1、冠心病介入治疗及护理什么是冠状动脉？什么是冠状动脉？是一组开是一组开口于主动口于主动脉根部，脉根部，附着于心附着于心脏表面，脏表面，营养心脏营养心脏的动脉。的动脉。什么是介入？n介入放射学：以影像诊断设备的引导下，利用穿刺介入放射学：以影像诊断设备的引导下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，对疾病进行治疗或采集针、导管及其他介入器材，对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科。组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科。n心血管病介入诊治：通过导管术，将诊断和治疗用心血管病介入诊治：通过导管术，将诊断和治疗用的各种器材送入心脏或血管内进行诊断及治疗的方的各种器材送入心脏或
2、血管内进行诊断及治疗的方法。法。n现代影像学设备：数字减影血管技（现代影像学设备：数字减影血管技（DSA）、）、CT、磁共振、超声等。磁共振、超声等。n特点：微创、简便、安全、有效。特点：微创、简便、安全、有效。冠心病介入治疗：冠心病介入治疗：拟经导管通过各种方法扩张狭窄的冠状拟经导管通过各种方法扩张狭窄的冠状动脉，从而达到解除，改善心肌血供的动脉，从而达到解除，改善心肌血供的治疗方法。治疗方法。一、常用的外周血管穿刺途径一、常用的外周血管穿刺途径n 桡动脉穿刺途径n 股动脉穿刺途径冠心病介入治疗的过程第一步第一步:用一根导管作为向用一根导管作为向血管内注入造影剂的通道血管内注入造影剂的通道.
3、第二步第二步:用球囊导管使冠状用球囊导管使冠状动脉腔扩大动脉腔扩大,使血流改善使血流改善.第三步第三步:通过球囊导管置入通过球囊导管置入血管内充盈球囊使支架扩血管内充盈球囊使支架扩张张,直至其撑开血管壁直至其撑开血管壁.第四步第四步:一旦球囊减压并撤一旦球囊减压并撤出导管出导管,支架将永远留在支架将永远留在病变血管处病变血管处,以保证血管以保证血管通畅通畅,增加了心肌供血增加了心肌供血.支 架 植 入前降支病变处理前降支病变处理 四、冠心病介入治疗：四、冠心病介入治疗：适应症：适应症：1 1、凡疑有冠状动脉病变者。、凡疑有冠状动脉病变者。2 2、冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度在、冠状动脉不完全
4、性狭窄，狭窄程度在7575以以 上。上。3 3、冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度小于长度小于15mm15mm的无钙化病变。的无钙化病变。4 4、有临床症状的、有临床症状的PTCAPTCA术后再狭窄。术后再狭窄。5 5、新近发生的单支冠状动脉完全阻塞。、新近发生的单支冠状动脉完全阻塞。6 6、冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变。、冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变。四、冠心病介入治疗：四、冠心病介入治疗：禁忌症：禁忌症：1 1、严重心功能不全。、严重心功能不全。2 2、外周动脉血栓性脉管炎。、外周动脉血栓性脉管炎。3 3、造影剂过敏。、造影剂过敏。4
5、4、严重心动过缓者应在临时起搏保护下手术。、严重心动过缓者应在临时起搏保护下手术。5 5、冠状动脉僵硬或钙化性、冠状动脉僵硬或钙化性、偏心性狭窄。偏心性狭窄。6 6、慢性严重阻塞性伴严重钙化的病变。、慢性严重阻塞性伴严重钙化的病变。7 7、多支广泛性弥漫性病变。、多支广泛性弥漫性病变。8 8、冠状动脉病变狭窄程度小于、冠状动脉病变狭窄程度小于5050或仅有痉孪者。或仅有痉孪者。9 9、无侧支循环保护的左主干病变。、无侧支循环保护的左主干病变。术 前 护 理 流 程n解释介入术目的、意义n术前准备及宣教n术晨测生命体征及核查术前准备n向病人及家属介绍治疗的目的、方法向病人及家属介绍治疗的目的、方
6、法n做好心理护理做好心理护理n询问有无过敏史及近期下肢疼痛史询问有无过敏史及近期下肢疼痛史.n常规检查常规检查:血尿便常规血尿便常规(注意大便注意大便OBOB）、出凝血常）、出凝血常规、肝肾功能规、肝肾功能,表面抗原，表面抗原，EKG,EKG,胸片胸片,超声心动图超声心动图等等.n解释，介绍术式解释，介绍术式.精神放松，保持良好睡眠精神放松，保持良好睡眠.备皮备皮，更换患服，更换患服.n术前一餐适量进食按医嘱服抗凝药物术前一餐适量进食按医嘱服抗凝药物.n入导管室前排空小便入导管室前排空小便.n如欲从桡动脉途径插管需作如欲从桡动脉途径插管需作ALLENALLEN试验试验.n穿刺动脉者应检查两侧足
