心律失常药物治疗现状.pptx

1、心律失常药物治疗现状心律失常的治疗 目的：消灭心律失常？改善症状？改善目的：消灭心律失常？改善症状？改善预后？预后？方法：抗心律失常？基质治疗？方法：抗心律失常？基质治疗？手段：药物？非药物？手段：药物？非药物？评价：心律失常情况？硬终点？评价：心律失常情况？硬终点？心律失常的药物治疗 抗心律失常药应用的历史抗心律失常药应用的历史 心律失常治疗理念的变化心律失常治疗理念的变化 药物安全性的重要性药物安全性的重要性 新的抗心律失常药新的抗心律失常药抗心律失常药应用的历史 奎尼丁是第一个在临床正式使用的药物，用来奎尼丁是第一个在临床正式使用的药物，用来治疗各种心律失常。该药曾在这一领域独占鳌治疗各

2、种心律失常。该药曾在这一领域独占鳌头数十年之久头数十年之久 普鲁卡因胺和苯妥英钠也在其后开始用于临床普鲁卡因胺和苯妥英钠也在其后开始用于临床 在上一世纪在上一世纪70年代开始，新的抗心律失常药开年代开始，新的抗心律失常药开始如雨后春笋般地问世。始如雨后春笋般地问世。Vaughan Williams分分类的各类药物都有新药用于临床类的各类药物都有新药用于临床抗心律失常药的历史 有关抗心律失常药物的理论逐渐建立有关抗心律失常药物的理论逐渐建立 细胞电生理细胞电生理 抗心律失常的药物分类抗心律失常的药物分类 抗心律失常药的血流动力学作用抗心律失常药的血流动力学作用 抗心律失常药在整体心脏中的作用抗心

3、律失常药在整体心脏中的作用 抗心律失常药对心电图的影响抗心律失常药对心电图的影响 药物的抗心律失常谱药物的抗心律失常谱 药物电生理试验药物电生理试验 抗心律失常药的历史 20实际实际90年代以前，无论药物品种和理论如何年代以前，无论药物品种和理论如何发展，都是围绕着一个中心发展，都是围绕着一个中心消灭心律失常消灭心律失常 各项指南，药品管理当局的指导意见，都以心各项指南，药品管理当局的指导意见，都以心律失常减少为依据律失常减少为依据“疗效评价疗效评价”：显效：心律失常消失或减少超过显效：心律失常消失或减少超过90%有效：心律失常减少有效：心律失常减少50-90%无效：心律失常减少无效：心律失常

4、减少50%或加重或加重一切随着一个临床试验结果的公布发生了天翻地覆的变化CAST!1989年年CAST:心律失常抑制试验设计 患者：患者：1725 例例 心肌梗死心肌梗死6 室早室早/小时，小时，LVEF 90 天天 LVEF0.40 随访和终点：平均随访和终点：平均随访随访10个月主要终点心律失常死亡个月主要终点心律失常死亡 治疗治疗 15天开放滴定期：选择英卡胺，氟卡胺或莫雷西天开放滴定期：选择英卡胺，氟卡胺或莫雷西嗪可以抑制心律失常的患者嗪可以抑制心律失常的患者 在选定的患者中随机使用在选定的患者中随机使用 安慰剂安慰剂 英卡胺英卡胺3550 mg tid 氟卡胺氟卡胺100 mg ti

5、d 莫雷西嗪莫雷西嗪200250mg tidCAST:心律失常抑制试验-结果All-cause mortalityDays after randomization050100 150 200 250 300 350 400 450 500859095100Survival(%)Placebo(n=725)Encainide or flecainide(n=730)CAST Investigators.N Engl J Med 1989;321:40612.P=0.000380CAST N Engl J Med,1991,324:781-788,1992,327：227-233结果结果 1374

6、例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验 14天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组，用药组2.6%，RR=5.6 2年生存率二组无异年生存率二组无异 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组结论：结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处的

