滞剂,阿司匹林和血运重建是否有益尚不明确,但倾向应用.v二.非心血管疾病v1.肾功能不全:轻中度肾功能不全仍可应用利尿剂和ACEI,血肌酐265.2mmol/L(3mg/dl)可影响疗效;血肌酐422.0mmol/L(5mg/dl)需血透或血滤,患者能耐受常规心衰治疗.v2.肺部疾病:注意ACEI所致干咳与肺部疾病鉴别.伴慢性心衰伴慢阻肺而又无哮喘者仍可应用阻滞剂v3.甲亢或甲减:对应用胺碘酮应注意其对甲上腺毒性v4.贫血:红细胞生成素可能有益,但需注意血容量增加(b类,级).心衰非药物治疗v一.CRT治疗v适应证:符合下列条件慢性心衰患者,除非有禁忌:1.LVEF55mm,心室不同步(QRS120ms),尽管优化药物治疗,仍为NYHA-级.v处理要点:遵循循适应证,应用UCG有益评价心脏同步收缩.选择理想左室电极导线置入左室侧后壁,术后起搏参数优化,包括AV和VV期间的优化,尽可能维持窦律,继续合理心衰药物治疗.v二.ICD适应证v1.心衰伴低LVEF,曾有心脏停搏,室颤或伴血流动力学不稳定室速.v2.缺血性心脏病,心梗后至少40天,LVEF1年时功能良好,推荐ICD作为一级预防减少猝死.v3.非缺血性心脏病,LVEF1年且功能良好.v4.对于NYHA-级,LVEF120ms的症状性心衰,可置入CRT-D,可改善发病率和死亡率.v三.心脏移植.