7、背动脉搏动情况穿刺动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况,术术中、术后对照观察中、术后对照观察.n术前需训练床上排尿及憋气咳嗽等术前需训练床上排尿及憋气咳嗽等,清淡饮食清淡饮食.nPTCAPTCA术前予抗血小板药物口服（急术前予抗血小板药物口服（急P P：负荷量：负荷量）n器械和药品准备器械和药品准备.手术当天停用低分子肝素手术当天停用低分子肝素n急救物品急救物品:导管室准备导管室准备.六、术中配合及监护六、术中配合及监护（一）、术中配合（一）、术中配合1、病人体位。、病人体位。2、准备传递术中所需物品和药物。、准备传递术中所需物品和药物。3、密切观察病人情况，及时预防和处理并、密切观察病人情况，及
8、时预防和处理并发症。密切观察病人神志、生命体征、造发症。密切观察病人神志、生命体征、造影剂过敏反应等情况。影剂过敏反应等情况。4、密切观察手术过程。、密切观察手术过程。（二）、术中监护与急救（二）、术中监护与急救 1、心率与心律的监测。、心率与心律的监测。2、动脉压力的监测。、动脉压力的监测。3、血氧饱和度的监测。、血氧饱和度的监测。4、根据病人体重按时准确使用肝素。、根据病人体重按时准确使用肝素。六、术中配合及监护六、术中配合及监护（二）、术中监护与急救（二）、术中监护与急救 4、介入治疗中急救：、介入治疗中急救：(1)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 (2)人工呼吸人工呼吸 (3)人工循环人工
9、循环 (4)电除颤电除颤 (5)起搏起搏 (6)复苏药物复苏药物 (7)护理：在抢救过程中，护士应密切观察病人生命体护理：在抢救过程中，护士应密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、尿量的变化，认真记录，维持呼吸征、意识、瞳孔、尿量的变化，认真记录，维持呼吸通路，保持有效循环，严格按医嘱给药。通路，保持有效循环，严格按医嘱给药。六、术中配合及监护六、术中配合及监护1 术后常规心电血压监护24小时。2.体位与活动：术后24小时避免腕关节活动3.饮食：清淡低盐低脂饮食，少量多餐，避免过饱。忌易胀气的食物，浓茶、咖啡等，鼓励无心功能不全的患者多饮水，促进造影剂排泄。4 疼痛护理（伤口或腰部）：评估疼痛；肢
10、体活动指导；必要时使用腰垫或镇痛药。提供安静舒适环境。5.基础护理落实：晨间护理、晚间护理、皮肤清洁做好吸氧管及尿管的护理；协助患者进食、饮水及大小便等基础护理1、造影剂并发症、造影剂并发症：过敏：轻者皮疹，重者休克造影剂引起的肾功能不全：鼓励患者术后饮水1000-2000ML水，严重者需要终身血透治疗，促进造影剂排泄。2、穿刺并发症、穿刺并发症穿刺部位出血或血肿:伤口出血观察；皮 肤有无出血点，牙龈、鼻腔有无出血，大便颜色是否变黑、小便颜色是否变红。桡动脉闭塞 周围神经损伤 气胸 血胸3、支架植入后引起的并发症：、支架植入后引起的并发症：急性、亚急性、晚期的支架内血栓 严重的心率失常（室速、
11、室颤，AVB）冠脉痉挛、穿孔、夹层引起的急性心肌 缺血或心肌梗死，心包填塞，甚至猝死 4、抗凝、抗栓药物引起的：、抗凝、抗栓药物引起的：各脏器出血，尤其是消化道出血护理要点：护理要点：n1、心电、SaO2监测；吸氧；n2、测血压、心率q15分钟*4次，继以30分钟*2次，以后据病情决定；n3、收缩压维持在100mmHg以上；n4、复查EKG；n5、术后6小时及次日晨复查：心肌酶谱、电解质、肾功能、血常规、血糖等；n6、右桡动脉穿刺术后护理，4小时后松宽胶带，右腕关节制动24小时；n7、阿司匹林片100mg qd，长期使用；氯吡格雷75 mg qd 1年以上；n8、克赛针根据术后医嘱用，松宽胶带
