1、异舒吉(硝酸异山梨酯)治疗急性心梗并发急性心衰-病例分享7979岁岁 女患女患主诉主诉 活动后胸痛胸闷活动后胸痛胸闷1010余年，加重伴余年，加重伴呼吸困难呼吸困难2020小时小时现病史现病史u10年前，阵发性胸痛，数分钟缓解年前，阵发性胸痛，数分钟缓解u五年前持续性胸痛，在当地诊断为五年前持续性胸痛，在当地诊断为“心肌梗死心肌梗死”，未行血运重建未行血运重建u一年前开始活动后气短，夜间有阵发性呼吸困难一年前开始活动后气短，夜间有阵发性呼吸困难u20小时前，持续性剧烈胸痛，伴呼吸困难，不能小时前，持续性剧烈胸痛，伴呼吸困难，不能平卧，咳粉红色泡沫样痰平卧，咳粉红色泡沫样痰 既往史既往史高血压病
2、史高血压病史2020余年，最高余年，最高200/100mmHg200/100mmHg，规，规律口服安博维、纳催离、倍他乐克律口服安博维、纳催离、倍他乐克 控制血压在控制血压在150/80150/80左右左右糖尿病病史糖尿病病史2020年，皮下注射胰岛素控制血压年，皮下注射胰岛素控制血压 体格检查体格检查T;36.2 R 32T;36.2 R 32次次/分分 BP 180/70mmHg BP 180/70mmHg 心率心率111111次次/分分 一般状态差一般状态差,急性面容，表情痛苦，端坐位，急性面容，表情痛苦，端坐位，口唇发绀口唇发绀,双肺呼吸音粗双肺呼吸音粗,双肺可闻及满肺野双肺可闻及满肺
3、野干湿罗音干湿罗音.心音强弱不等，节律不齐心音强弱不等，节律不齐,无杂音无杂音.双下肢轻度水肿，双侧桡动脉，双侧足背双下肢轻度水肿，双侧桡动脉，双侧足背动脉搏动减弱动脉搏动减弱.入院时辅助检查入院时辅助检查 心脏彩超：心脏彩超：左室前壁节段性运动异常左室前壁节段性运动异常 LVED 60mm EF 38%二尖瓣少二尖瓣少-中量反流中量反流自带冠脉自带冠脉CTA（入院三个月前）：右冠状动脉（入院三个月前）：右冠状动脉多发混合斑块，管腔轻至重度狭窄，左主干、多发混合斑块，管腔轻至重度狭窄，左主干、前降支多发混合斑块，管腔中至重度狭窄，前降支多发混合斑块，管腔中至重度狭窄，回旋支近端钙化斑块，管腔中
4、度狭窄回旋支近端钙化斑块，管腔中度狭窄TNI:17.6 g/dl胸痛时胸痛时辅助检查辅助检查 血常规：血常规：WBC:10.10WBC:10.1010109 9/L/L G%:43.70%G%:43.70%L%:50.50%HB:112g/L L%:50.50%HB:112g/L生生 化：化：K K+:5.53 mmol/L:5.53 mmol/L Na Na+:117.6 mmol/L:117.6 mmol/L BUN:6.47mmol/L BUN:6.47mmol/L Cr:187 umol/L Cr:187 umol/L血气分析：血气分析：P02 67mmHgP02 67mmHg（吸氧状
5、态下）（吸氧状态下）PCO2 40mmHg PH 7.34 PCO2 40mmHg PH 7.34 初步诊断初步诊断 冠心病冠心病 急性非急性非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病 泵衰竭泵衰竭 killip IIIkillip III级级 心律失常心律失常 房颤房颤 高血压病高血压病 3 3级级 极高危组极高危组 2 2型糖尿病型糖尿病 肾功不全肾功不全 离子紊乱离子紊乱 高钾血症高钾血症 低钠低氯血症低钠低氯血症 轻度贫血轻度贫血 治疗治疗v 生命体征监护生命体征监护v吸氧吸氧v吗啡吗啡 v 阿司匹林阿司匹林 300mg stpo