7、增高，长期服用对预后无任何益处抗心律失常药应用的历史 CAST试验后，抗心律失常药物在过去的试验后，抗心律失常药物在过去的20年年间经历过一次大的洗牌间经历过一次大的洗牌 相当多数的药物或因没有改善预后的作用，或相当多数的药物或因没有改善预后的作用，或因明显的副作用而缩小了使用范围，甚至走向因明显的副作用而缩小了使用范围，甚至走向消失。消失。目前仍在广泛使用的只有很少的几个品种目前仍在广泛使用的只有很少的几个品种 阻滞剂的应用受到了广泛的重视阻滞剂的应用受到了广泛的重视 新药的开发十分缓慢新药的开发十分缓慢I类抗心律失常药 1989年年CAST试验结果公布之后，就再也没有新药出现试验结果公布之

8、后，就再也没有新药出现 其他没有经过系统评价的药物，也都受到其他没有经过系统评价的药物，也都受到“株连株连”奎尼丁因为副作用严重，目前全球已很少使用奎尼丁因为副作用严重，目前全球已很少使用 目前的使用情况：目前的使用情况：在无严重器质性心脏病的室上性心律失常（如终止室在无严重器质性心脏病的室上性心律失常（如终止室上速和治疗心房颤动）中应用氟卡尼和普罗帕酮，上速和治疗心房颤动）中应用氟卡尼和普罗帕酮，普鲁卡因胺的静脉制剂用于某些急性心律失常普鲁卡因胺的静脉制剂用于某些急性心律失常 其他其他I类抗心律失常药已很少用于其他心律失常类抗心律失常药已很少用于其他心律失常 丙吡胺用于夜间发作的阵发房颤？丙

9、吡胺用于夜间发作的阵发房颤？奎尼丁奎尼丁用于用于过早复极综合征？过早复极综合征？II类抗心律失常药：-阻滞剂 阻滞剂目前在临床中占有十分重要的地位阻滞剂目前在临床中占有十分重要的地位 其直接抗心律失常作用并不很强，但却是目前其直接抗心律失常作用并不很强，但却是目前唯一能减少猝死并改善预后的药物，在预防中唯一能减少猝死并改善预后的药物，在预防中有十分重要的地位有十分重要的地位 近期的指南中都把近期的指南中都把-阻滞剂作为恶性心律失常阻滞剂作为恶性心律失常和猝死预防的基石，在恶性心律失常的一级和和猝死预防的基石，在恶性心律失常的一级和二级预防中都是高度推荐使用的药物二级预防中都是高度推荐使用的药物

10、 B-HAT试验Annals of Internal Medicine.1993;118:99III类抗心律失常药 胺碘酮：胺碘酮：在上世纪在上世纪70年代问世年代问世 起初只是作为抗心绞痛药物使用，后发起初只是作为抗心绞痛药物使用，后发现其具有抗心律失常作用现其具有抗心律失常作用 80年代中期，美国的系统评价中发现其年代中期，美国的系统评价中发现其有明显的远期副作用，特别是肺间质纤维化有明显的远期副作用，特别是肺间质纤维化，胺碘酮的应用曾一度跌至谷底，胺碘酮的应用曾一度跌至谷底 CAST试验后又对其进行了大量的重新试验后又对其进行了大量的重新评价，发现小剂量规范使用并加强随访，该评价，发现小

11、剂量规范使用并加强随访，该药并不使器质性心脏病患者预后变差药并不使器质性心脏病患者预后变差 III类抗心律失常药 胺碘酮：胺碘酮：该药不能改善器质性心脏病患者的预后，远期副该药不能改善器质性心脏病患者的预后，远期副作用仍是一个问题，在后来的指南中，没有将其列为作用仍是一个问题，在后来的指南中，没有将其列为严重心律失常预防猝死的首选药物严重心律失常预防猝死的首选药物 经过一些临床试验，胺碘酮在某些新的领域中重经过一些临床试验，胺碘酮在某些新的领域中重新找到了定位，如减少新找到了定位，如减少ICD的放电。的放电。在房颤的治疗中，该药是长期维持窦性心律的有在房颤的治疗中，该药是长期维持窦性心律的有效

