1、卵巢子宫内膜异位囊肿治疗-冷金花子宫内膜异位症子宫内膜异位症（内异症）（内异症）常见妇科疾病，累及常见妇科疾病，累及 10%15%育龄妇女。育龄妇女。近年发病率上升，近年发病率上升，有有“现代病现代病”之称。之称。病理形态为良性，但具有侵袭、转移和复发病理形态为良性，但具有侵袭、转移和复发等等恶性生物学行为，有恶性生物学行为，有“良性癌良性癌”之谓。之谓。主要症状：盆腔疼痛和不育。主要症状：盆腔疼痛和不育。妇科领域的难治之症，严妇科领域的难治之症，严重影响妇女健康，重影响妇女健康，束缚劳动力，阻碍科技和经济发展。束缚劳动力，阻碍科技和经济发展。卵巢内膜异位囊肿（巧囊）卵巢内膜异位囊肿（巧囊）(
2、Ovarian Endometrioma)卵巢是卵巢是EM最常见最常见的部位，占的部位，占EM的的17-44%巧囊占卵巢良性肿瘤的巧囊占卵巢良性肿瘤的35%卵卵 巢巢 囊囊印印 象象巧巧 囊囊卵巢卵巢囊肿较小，与卵巢紧密粘连囊肿较小，与卵巢紧密粘连功能性囊肿功能性囊肿内膜种植灶内膜种植灶内膜种植灶表浅地累及内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质卵巢皮质，未达囊肿壁，未达囊肿壁囊壁囊壁异位种植灶完全达到囊肿壁并向周异位种植灶完全达到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化。卵巢与盆侧壁粘连并伴有纤维化。卵巢与盆侧壁粘连双侧巧囊呈双侧巧囊呈“Kiss”征征vide
3、oEM血管增生血管增生video卵巢巧囊的发病机理卵巢巧囊的发病机理Theory of progressive invagination of the ovarian cortex(Hughesdon and Brosens et al)Theory of coelomic epithelium(Nisolle and Donnez et al)子宫内膜细胞粘连于腹膜子宫内膜细胞粘连于腹膜及卵巢表面，及卵巢表面，卵巢皮质内卵巢皮质内陷形成病变，发病与否取陷形成病变，发病与否取决在位内膜决在位内膜（在位内膜决在位内膜决定论定论）支持证据：左侧巧囊支持证据：左侧巧囊右侧右侧腹膜间皮细胞化生成子腹膜
4、间皮细胞化生成子宫内膜腺体及间质宫内膜腺体及间质卵巢滤泡囊肿可以促进卵巢巧囊的发展卵巢滤泡囊肿可以促进卵巢巧囊的发展滤泡液中含有大量的雌激素，而卵巢内异症的腺细胞及间滤泡液中含有大量的雌激素，而卵巢内异症的腺细胞及间质细胞质细胞ERa表达增强表达增强病理良性病理良性临床表现有恶性肿瘤临床表现有恶性肿瘤的行为的行为可以恶变可以恶变80%位于卵巢位于卵巢20%位于卵巢外位于卵巢外Endometriosis-Associated Ovarian Cancer(EAOC)Extraovarian Endometriosis-Associated Cancer(EOEAC)巧囊与卵巢癌的关系巧囊与卵巢癌
5、的关系卵巢巧囊合并卵巢癌卵巢巧囊合并卵巢癌者：者：5-10卵巢癌合并巧囊卵巢癌合并巧囊 者：者：14.5-26.3%内异症与卵巢癌有关内异症与卵巢癌有关轻度不典型增轻度不典型增生：生：20%重度不典型增生：重度不典型增生：3.6%内异症恶变的生物学基础内异症恶变的生物学基础(1)染色体杂合子丢失（染色体杂合子丢失（LOH）可高达）可高达40%-70%（9q、10q、10q、22q）抑癌基因突变抑癌基因突变:PTEN,P53,BRCA DNA修复基因修复基因hMLH1突变突变 显示显示EM及其恶变的遗传基础及其恶变的遗传基础内异症恶变的生物学基础内异症恶变的生物学基础(2)炎症反应炎症反应 氧化
