1、放化疗中影像变化讨论脑胶质瘤的发病概况 成人最常见的颅内原发肿瘤 发病率十万分之五，年增长率约1-2%约占中枢神经系统肿瘤的27%中位发病年龄64岁（GBM）中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南2015脑胶质瘤的病理分类 星形细胞瘤 少突胶质细胞瘤 混合性胶质细胞瘤 室管膜瘤脑胶质瘤的WHO分级中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南2015HGG标准治疗 手术（保全功能最大程度切除肿瘤）放疗（54-60Gy/27-30Fr）化疗（STUPP方案）中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南2015单独放疗与TMZ同步放化疗患者生存率曲线STUPP方案Stupp,THE NEW ENGLAND JOURA
2、NL of MEDICINE(2005)假性进展WILLIAM F.HOFFMAN,J Neurosurg,1979假性进展Walter Taal,Cancer 2008假性进展 约20-30%HGG患者放疗后第一次复查MRI时，常出现病灶强化范围变大的现象，甚或出现新的增强病灶，未经任何进一步治疗即可逐渐改善，这一表现在影像上酷似肿瘤进展，称为假性进展。Patrick Y.Wen,JCO，APRIL 10 2010假性进展机制 照射区域内的肿瘤细胞、血管内皮细胞及神经胶质细胞等各种细胞损伤及相互作用有关 电离辐射产生的自由基可使血管内皮细胞细胞DNA双链断裂，诱发细胞死亡。血脑屏障破坏，小血
3、管闭塞，血管源性脑水肿，脑组织缺血、缺氧，进一步导致血管内皮生长因子的表达上调，血管通透性增加，增强剂外溢。胶质细胞的损伤导致脑组织脱髓鞘及坏死。各种细胞死亡崩解的产物叉会促进炎症反应、水肿增加。肿瘤复发/假性进展/放射性脑坏死鉴别中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南2015 病例分享 患者戴*，男性，41岁，因“头晕十日”就诊 2015-12-31头部增强MRI示：右侧颞额岛叶，基底节区及右侧丘脑多发占位性病变，考虑高级别肿瘤性病变；右侧大脑镰下疝；脑MRA示右侧大脑中动脉受推挤向上移位 2016-01-04行右侧颞叶占位性病变切除术 术后病理：符合胶质母细胞瘤（WHO IV）术前MRI术后
4、治疗 2016-1-20开始予Start方案化疗 TMZ140mg*14天 2016-02-13入我科行术后辅助放化疗GTV:60Gy/30Fr，CTV:54Gy/30Fr同期口服TMZ:140mg/天2015-NCCN GUDILINEING 术后MRI术后MRI 2016-01-27我院MRI示：右侧颞叶胶质母细胞瘤术后改变，术区边缘线状强化，术区深部可见片状长T1长T2信号影，DWI略高信号，增强扫描无明显强化；右侧丘脑类圆形占位灶，病变较前形态饱满，平扫呈长T1长T2信号，DWI病变内可见弥散受限，增强扫描病变呈环形强化；MRS示右侧颞叶术区Cho/Cr比值异常升高，右侧丘脑病灶Cho
5、/Cr比值升高，局部可见Lip峰。术后放疗靶区中国中枢神经胶质瘤指南诊断及治疗指南2015放疗前中后MRI放疗前放疗中放疗结束放疗前中后3次DWI放疗前放疗中放疗结束第一次治疗 马*，男，22岁，因“头痛头晕3月余，伴右眼视力模糊1月”入院 入院查体：右侧视力粗测减退，余无异常 2011-12-21MRI示：右侧侧脑室占位，首先考虑低级别胶质瘤（室管膜下巨细胞瘤可能）2012-01-12行“右额叶侧脑室巨大胶质瘤切除术”术后病理：（右侧脑室）胶质瘤III级（间变性少突胶质细胞为主）术后单纯放疗：PTV6090cGy/29Fr2015-NCCN GUDILINEING 第一次术后MRI第一次术后
6、MRI 右侧额叶术后改变，术区呈边缘可见短T1长T2信号影，增强扫描线状强化；术区内ADC图呈较均匀略低信号。术区近胼胝体膝部可见略长T1略长T2信号区，ADC图低信号，增强扫描轻度强化。第一次放疗单纯放疗单纯放疗：PTV 6090cGy/29Fr第二次治疗 2015-11-23因“头痛半月余，伴恶心”入院 MRI示：左侧小脑半球近第四脑室新出占位灶伴少许水肿影，恶性肿瘤考虑 2015-11-26行左侧小脑半球肿瘤切除术 术后病理：（左侧小脑）考虑胶质瘤III级2015-NCCN GUDILINEING 小脑肿瘤术前MRI小脑肿瘤术后MRI（2015-12-04）左侧小脑半球术后改变，术区呈短
7、T1长T2信号，术区毗邻之小脑实质可见略长T1长T2信号影，DWI提示四脑室区及术区左侧小脑半球异常高信号。增强扫描可见四脑室区结节状强化，左侧小脑半球未见明显实质性强化影。第2次术后病理马*左侧小脑半球术后改变，对比前片，术腔范围缩小，术区毗邻双侧小脑半球均可见长T1长T2异常信号，DWI高信号，范围较前增大。增强扫描可见四脑室区结节状强化，提示肿瘤进展。小脑肿瘤术后MRI（2015-12-15）第三次治疗 2016-12-23行右侧小脑肿瘤切除术 术后病理：（右侧小脑）考虑胶质瘤III级 2016-01-19行术后同期放化疗 PTV 60Gy/30Fr+TMZ 140mg/天2015-NC
8、CN GUDILINEING 第3次术后病理马*第3次术后MRI左侧小脑半球及四脑室区术后改变，术区呈短T1长T2信号，术区边缘显著强化，术区左侧小脑半球片状长T1长T2信号影，DWI高信号，增强扫描轻度强化。小脑放疗靶区小脑放疗靶区放疗前中后MRI放疗前放疗中放疗结束放疗后1月复查问题？一般认为假性进展发生在同期放化疗后3月左右，但这两位患者均在同期放化疗期间出现原有病灶增强（影像科报告均提示），但临床无疾病进展的症状。在未改变治疗方案的情况下，增强灶慢慢减退。其中 第一位患者的丘脑病变在放疗中的强化灶亦类似“瑞士奶酪”样改变。是否意味着同期放疗+TMZ的协同作用，改变血管的通透性，在治疗开始就会引起影像学的变化，也类似假性进展的表现。临床工作中不要因此而改变治疗方案，可以继续密切随访。