12、药物，此类患者超过一半是在使用胺碘酮，近来的效药物，此类患者超过一半是在使用胺碘酮，近来的地位因其兄弟地位因其兄弟-决奈达隆的出现而尴尬决奈达隆的出现而尴尬 静脉制剂在多种急性心律失常中有十分出色的表静脉制剂在多种急性心律失常中有十分出色的表现，一直使用至今现，一直使用至今III类抗心律失常药 索他洛尔索他洛尔 具有一定的具有一定的-阻滞作用阻滞作用 半衰期较短，抗心律失常作用广泛半衰期较短，抗心律失常作用广泛 因为有致长因为有致长QT和扭转性室速的作用，应和扭转性室速的作用，应用受到一定限制用受到一定限制 目前用于房颤和室性心律失常的治疗目前用于房颤和室性心律失常的治疗 对心功能异常者增加死

13、亡率对心功能异常者增加死亡率SWORD病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能级索他洛尔组索他洛尔组（%）安慰剂组安慰剂组（%）RRp总死亡率总死亡率5.03.11.650.006心血管死亡心血管死亡4.72.91.650.008心律失常心律失常死亡死亡3.62.01.770.008Lancet.1996 Jul 6;348(9019):7-12.III类抗心律失常药 伊布利特伊布利特 静脉应用是转复近期（静脉应用是转复近期（90天）房颤的有天）房颤的有效药物效药物 转复成功率可达转复成功率可达70%因长因长QT致致TdP限制了应用限制了应用 2010年年ESC房颤指南中将其推

14、荐由房颤指南中将其推荐由IA类类下降为下降为IIb类（类（2014年年ACC/AHA/HRS仍为仍为IA）IV类抗心律失常药 钙拮抗剂作为抗心律失常应用的药物有限，而钙拮抗剂作为抗心律失常应用的药物有限，而且没有什么新的品种问世且没有什么新的品种问世 目前只有维拉帕米和地尔硫卓两种，适应症主目前只有维拉帕米和地尔硫卓两种，适应症主要是终止室上速和房颤的室率控制要是终止室上速和房颤的室率控制 维拉帕米可用于某些特殊类型的室速维拉帕米可用于某些特殊类型的室速 这两种药物也有治疗高血压和心绞痛的作用这两种药物也有治疗高血压和心绞痛的作用心律失常的药物治疗 抗心律失常药应用的历史抗心律失常药应用的历史

15、 心律失常治疗理念的变化心律失常治疗理念的变化 药物安全性的重要性药物安全性的重要性 新的抗心律失常药新的抗心律失常药2018抗心律失常药物临床应用和临床决策共识 个人观点：个人观点：这一共识提出的抗心律失常药物应这一共识提出的抗心律失常药物应用理念十分重要，应该贯彻执行用理念十分重要，应该贯彻执行 有关各种心律失常的具体处理方法有关各种心律失常的具体处理方法，共识提出的意见不完全适合中国，需，共识提出的意见不完全适合中国，需要结合我国的情况执行要结合我国的情况执行 2018抗心律失常药物临床应用和临床决策共识抗心律失常药物应用现状 抗心律失常药物治疗实践显示，与其他治疗抗心律失常药物治疗实践

16、显示，与其他治疗相比，医生较少遵循循证医学的证据，大多相比，医生较少遵循循证医学的证据，大多只简单依赖抗心律失常作用分类，而此种分只简单依赖抗心律失常作用分类，而此种分类与临床的相关性很小类与临床的相关性很小Europace(2018)0,142心律失常处理理念的变化 长期处理：长期处理：室性心律失常的长期处理室性心律失常的长期处理 房颤的长期处理房颤的长期处理 急诊处理：急诊处理：另另有讲座有讲座长期处理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心