6、产物氧化产物 DNA受损受损 代偿代偿性细胞分裂性细胞分裂 复制错误复制错误 基因突变基因突变证据证据:引起盆腔炎性反应的疾病引起盆腔炎性反应的疾病,增加卵巢癌的危险增加卵巢癌的危险NSAIDS可减少卵巢癌的危险可减少卵巢癌的危险抑制排卵抑制排卵,可减少卵巢癌的危险可减少卵巢癌的危险动物实验动物实验:TNF-a IP 可促进实体瘤的生长可促进实体瘤的生长巨噬细胞分泌的巨噬细胞分泌的VEGF,MMP与肿瘤的侵袭生长有关与肿瘤的侵袭生长有关 内异症引起的盆腔炎性反应内异症引起的盆腔炎性反应,与恶变有关与恶变有关内异症恶变的生物学基础内异症恶变的生物学基础(3)异位内膜的异常异位内膜的异常 局部免疫
7、反应异常局部免疫反应异常 NK分化受影分化受影响响,T细胞及巨噬细胞细胞及巨噬细胞 细胞因子及生长因子细胞因子及生长因子TGF-抑制抑制NK 细胞活性细胞活性 免疫抑制免疫抑制MMP 破坏细胞外基质破坏细胞外基质VEGF 血管增生血管增生细胞细胞因子因子作用作用B淋巴细胞的异常和抗体淋巴细胞的异常和抗体 自身免疫异常自身免疫异常内异症内异症 免疫功能的异常免疫功能的异常 增生侵润增生侵润 恶变恶变内异症恶变的生物学基础内异症恶变的生物学基础(4)E2 MMP表达表达COX-2 PGE2 炎性反应炎性反应 芳香化酶芳香化酶 E2 P 对抗对抗E2的作用的作用,抑制抑制MMP的表达的表达,增加细胞
8、的凋亡增加细胞的凋亡EM E2过多过多,P相对不足相对不足 细胞增生增加细胞增生增加,凋亡减少凋亡减少卵巢卵巢E2水平高水平高,因而是恶变最主要的部位因而是恶变最主要的部位异位内膜异位内膜PRA（抑制作用）存在，而（抑制作用）存在，而PRB缺乏缺乏 P抵抗抵抗EAOC的临床特点的临床特点 以子宫内膜样癌和透明细胞癌为主（以子宫内膜样癌和透明细胞癌为主（73.2%）很少有浆液性癌和粘液性癌很少有浆液性癌和粘液性癌 发病年龄较轻（发病年龄较轻（55岁，岁，32%VS.56%）期别较早（期别较早（I、II Stage，70%VS.37%）预后较好，无瘤生存期较长预后较好，无瘤生存期较长卵巢巧囊的手术
9、治疗卵巢巧囊的手术治疗 手术是卵巢巧囊最主要的治疗方法，腹手术是卵巢巧囊最主要的治疗方法，腹腔镜是首选的术式腔镜是首选的术式 腹腔镜术式：腹腔镜术式：囊肿剔除囊肿剔除 穿刺穿刺+电凝囊内壁电凝囊内壁 卵巢巧囊剔除术卵巢巧囊剔除术优点优点 标本完整标本完整 可剥除巧囊壁可剥除巧囊壁 病灶去除较完全病灶去除较完全缺点缺点 剥除囊壁可能造成正剥除囊壁可能造成正常卵巢组织的丧失常卵巢组织的丧失 易出血，电凝止血可易出血，电凝止血可能造成热损伤能造成热损伤 创面大，术后易形成创面大，术后易形成粘连粘连穿刺穿刺+凝固囊内壁凝固囊内壁优点优点 方法简便，易操作方法简便，易操作 卵巢组织丢失少卵巢组织丢失少
10、术后粘连形成少术后粘连形成少缺点缺点 标本不全，可能遗漏标本不全，可能遗漏恶性病变恶性病变 巧囊壁破坏不完全，巧囊壁破坏不完全，复发率高复发率高 热损伤热损伤作者作者囊肿剔除囊肿剔除囊肿穿刺囊肿穿刺复发率复发率%再手术再手术率率%妊娠率妊娠率%复发率复发率%再手术率再手术率%妊娠率妊娠率%Beretta(1998,随诊随诊24m,RCT)6.2(cyst)15.8(pain)66.718.852.923.5Brosens(1996,随诊随诊42m)23.657.8Busacca(1999,随诊随诊48m)11.78.2Marconi(2002,随诊随诊10年年)4.2巧囊剔除术术后痛经及囊肿的
11、复发率较低，妊娠率较巧囊剔除术术后痛经及囊肿的复发率较低，妊娠率较高，故为首选的手术方法高，故为首选的手术方法卵巢内异囊肿的镜下处理卵巢内异囊肿的镜下处理(“四步曲四步曲”)Freed/Mobile 游离和活动囊肿游离和活动囊肿 Suction/Irrigation 抽吸和冲洗囊内液抽吸和冲洗囊内液 Identified/Dissection 确认和切除病变确认和切除病变 Controlled/Repair 控制出血和修复卵巢控制出血和修复卵巢内异症腹腔镜手术的难点和对应措施内异症腹腔镜手术的难点和对应措施血管增生血管增生粘连致密粘连致密解剖改变解剖改变易出血，易损伤（重要器官以及卵巢），不易