12、后2小时后开始用；n9、补液 500ml（慢速），注意尿量、心功能和血压变化术后护理术后护理1、监护：支架置入术后或术中过程长、术中发生病情、监护：支架置入术后或术中过程长、术中发生病情变化等，术后应持续监护变化等，术后应持续监护24小时。严密观察有无心律小时。严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并发症。失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并发症。2、穿刺部和肢体护理：穿刺部位拔除鞘管后加压包扎，、穿刺部和肢体护理：穿刺部位拔除鞘管后加压包扎，沙袋压迫沙袋压迫6小时，右下支制动小时，右下支制动24小时，防止出血。小时，防止出血。3、术后即可进清淡易消化饮食。鼓励多饮水，一般饮、术后即可
13、进清淡易消化饮食。鼓励多饮水，一般饮水水 1000-2000mL，促进造影剂的排出，减少肾脏损，促进造影剂的排出，减少肾脏损害。害。4、抗凝治疗的护理：遵医嘱按时按量使用抗凝药物，、抗凝治疗的护理：遵医嘱按时按量使用抗凝药物，同时观察有无出血倾向。同时观察有无出血倾向。5、加强生活护理。、加强生活护理。穿刺点的护理穿刺点的护理:1.1.无肝素化造影可直接拔除股动脉鞘管，无肝素化造影可直接拔除股动脉鞘管，PCIPCI术后术后4 4小时拔管小时拔管,加压包扎加压包扎2 2小时小时.沙袋压迫沙袋压迫6-6-8H,8H,患肢伸直制动患肢伸直制动,平卧平卧2424小时小时2.穿刺部位穿刺部位:有无红肿有
14、无红肿.疼痛疼痛.及渗血及渗血.3.观察皮肤颜色观察皮肤颜色.温度温度.足背动脉搏动情况足背动脉搏动情况.4.注意有无下肢深部静脉血栓形成注意有无下肢深部静脉血栓形成,平卧术侧平卧术侧肢体限制活动肢体限制活动.(三三)保留静脉和动脉鞘管保留静脉和动脉鞘管,主要原因：主要原因：1.病人处于动脉肝素化状态病人处于动脉肝素化状态,拔管不利于穿刺拔管不利于穿刺部位止血部位止血.2.近期发生近期发生PTCA相关冠状动脉闭塞时相关冠状动脉闭塞时,可再可再次行冠脉造影和急诊次行冠脉造影和急诊PTCA.n（五）拔管综合征 多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发生率35。与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下
15、肢缺血、迷走神经反射亢进有关。多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至死亡者。1.临床表现 低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐。2.预防与处理（1）拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉通道、扩充血容量。（2）拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压。（3）一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品(1mg次)，多巴胺(35mg静脉注射，510ugkg静脉滴注)。伤口护理n注意有无出血、血肿（整个手臂）（整个手臂）n4小时松宽胶布n禁量血压n局部出血倾向的观察：局部出血倾向的观察：n 在观察伤口有无出血时,一定要与对侧比较,尽早发现隐性出血。n 所有介入诊疗术后的患者，拔除鞘管后1小时内观察伤口和
16、生命体征1次/15min。假性动脉瘤的护理假性动脉瘤的护理n假性动脉瘤特点为在血管外存在一个或多个腔隙(瘤腔),内部有血流流动,并经通道(瘤颈部)与动脉相连,收缩期动脉血经过瘤颈部进入瘤腔,舒张期血流回到动脉内。n假性动脉瘤的产生主要是由于穿刺过程中存在着反复穿刺,使邻近的动脉血管受损；压迫止血部位不当或不完全；患者患肢未能完全制动,活动过早引起动脉瘤。n虽然较小的股动脉假性动脉瘤有可能自然愈合,但由于股动脉与假性动脉瘤之间存在着较大的压力差,假性动脉瘤有进一步扩大和破裂的危险,因此一旦诊断明确,仍应早期治疗.（五）低血压的观察（五）低血压的观察n低血压定义为:血压低于90/60 mmHg 或
17、收缩压较治疗前下降30 mmHg 以上。n对于高血压,高龄,极低心功能患者,须认真对照其基础血压及脉压,综合分析整体状况,准确判断早期低血压。冠心病介入诊疗术后低血压发生的原因n血容量不足n血管迷走反射n血管活性药物的使用n再灌注损伤n急性冠脉支架内血栓形成n心包填塞n其它血容量不足是导致低血压和休克的主要原因之一血容量不足是导致低血压和休克的主要原因之一n 由于患者术前精神紧张，出汗多进食少，入液量少，术中、术后失血，血肿以及造影剂致高渗性利尿，造成有效循环血量减少，手术应激等造成机体体液丢失，而引起血容量不足导致低血压和休克。(四四).术后负效应的观察与护理术后负效应的观察与护理 1.腰酸