17、律失常恶性心律失常事件事件 明确改善预后的措施和改善症状的措施明确改善预后的措施和改善症状的措施 有所为有所不为有所为有所不为室性心律失常长期处理：CAST试验的启示 长期抗心律失常治疗的理念逐渐明确：长期抗心律失常治疗的理念逐渐明确：对心律失常要进行危险分层对心律失常要进行危险分层 明确了不同心律失常的治疗目标不同：对明确了不同心律失常的治疗目标不同：对器质性心脏病，改善预后是重要的目标器质性心脏病，改善预后是重要的目标 心律失常本身的改变并非预示着相同的预心律失常本身的改变并非预示着相同的预后变化后变化 治疗手段（药物）不同可能产生不同的结治疗手段（药物）不同可能产生不同的结果果ESC20

18、15ESC2015室性心律失常治疗和猝死的预防指南室性心律失常治疗和猝死的预防指南基础疾病的治疗基础疾病的治疗基础疾病治疗是根本药物和ICD要在当今疾病标准治疗的基础上进行European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv316室性早搏的检查项目 常规检查：心电图，超声心动图，胸片，常规检查：心电图，超声心动图，胸片，Holter 运动试验：作为冠心病的初筛，同时了解运动运动试验：作为冠心病的初筛，同时了解运动与心律失常的关系与心律失常的关系 特殊检查：特殊检查：MRI 若有发现，进行针对性更强的检查若有发现，进行针对性更强的检查无器质性心脏病的室

19、性早搏 若无器质性心脏病，首先要使患者明了早搏的良性本质若无器质性心脏病，首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，打消其各种顾虑，进行心理治疗 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选可短时间应用抗心律失常药，可选IbIb类（如美西律）和类（如美西律）和IcIc类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受耐受 不宜选用不宜选用IaIa类或类或IIIIII类药物，尤

20、其不要使用胺碘酮类药物，尤其不要使用胺碘酮 尽量不要用数早搏或尽量不要用数早搏或HolterHolter的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的“治疗治疗效果效果”无器质性心脏病的室速 预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：对右室流出道室速，对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗类（如普罗帕酮、氟卡尼）或帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，对左室特发性室速，可选用维

21、拉帕米，160-320mg/天天 特发性室速（右室流出道和左室分支性）特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高可用射频消融根治，成功率很高有器质性心脏病的室性心律失常一级预防一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作常发作二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史2014年室性心律失常共识“心血管心血管事件的危险常常是基础心脏病而非心事件的危险常常是基础心脏病而非心律失常所致，因此推荐对基础心脏病和危险因律失常所致，因此推荐对基础心脏病和危险因素的最佳素的最佳治疗治疗”“非频发无症状的室早，

22、二联律，三联律，如非频发无症状的室早，二联律，三联律，如果不合并结构性心脏病或遗传性心律失常，应果不合并结构性心脏病或遗传性心律失常，应考虑为正常变异考虑为正常变异”2014EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死一级预防 单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡率，但可明显减少心律失常死亡 荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降 SCD-HeFTSCD-HeFT（高危患者的一级预防）证实胺碘酮（高危患者的一级预防）证实胺碘酮对轻、中度心衰患者对轻

23、、中度心衰患者不能提高生存率不能提高生存率，不能预，不能预防防CHFCHF心源性猝死的发生，心源性猝死的发生，不增加死亡率不增加死亡率 在降低总死亡率方面在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常明确优于抗心律失常药物药物 2008胺碘酮抗心律失常治疗应用指南总死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058比数比1/81/4

24、1/212480.87(95%Cl 0.780.99)心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/81/41/212480.71(95%Cl 0.590.85)猝死一级预防的临床试验 0 00.10.10.20.20.30.30.40.40 06 6121218182424303036364242484

25、854546060MortalityMortalityMonths of follow-upMonths of follow-upAmiodaroneAmiodaroneICD TherapyICD TherapyPlaceboPlaceboHR97.5%CIP-ValueAmiodarone vs.Placebo1.060.86,1.300.529ICD Therapy vs.Placebo0.770.62,0.960.007SCD-HeFT：意向治疗患者的死亡率N Engl J Med.2005 Jan 20;352(3):225-37.有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首要的任

26、务基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物胺类药物胺碘酮碘酮 Trials Therapy Study Size All-c