6、 氯吡格雷氯吡格雷 300mg stpo v 低分子肝素低分子肝素 v 速尿速尿20mg stiv治疗治疗急诊冠脉急诊冠脉PCI?血管活性药物？血管活性药物？血管活性药物的选择血管活性药物的选择 硝普钠硝普钠硝酸酯类硝酸酯类？硝酸甘油硝酸甘油？异舒吉（硝酸异山梨酯）注射剂异舒吉（硝酸异山梨酯）注射剂5mgstiv，后，后3mg/h 起始泵入，起始泵入，根据血压逐渐调整剂量至根据血压逐渐调整剂量至8mg/h维持维持窃血？窃血？ACS合并合并AHF 首选首选吸附损失吸附损失12小时耐药小时耐药 用药用药20分钟左右，分钟左右，患者胸痛明显缓解，一患者胸痛明显缓解，一般状态明显缓解，无大汗，般状态明
7、显缓解，无大汗，血压维持在血压维持在 120-130/60-70mmHg 左右左右 心率降至心率降至 80次次/分，分，血氧饱和度血氧饱和度 95%，双肺满布的干湿罗音较，双肺满布的干湿罗音较前明显减少，患者半卧位。前明显减少，患者半卧位。胸痛缓解时胸痛缓解时 巩固期治疗巩固期治疗 v 继续持续静点异舒吉继续持续静点异舒吉（硝酸异山梨酯）（硝酸异山梨酯）6-7mg/h 应用应用72小时小时v 配合新活素持续静点和利尿剂静推配合新活素持续静点和利尿剂静推 改善心衰改善心衰v 72小时后，异乐定小时后，异乐定 50mg qdpov 立普妥立普妥 20mg qnpov 替米沙坦替米沙坦 20mg q
8、dpo（起始）（起始）v 螺内酯螺内酯 10mg bidpov 倍他乐克倍他乐克12.5mgbidpo 起始起始v 控制血糖，纠正离子紊乱控制血糖，纠正离子紊乱 v 建议患者行冠脉造影，为行冠脉旁路手术做准备。建议患者行冠脉造影，为行冠脉旁路手术做准备。一周后一周后v 患者平卧位，无夜间呼吸困难，双肺未闻患者平卧位，无夜间呼吸困难，双肺未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。下床活动无胸及干湿啰音，双下肢无水肿。下床活动无胸痛和呼吸困难，静息心率痛和呼吸困难，静息心率64次次/分左右，血分左右，血压压120/80左右。低钠血症纠正，肾功改善。左右。低钠血症纠正，肾功改善。v 家属不同意进一步行血运重建治
9、疗，进一家属不同意进一步行血运重建治疗，进一步巩固治疗（调整倍他乐克和替米沙坦剂量）步巩固治疗（调整倍他乐克和替米沙坦剂量）后出院。后出院。稳定期治疗药物稳定期治疗药物 异乐定异乐定 50mg qdpo（单硝酸异山梨酯）（单硝酸异山梨酯）波立维波立维 75mg qdpo 拜阿司匹灵拜阿司匹灵 100mg qdpo立普妥立普妥 20mg qdpo美卡素美卡素 80mg qdpo倍他乐克倍他乐克 50mg bidpo螺内酯螺内酯 10mg bidpo氢氯噻嗪氢氯噻嗪 25mg bidpo潘南金片潘南金片 0.14 tidpo该病例临床体会该病例临床体会负荷剂量负荷剂量+持续大剂量异舒吉持续大剂量异
10、舒吉(硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯)改善缺改善缺血区域血流，改善心肌供血，同时减轻心脏前后负血区域血流，改善心肌供血，同时减轻心脏前后负荷，减轻肺水肿，有效改善心衰症状荷，减轻肺水肿，有效改善心衰症状 48-72小时持续静点异舒吉，配合小时持续静点异舒吉，配合ARB类药物和利尿类药物和利尿剂，剂，在心肌梗死急性期迅速减轻心脏前后负荷，改善在心肌梗死急性期迅速减轻心脏前后负荷，改善心脏功能，为心脏功能，为NSTEMI的后续治疗创造条件。的后续治疗创造条件。ACS（尤其（尤其NSTEMI）合并）合并AHF 的老年患者在的老年患者在不能或拒绝进行血运重建治疗的状态下，不能或拒绝进行血运重建治疗的状态下，血管活性药物是治疗的关键血管活性药物是治疗的关键该病例临床体会该病例临床体会泵入异舒吉泵入异舒吉（硝酸异山梨酯）（硝酸异山梨酯）6-8mg/h，24小时输入液体量少于小时输入液体量少于200ml，容量负，容量负荷小荷小48-72小时，静点硝酸酯类药物改为口小时，静点硝酸酯类药物改为口服，提供硝酸酯药物的空白期，减少耐服，提供硝酸酯药物的空白期，减少耐药几率的发生。药几率的发生。谢 谢！