12、切净易出血，易损伤（重要器官以及卵巢），不易切净层次不清层次不清病变广泛病变广泛解剖熟悉解剖熟悉技术熟练技术熟练细致精确细致精确谨慎小心谨慎小心问问题题措措施施卵巢巧囊的药物治疗卵巢巧囊的药物治疗Vercellini(2002):RCT,89 cases.术后术后GnRH-a 3 month 对症状复发的预防以及妊娠率的提高均无益对症状复发的预防以及妊娠率的提高均无益 Bianchi(1999):术后术后3月月danazol 600mg/d 与对照组比与对照组比较，症状复发以及妊娠率无差异较，症状复发以及妊娠率无差异Donnez J（1996）:术前术前GnRH-a 3月巧囊体月巧囊体积可减小
13、积可减小50%,盆腔充血减轻盆腔充血减轻,手术较易手术较易Schindler(2004):术后术后GnRH-a可减少盆腔粘连的形可减少盆腔粘连的形成成(抑制雌激素相关的生长因子，促进纤溶，抑制炎抑制雌激素相关的生长因子，促进纤溶，抑制炎症反应症反应)术后术后GnRH-a可改善可改善ART的效果的效果RCT1:GnRH-a 6M+ART ART alone 55 (3 cycles)55(3 cycles)IUI 86%,100%58%,70%IVF 50%,82%56%,40%总的OR:3.87(95%CI:1.54-9.74)Rickes D,et al.Fertil Steril,2002
14、,78:757-762(德)术后术后GnRH-a可改善可改善IVF的效果的效果RCT 2（多中心）：（多中心）：GnRH-a 3 m+IVF(25)vs standard IVF(26)Gn用量及时间，取出的卵子数，受精率以及用量及时间，取出的卵子数，受精率以及胚胎接种率无差异胚胎接种率无差异 妊娠率：妊娠率：80%vs 53.85%种植率：种植率：42.68%vs 30.38%Surrey ES,et al.Fertil Steril,2002,78:699-704盆腔粘连重，有生育要求者，特别是需要盆腔粘连重，有生育要求者，特别是需要AST者者建议卵巢巧囊剔除术后给予建议卵巢巧囊剔除术后给
15、予GnRH-a 治疗治疗重度内异症，估计手术困难者重度内异症，估计手术困难者术前可给予术前可给予GnRH-a 2-3月治疗月治疗巧囊复发的治疗巧囊复发的治疗 术后近期复发，首选超声引导下穿刺治疗术后近期复发，首选超声引导下穿刺治疗+药物治疗药物治疗 穿刺后反复复发，选择手术治疗穿刺后反复复发，选择手术治疗 术后远期复发，首选手术治疗术后远期复发，首选手术治疗 有生育要求者，巧囊复发根据超声波检查情况有生育要求者，巧囊复发根据超声波检查情况 处理。如囊处理。如囊肿为单房，估计穿刺可以吸净囊内容，可行肿为单房，估计穿刺可以吸净囊内容，可行 穿刺术穿刺术;如果囊如果囊肿为多房，估计不易吸净囊内容，则
16、选择手术治疗。术后均肿为多房，估计不易吸净囊内容，则选择手术治疗。术后均应应GnRH-a+AST，不应等待。，不应等待。卵巢巧囊的治疗建议卵巢巧囊的治疗建议 首选腹腔镜卵巢囊肿剔除术首选腹腔镜卵巢囊肿剔除术 盆腔粘连重，有生育要求特别是有辅助生育指盆腔粘连重，有生育要求特别是有辅助生育指征者，术后可选用征者，术后可选用GnRH-a 治疗治疗 盆腔粘连不重，无生育要求者，术后可观察盆腔粘连不重，无生育要求者，术后可观察;如果术后症状重，可选用药物治疗如果术后症状重，可选用药物治疗 一般不主张术前用药，但如果盆腔病变严重，一般不主张术前用药，但如果盆腔病变严重，可应用可应用GnRH-a 2-3月再手术月再手术 巧囊复发根据复发时间，近期复发可选择穿刺，巧囊复发根据复发时间，近期复发可选择穿刺，远期复发应选择手术；合并不育则根据囊肿的远期复发应选择手术；合并不育则根据囊肿的情况选择手术或者穿刺，术后应行情况选择手术或者穿刺，术后应行GnRH-a+AST