27、ause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever et alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantable defibr

28、illator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47%vs 60%P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14%vs 35%p=0.0215.8%vs 24.0%(drugs)P160 mmHg)接受维生素K拮抗剂治疗的患者，INR不稳

29、定或在治疗范围内的时间60%药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体类抗炎药酗酒(8次饮酒/周)有可能纠正的出血风险因素有可能纠正的出血风险因素贫血肾功能不全肝功能不全血小板数量或功能降低不可纠正的出血风险因素不可纠正的出血风险因素年龄(65岁)(75岁)大出血史既往卒中因肾脏疾病或肾移植依赖透析肝硬化疾病恶性肿瘤遗传因素出血风险因素的生物标志物出血风险因素的生物标志物高敏肌钙蛋白因子15生长分化血清肌酐/CrCl估测值ESC房颤处理指南2016卒中相对危险度下降 95%CI 华法林抗凝效果-与安慰剂相比，使卒中的相对危险下降621.Hart et al.Ann Intern Med 1999.*对

30、照组的患者允许使用安慰剂AFASAK ISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAll trials N=610050050100华法林差于安慰剂华法林好于安慰剂62%(4872%)高危房颤患者的抗凝治疗 华法林已经成为高危房颤患者的标准治疗华法林已经成为高危房颤患者的标准治疗，使用经验丰富，监测手段成熟使用经验丰富，监测手段成熟 存在诸多问题：剂量调整，相互作用，代谢种存在诸多问题：剂量调整，相互作用，代谢种族差异，族差异，INR达标范围达标范围 华法林的使用十分不尽人意，尤其在中国华法林的使用十分不尽人意，尤其在中国全球不同地区房颤患者1年卒中发生率-非校正卒中发生率 校正卒中发

31、生率（以年龄，既往卒中/TIA，心衰，高血压和糖尿病校正）未用抗凝药使用情况校正非校正全球平均引自2012年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布ESC2012 RELY AF Registry report已完成临床评价的新型抗凝药物利伐沙班阿派沙班艾多沙班Ximelagatran达比加群口服制剂非口服制剂XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原ATAdapted from Weitz&Bates,J Thromb Haemost 2005Idraparinux磺达肝癸钠 ESC2010房颤指南心房颤动的症状EHRA分级I级：无症状级：无症

32、状II级：轻度症状；日常活级：轻度症状；日常活动不受影响动不受影响III级：严重症状；日常活级：严重症状；日常活动受限动受限IV级：级：“致残症状致残症状”；不；不能进行任何日常活动能进行任何日常活动2010ESC心房颤动处理指南European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq2782016年ESC指南修改了房颤症状分级 将原来的将原来的2级分为级分为2a和和2b 2b级（中度症状：级（中度症状：房颤发作虽不影响房颤发作虽不影响日常生活但症状明日常生活但症状明显）可作为进行节显）可作为进行节律控制的症状阈值律控制的症状阈值ESC心房颤动处理指南2

33、016ESC2010房颤指南节律控制还是室率控制2010ESC心房颤动处理指南European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq278No.At RiskStrict303 282 273 262 246 212 131Lenient311 298 290 285 255 218 138LenientStrictCumulative Incidence(%)14.9%12.9%monthsRACE-II结果：宽松和严格室率控制的终点事件发生率宽松控制和严格控制的主要终点发生率满足非劣效N Engl J Med.2010 Apr 15;362(15)

34、:1363-73.doi:10.1056/NEJMoa1001337.Epub 2010 Mar 15急性和长期室率控制与以往推荐没有原则区别与以往推荐没有原则区别比较强调比较强调110110次次/分的目标心率（包括急性）分的目标心率（包括急性）胺碘酮可用于血液动力学不稳定或胺碘酮可用于血液动力学不稳定或EFEF严重下降的患者严重下降的患者不支持地高辛使预后恶化的说法不支持地高辛使预后恶化的说法ESC心房颤动处理指南2016抗心律失常药维持窦律的治疗原则1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状治疗的目的是为了减少房颤相关症状2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的抗心律失常药物维持窦律的效力是