18、腰酸.腹胀腹胀,术后平卧术侧下肢伸直术后平卧术侧下肢伸直24h所致所致.2.穿刺部位的损伤穿刺部位的损伤.局部出血局部出血.血肿血肿.3.栓塞栓塞:栓子可来源于导管或导丝表面的血栓栓子可来源于导管或导丝表面的血栓.观观察双下肢足背动脉搏动情况察双下肢足背动脉搏动情况.4.尿潴留尿潴留:术前训练床上排尿术前训练床上排尿;诱导排尿诱导排尿;心理疏心理疏导导.5 5.低血压低血压,窦性心动过缓窦性心动过缓:迷走反射所致迷走反射所致.6.6.造影反应造影反应:过敏反应过敏反应;毒性反应毒性反应.7.7.并发症并发症:急性血管闭塞急性血管闭塞;冠脉痉挛冠脉痉挛;穿刺部穿刺部位出血、血肿位出血、血肿;下肢
19、深部静脉血栓下肢深部静脉血栓;再栓再栓塞塞.血管迷走神经反应血管迷走神经反应.8.PTCA8.PTCA后后4848小时无并发症可以出院小时无并发症可以出院,阿司匹阿司匹林可终身服用，普通支架植入术后波立林可终身服用，普通支架植入术后波立维连续服用维连续服用1 1年以上，药物支架服用年以上，药物支架服用1 1月月以上。以上。n低血容量是急诊PCI术后发生低血压和休克的主要原因，而且多发生于术后4小时之内。nPCI术后常需肝素化抗凝,抗凝过程中,穿刺部位出血引起的低血压不难鉴别,在重新加压包扎、输液扩容后均能迅速好转,值得注意的是其他部位出血不易察觉,如腹膜后血肿,消化道出血,血胸等。(血红蛋白呈
20、进行性下降)。再灌注损伤再灌注损伤n缺血/再灌注损伤可以导致心肌微循环障碍,加重缺血心肌损害,使左室收缩功能障碍,发生严重心律紊乱,引起急性低血压。n再灌注损伤经多巴胺维持血压、补液、FDP(1,6 一二磷酸果糖)营养心肌,低分子肝素抗凝等治疗。nFDP 能改善心源性休克的血液动力学指标,在急性心肌梗死以及冠脉搭桥术(CABG)中的使用也提示其有较好的抗缺血再灌注损伤的作用。心包填塞心包填塞n由于选用球囊直径过大,充盈压力过高致冠状动脉破裂或由于导丝操作不当穿破血管壁,出现心包填塞,左室舒张功能受限,循环血量减少,导致低血压发生。其其 它它n心律失常、心功能不全等。心律失常、心功能不全等。缓慢
21、或快速心律失常及心功能不全均可引起心脏血液动力学紊乱，导致低血压，并常发生在闭塞血管的PCI 之后，特别是右冠动脉。护理要点护理要点n严密监护心悸、疼痛等心绞痛症状及心电图S-T、T的变化。术后病人出现胸痛或其它不适时均应立即查心电图。n术后应维持良好血压，保证有效的血容量，对预防支架内血栓具有重要意义。病人可能会有的疑惑疑惑一：装了支架以后就要终生吃药，太麻烦！根据现代医学的观点，冠心病是一种由不健康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治疗包括：改善生活方式，药物治疗，介入治疗和外科手术治疗四个方面。也就是说，不论您是否植入了支架，只要是冠心病的患者就要终生服用诸如阿司匹林、消心痛等药物，而植入
22、支架后可以大大改善冠心病患者的症状，进而减少服药的种类和药量。疑惑二：支架要到万不得已的时候才能装！中国有句古话，叫做“未雨绸缪”。住过平房的朋友都知道，在房子刚刚开始漏雨的时候，我们只要到房顶上换几块瓦，就不会漏雨了。但如果等到房顶已经塌下了的时候，没准就得重新盖一栋房子了。况且，冠心病有些时候根本就不给我们医生以救治的机会。疑惑三：装了支架以后，再也不能干任何体力活动，成了废人！我们进行介入治疗的目的是让患者回归社会，重建美好的生活。当堵塞的血管被“疏通”通畅以后，心脏恢复了良好的血液供应，从而可以从事比治疗之前更多、更强的体力活动。一些人，在植入了支架以后感觉自己“不行了”，完全是心理因素在作怪。疑惑四：支架装到体内以后会倒，会移动！从前面我们看到的支架的形状，稍有常识的人都能看出来，支架是不存在“倒”的问题的。而我们在放置支架的过程中是要用十几个大气压的压力把支架紧紧地压在血管壁上。支架植入后不久，由血管内层生长出来的细胞就把支架包裹在血管壁里面了。疑惑五：装了支架以后就可以高枕无忧，不用再注意什么了。您原来没有毛病的血管，由于您不健康的生活方式，还会出现病变呢？如果不注意改善生活方式，支架可能会再狭窄、堵塞，支架以外的血管还会再出新的病变。