35、中等程度的3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除不是使其彻底消除4.若单一药物治疗失败若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达用另一种药物则可能会达到治疗目的到治疗目的5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见常常见6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效次是疗效2010ESC心房颤动处理指南European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq278症状性AF患者长期节律控制治疗流程起始和

36、长期节律起始和长期节律控制以改善控制以改善AF症状症状决奈达决奈达隆隆(IA)氟卡氟卡胺胺(IA)普罗帕酮普罗帕酮(IA)索他洛索他洛尔尔(IA)导管消融导管消融(IIaB)无无或轻微征的或轻微征的结构性心脏病结构性心脏病冠状动脉疾病，明显冠状动脉疾病，明显的心脏瓣膜疾病，异的心脏瓣膜疾病，异常的常的LVH心衰心衰患者的选择患者的选择患者的选择决奈达决奈达隆隆(IA)索索他洛他洛尔尔(IA)胺碘胺碘酮酮(IA)导管导管消融消融(IIaB)胺碘酮胺碘酮(IA)导管导管消融消融(IIaB)ESC心房颤动处理指南2016心律失常的急诊治疗原则 血流动力学状态第一血流动力学状态第一 器质性心脏病和缺血

37、，心衰对心律失常器质性心脏病和缺血，心衰对心律失常处理的影响处理的影响 从急诊开始注意改善预后的措施从急诊开始注意改善预后的措施 症状控制与改善预后的处理区别症状控制与改善预后的处理区别 药物疗效和安全性的权衡药物疗效和安全性的权衡急诊心律失常药物处理现状 药物治疗仍占有重要地位药物治疗仍占有重要地位 可使用的抗心律失常药物品种少：胺碘酮，利可使用的抗心律失常药物品种少：胺碘酮，利多卡因，普罗帕酮，伊布利特，维拉帕米，地多卡因，普罗帕酮，伊布利特，维拉帕米，地尔硫卓，腺苷等尔硫卓，腺苷等 多数药物不能用于器质性心脏病或合并缺血，多数药物不能用于器质性心脏病或合并缺血，心衰的患者。胺碘酮是唯一选

38、择心衰的患者。胺碘酮是唯一选择 注意抗心律失常药物的安全性，可能出现的不注意抗心律失常药物的安全性，可能出现的不良反应良反应抗心律失常药物用于稳定心动过速的急性期处理EHRA2018抗心律失常药物临床应用专家共识 此表中，我国没有腺苷此表中，我国没有腺苷，氟卡胺，普鲁卡因胺，氟卡胺，普鲁卡因胺和索他洛尔和索他洛尔 此表中没有我国常用的此表中没有我国常用的普罗帕酮普罗帕酮 此表不完全适合我国的此表不完全适合我国的现状现状Europace(2018)0,142心律失常的药物治疗 抗心律失常药应用的历史抗心律失常药应用的历史 心律失常治疗理念的变化心律失常治疗理念的变化 药物安全性的重要性药物安全性

39、的重要性 新的抗心律失常药新的抗心律失常药抗心律失常药物安全性 药物安全性是近些年来越来越受到重视的问题药物安全性是近些年来越来越受到重视的问题 几乎所有的抗心律失常药都有明确的副作用几乎所有的抗心律失常药都有明确的副作用 分为即刻副作用和远期副作用分为即刻副作用和远期副作用2类类 急诊使用中，发生低血压，心功能抑制，心急诊使用中，发生低血压，心功能抑制，心动过缓，加重传导障碍为最常见的副作用动过缓，加重传导障碍为最常见的副作用 远期副作用包括肝功能损害，胺碘酮的甲状远期副作用包括肝功能损害，胺碘酮的甲状腺功能异常，肺间质纤维化等腺功能异常，肺间质纤维化等促心律失常作用 几乎所有的抗心律失常药

40、都有这一作用：几乎所有的抗心律失常药都有这一作用：使原有心律失常加重使原有心律失常加重 出现原来没有的心律失常出现原来没有的心律失常 获得性长获得性长QT致致TdP 奎尼丁所致的长奎尼丁所致的长QT和扭转性室速发生率达和扭转性室速发生率达8%，普鲁卡因胺，丙吡胺也有类似的作用，普鲁卡因胺，丙吡胺也有类似的作用 III类药物中的索他洛尔和伊布利特，均有明类药物中的索他洛尔和伊布利特，均有明确的延长确的延长QT和造成尖端扭转性室速的报道和造成尖端扭转性室速的报道促心律失常作用 促心律失常作用在有器质性心脏病，有心功能促心律失常作用在有器质性心脏病，有心功能不全或合并心肌缺血的患者中特别严重不全或合

41、并心肌缺血的患者中特别严重 此时抗心律失常药物的治疗作用可能减弱，副此时抗心律失常药物的治疗作用可能减弱，副作用发生率明显增加作用发生率明显增加 除了药代动力学方面的一些原因外，电解质紊除了药代动力学方面的一些原因外，电解质紊乱，其他药物的协同等可能起到很大的作用，乱，其他药物的协同等可能起到很大的作用，严重限制了其应用严重限制了其应用胺碘酮较少引起尖端扭转性室速 长期使用胺碘酮明显延长长期使用胺碘酮明显延长QT，但很少引起，但很少引起TdP 与其他选择性延长中层细胞复极的高危药物不同，胺碘酮与其他选择性延长中层细胞复极的高危药物不同，胺碘酮是心肌各层一致性延长（仅为推测，尚需证实）是心肌各层

42、一致性延长（仅为推测，尚需证实）因此只有因此只有QT延长，但无跨室壁离散度的增加，而后者是延长，但无跨室壁离散度的增加，而后者是发生折返性发生折返性心律失常心律失常的必要基础的必要基础 另一可能得机制是另一可能得机制是 胺碘酮抑制了可最胺碘酮抑制了可最 终产生心律失常终产生心律失常 的生理性晚钠电流的生理性晚钠电流Circulation 2010;121;1047-1060;originally published online Feb 8,2010;胺碘酮的长期不良反应甲状腺功能异常 使用胺碘酮后，减少了由使用胺碘酮后，减少了由T4T4到到T3T3的转化，使反的转化，使反T3T3增高，增高，

43、TSHTSH增高最早在用药增高最早在用药2424小时内就可开始小时内就可开始 在最初的在最初的3 3个月个月常会出现常会出现TSHTSH升高升高 ，游离游离T4T4、总总T4T4增高，轻度游离增高，轻度游离T3T3减少，并不意味着甲功减少，并不意味着甲功异常。不建议异常。不建议3 3月内检查甲功月内检查甲功 3 3个月后，达到新的平衡，个月后，达到新的平衡，TSHTSH重新恢复正常，重新恢复正常，可以作为评可以作为评 甲功的指标，但是甲功的指标，但是T4T4将保持正常高将保持正常高值或升高，值或升高，T3T3维持正常低值维持正常低值 胺碘酮的不良反应甲状腺 强调随访中甲状腺功能的监测：开始每强

44、调随访中甲状腺功能的监测：开始每3 3个月个月一次，一次，1 1年后可每半年一次年后可每半年一次 若仅有化验异常，如若仅有化验异常，如T4T4，反，反T3T3和和TSHTSH轻度升高轻度升高，T3T3水平轻度降低而无临床表现的患者，可水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理加强监测而不需要特殊处理 甲减多于甲亢甲减多于甲亢 临床诊断甲减，需权衡用药的必要性，以确临床诊断甲减，需权衡用药的必要性，以确定是否停药，还是不停药而加用甲状腺素定是否停药，还是不停药而加用甲状腺素 甲亢原则应停药。实在无法停药，有行甲状甲亢原则应停药。实在无法停药，有行甲状腺次全切的病例报告腺次全切的病

45、例报告胺碘酮的不良反应肺毒性 胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后一周，多在连续应病隐匿，最短见于用药后一周，多在连续应用胺碘酮用胺碘酮3-12个月后出现。个月后出现。最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热和呼吸困难。和呼吸困难。胸部胸部X线片或高分辨肺线片或高分辨肺CT扫描显示局部或弥扫描显示局部或弥漫纤维化，一氧化碳弥散功能（漫纤维化，一氧化碳弥散功能（DLCO）较）较用药降低用药降低15%，诊断可确定。，诊断可确定。患者男性，患者男性，69岁心梗后室速，岁心梗后室速，安装安装ICD服用胺碘

46、酮服用胺碘酮16月近半年出现月近半年出现咳嗽、气短症咳嗽、气短症状状2016-5-5胸片胸片患者男性，患者男性，69岁，心梗后室速，安装岁，心梗后室速，安装ICD，服用胺碘酮，服用胺碘酮16月。月。近半年出现咳嗽、气短。呼吸功能中一氧化碳弥散量仅为预计值近半年出现咳嗽、气短。呼吸功能中一氧化碳弥散量仅为预计值50%胺碘酮的不良反应肺毒性 一旦出现肺部不良反应，应予停药一旦出现肺部不良反应，应予停药 糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能是有糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。效的。肺毒性的早期表现可以类似于充血性心力衰竭肺毒性的早期表现可以类似于充血性心力衰竭，因此高度警惕这一毒性作用

47、是必要的。未能，因此高度警惕这一毒性作用是必要的。未能早期诊断肺毒性反应可能导致生命危险。早期诊断肺毒性反应可能导致生命危险。目前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性目前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性的发生率大大降低。的发生率大大降低。心律失常的药物治疗 抗心律失常药应用的历史抗心律失常药应用的历史 心律失常治疗理念的变化心律失常治疗理念的变化 药物安全性的重要性药物安全性的重要性 新的抗心律失常药新的抗心律失常药新的抗心律失常药 在抗心律失常领域，新药成功者甚少。在抗心律失常领域，新药成功者甚少。上一世纪末和本世纪初，新药的研究主要集中上一世纪末和本世纪初，新药的研究主要集中在在III

48、类药物，而且适应症也一般是房颤类药物，而且适应症也一般是房颤 只有伊布利特和多非利特已经上市只有伊布利特和多非利特已经上市 在某些国家还有一些自行研制但评价方法并不在某些国家还有一些自行研制但评价方法并不规范且没有广泛应用的药物，如日本的尼非卡规范且没有广泛应用的药物，如日本的尼非卡兰治疗恶性室性心律失常兰治疗恶性室性心律失常新的抗心律失常药 对胺碘酮的结构进行改造：对胺碘酮的结构进行改造：决奈达隆决奈达隆 水溶性的静脉胺碘酮水溶性的静脉胺碘酮 Celivaron已经进行了临床试验，无甲状腺已经进行了临床试验，无甲状腺和促心律失常的副作用，但疗效不佳和促心律失常的副作用，但疗效不佳 ATI-2

49、001对心房和房室结的作用比胺碘酮对心房和房室结的作用比胺碘酮还强，半衰期只有还强，半衰期只有12分钟，可能更适于急性终分钟，可能更适于急性终止房颤止房颤决奈达隆的化学结构Wei Sun et al.Circulation 1999;100:22762281Amiodarone(MW=682)OOON(CH2)2C2H5C2H5C4H9IISR33589B/Dronedarone(MW=593)OOON(CH2)3C4H9C4H9C4H9CH3SO2NH决耐达隆维持窦律首次房颤/房扑复发决奈达隆 400 mg bid安慰剂首次房颤/房扑的复发明显并持续的减少Log-rank test resu

50、lts:p=0.0017060120180240300360060Cumulative Incidence0.00.10.20.30.40.50.60.70.8Time(days)Cumulative Incidence0601201802403003600.00.10.20.30.40.50.60.70.8Time(days)Log-rank test results:p=0.0138EURIDISADONISHR=0.80 p=0.16 95%CI=0.59;1.09 N Engl J Med.2007 Sep 6;357(10):987-99.到心血管住院或死亡的时间Mean follo